等級醫(yī)院復審輸血知識培訓2016.11課件

等級醫(yī)院復審輸血知識培訓4.19.1.2.B要求臨床醫(yī)務人員對輸血相關知識知曉率100%輸血科張養(yǎng)民

內容：輸血不良反應判斷標準及處理（控制輸血嚴重危害——SHOT方案）

4.19.5.4C核心條款臨床醫(yī)師用血申請管理制度（需要醫(yī)務科下紅頭文件，認定權限）

4.19.1.3C緊急輸血搶救管理制度

4.19.5.3C

輸血不良反應判斷標準及處理

輸血不良反應指輸血過程中或輸血后發(fā)生的不良反應，發(fā)生率約10%。按照輸血反應的發(fā)生時間，可將輸血反應分為急性反應及遲發(fā)性反應。按照輸血反應有無免疫因素參與，又可將是輸血反應分為免疫性反應及非免疫性反應。定義分類分類急性反應遲發(fā)性反應免疫反應發(fā)熱反應遲發(fā)性溶血反應過敏反應輸血相關性移植物抗宿主病急性溶血反應輸血后紫癜輸血相關性急性肺損傷輸血致免疫抑制作用白細胞輸注無效血小板輸注無效非免疫反應細菌污染含鐵血黃素沉著癥或血色病循環(huán)負荷過重血栓性靜脈炎空氣栓塞輸血相關感染性疾病（如各種肝炎病毒、HIV、巨細胞病毒等病毒；細菌、梅毒、多種寄生蟲等）低體溫出血傾向枸櫞酸中毒電解質紊亂非免疫性溶血肺微血管栓塞一、發(fā)熱性非溶血性輸血反應定義發(fā)熱性非溶血性輸血反應（FNHTR）是指在輸血中或輸血后體溫升高≥1℃，并以發(fā)熱、寒戰(zhàn)等為主要臨床表現(xiàn)，且能排除溶血、細菌污染、嚴重過敏等引起發(fā)熱的一類輸血反應。FNHTR是最常見的輸血不良反應，約占總輸血不良反應的52.1%。FNHTR在多次輸血或多次懷孕婦女中尤為多見。有FNHTR病史者，第二次輸血時約15%再次出現(xiàn)FNHTR。判斷標準FNHTR常發(fā)生于輸血期間至輸血后12小時內，持續(xù)時間少則幾分鐘，多則12小時，通常不會超過810小時。發(fā)熱的高低與血液輸注速度、輸入的白細胞數(shù)量和致熱原量成正比。體溫可高達3841℃，伴有寒戰(zhàn)、頭痛、全身不適、惡心、嘔吐、顏面潮紅、畏寒、脈率增快等，血壓多無變化。輕者體溫升高12℃，常呈自限性。少數(shù)發(fā)熱反應后數(shù)小時內出現(xiàn)口唇皰疹。發(fā)熱持續(xù)1824小時或更長，應考慮其他原因所致。紅懸輸注1u不小于4h，或按13ml（kgh）

血小板以患者耐受的最快速度輸注血漿37℃水浴融化后臨床取回盡快輸注，輸注速度為510ml/min冷沉淀融化后必須在4h內輸注完畢預防臨床研究表明FNHTR發(fā)生率的高低直接與輸入白細胞的數(shù)量有關。目前普遍認為白細胞含量小于5×106，即能有效防止FNHTR發(fā)生。因此，有效預防FNHTR的方法之一就是輸注去除白細胞的血液制品。一般白細胞去除可在血液制品保存前或在輸血前（即床邊去白細胞）進行。采用無熱原技術配制血液保存液；對于易患FNHTR的受血者，在輸血前應用抗致熱原性藥物，如對乙酰氨基酚（醋氨酚）或阿司匹林有效減輕發(fā)熱反應的程度。若既往無FNHTR病史，不必輸血前用藥。二、溶血性輸血反應定義受血者接受不相容紅細胞或存在同種抗體的供者血漿，使供者紅細胞或自身紅細胞在體內發(fā)生破壞而引起的反應稱為溶血性輸血反應。按發(fā)生原因分為免疫性溶血反應和非免疫性溶血反應；按發(fā)生緩急分為急性溶血性輸血反應（AHTR）和遲發(fā)性溶血性輸血反應（DHTR）；按溶血部位分為血管內溶血與血管外溶血。急性溶血性輸血反應（AHTR）遲發(fā)性溶血性輸血反應（DHTR）發(fā)病時間發(fā)生于輸血后24小時內，大多數(shù)為血管內溶血大多數(shù)發(fā)生于輸血后3—10天，主為要血管外溶血病因大多數(shù)嚴重AHTR是由ABO血型系統(tǒng)不相容輸血引起，人為差錯是其主要原因。多由Rh（如E、c、D）、Kidd、Duffy、Kell、Diego等血型系統(tǒng)抗體引起。臨床表現(xiàn)多于輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)煩躁、發(fā)熱，有時伴畏寒、胸部或背部疼痛、面色發(fā)紅、呼吸困難、心動過速及血壓下降、全身出血及血紅蛋白尿、黃疸。嚴重者還出現(xiàn)急性腎功能衰竭、休克及彌散性血管內凝血（DIC），甚至死亡。主要表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、貧血、黃疸，偶見血紅蛋白血癥及血紅蛋白尿、腎功能衰竭、DIC。治療立即停止輸血，維持靜脈通道，嚴密觀察血壓、尿色、尿量并注意出血傾向。防治休克、急性腎衰竭、DIC等并發(fā)癥大多數(shù)無需治療，如出現(xiàn)類似急性溶血反應癥狀，則按AHTR處理預防關鍵在于嚴格而準確地進行輸血前血型血清學檢查，標本要正確。判斷標準無并發(fā)癥的過敏反應表現(xiàn)為單純蕁麻疹，為局部或廣泛蕁麻疹，多見于頸部及軀干上部，無其他系統(tǒng)癥狀、體征。嚴重過敏反應常發(fā)生于輸血開始后145分鐘，后果嚴重，需要立即識別并給予積極治療，不得再繼續(xù)輸入任何含有血漿的制品。類過敏反應介于兩者之間，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、紅斑、血管神經(jīng)性水腫，重者支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、發(fā)紺、過敏性休克，還可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、腹瀉。治療輕微過敏反應如少數(shù)風團或瘙癢無須特別處理，可用抗組胺藥物進行預防或治療。發(fā)生嚴重過敏反應時，應立即停止輸血，維持靜脈通道并輸入生理鹽水或林格液，吸氧，給予腎上腺素、氨茶堿及抗組胺藥物，反應嚴重者給予糖皮質激素，喉頭水腫嚴重者及時行氣管插管或氣管切開。四、輸血相關性移植物抗宿主病定義輸血相關性移植物抗宿主病（TA-GVHD）是輸血最嚴重的并發(fā)癥之一，是指受者輸入含有供者免疫活性淋巴細胞（主要是T淋巴細胞）的血液或血液成分后，不被受者免疫系統(tǒng)識別和排斥，供者淋巴細胞在受者體內植活，增殖并攻擊破壞受者體內的組織器官及造血系統(tǒng)，是致命性的免疫性輸血并發(fā)癥。判斷標準一般在輸血后10-14天起病，最短于輸血后2天，最長于輸血后30天起病。主要受損的靶器官包括皮膚、肝、胃腸道和骨髓，表現(xiàn)為高熱、皮疹、肝功能異常、黃疸、腹瀉、全血細胞減少、骨髓增生低下。臨床以發(fā)熱和皮疹最為多見，皮疹開始表現(xiàn)為向心性紅斑，以后很快向周身蔓延，甚至可累及遠端肢體。嚴重病例或疾病進展時，皮疹融合成片，呈紅皮病樣，伴大皰形成。典型病例可能只表現(xiàn)發(fā)熱和（或）皮疹，無明顯肝功能及消化道損害，可被誤診為感染或藥物反應。治療TA-GVHD至今仍無有效治療手段，主要采用大劑量皮質激素、抗淋巴細胞球蛋白及其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等，但療效欠佳。預防嚴格掌握輸血適應癥，加強成分輸血。血制品輻照輸血前應用射線進行輻照血液制品，使淋

巴細胞細胞喪失復制和分化能力。五、大量輸血的并發(fā)癥

酸中毒低體溫

凝血功能紊亂（一）大量輸血的死亡三聯(lián)征（二）大量輸血的代謝變化循環(huán)超負荷血鉀改變高血氨枸櫞酸鹽中毒肺微血管栓塞不良反應處理流程臨床用血不良反應上報流程圖輸血不良反應填寫輸血不良回報單兩份，并上交質控科或醫(yī)務科蓋章簽字處理上報輸血科一份每月匯總后上報質控科另一份歸檔病歷臨床科室的醫(yī)師與護士判斷標準可能不一致。某些醫(yī)師工作責任心不強，導致漏報。2015-2016年我院輸血不良反應上報不一致的原因2015-2016年輸血不良反應分析注：2015年15例，2016年37例，總共52例（上報給輸血科的例數(shù)）。臨床醫(yī)師用血申請管理制度臨床用血申請管理制度同一患者一天申請備血量<800ml同一患者一天申請備血量800~1600ml同一患者一天申請備血量>1600ml中級以上職稱醫(yī)師申請，上級醫(yī)師審核，科主任核準簽發(fā)輸血科對審核認定不合格的輸血申請科室及醫(yī)師進行登記，輸血科會同醫(yī)務科、質控科定期對輸血申請進行總結分析和案例分析，對存在的問題進行持續(xù)整改中級以上職稱醫(yī)師申請，科主任核準簽發(fā)，報醫(yī)務科批準，同時填寫大劑量用血報批單，一式三份，臨床科室(進入病歷)、醫(yī)務科、輸血科蓋章并各留一份中級以上職稱醫(yī)師申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)主管醫(yī)生開單并主任簽字

1600ml以上輸血申請單交輸血科審核簽字報醫(yī)務科審批大劑量用血審批制度流程圖緊急輸血搶救管理制度緊急搶救配合性輸血管理制度是為了在緊急情況下，及時搶救患者生命，以最快的速度使血液用到患者身上所制定的制度。目的緊急輸血搶救管理流程圖

接到突發(fā)事件搶救小組根據(jù)緊急狀況的程度評估級別，根據(jù)血液庫存情況和患者多少，宣布啟動相應的應急預案。立即報告醫(yī)務科用血科室開輸血申請單、采集患者標本送輸血科。輸血科負責核實病例人數(shù)、用血量及血型，按操作規(guī)程進行相關工作。在緊急搶救的情況下，如果不能采用同型輸血（如：庫存血少）或自身輸血時，可采用非同型型輸血。緊急輸血搶救方案可在《輸血治療知情同意書》上注明，獲得患者或其家屬的同意后可實施。通知相應的科室根據(jù)配合性或非同型輸血原則進行輸血。1配合性輸血管理制度2非同型輸血管理制度配合性輸血管理制度在緊急搶救時，對于反復輸血或者有孕產(chǎn)史的患者暫不進行不規(guī)則抗體篩檢，直接進行聚凝胺（或者抗人球蛋白）交叉配血，電話征求科室主任同意并在輸血記錄單上明確注明“暫未進行不規(guī)則抗體篩檢”，主管醫(yī)生和患者家屬談話，搶救結束后記錄于病例中。緊急搶救而患者血型正反定型不相符時，電話征求科室主任同意，根據(jù)情況選擇O型懸浮紅細胞或洗滌紅細胞直接發(fā)放。主管醫(yī)生和患者家屬談話，搶救結束后記錄于病例中。同時記錄在科室專用的正反定型不符登記本，進一步檢測血型。內容緊急搶救而患者為RhD陰性時，進行不規(guī)則抗體篩檢，結果陰性者經(jīng)主管院長、醫(yī)務科同意、備案，告知主管醫(yī)生和患者家屬談話，搶救結束后記錄于病例中，將RhD陽性血液發(fā)放。主管院長、醫(yī)務科、醫(yī)院臨床用血管理委員會定期對緊急搶救輸血記錄進行監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，督促輸血科不斷改進和完善。非同型輸血管理制度在ABO和RhD同型血液成分的儲存量不能滿足緊急輸血的需要時（患者因失血性休克致使病情急危重，且不立即輸血會危及患者生命時），應本著搶救生命為第一原則，實施配合性或非同型血液成分制品輸注，是保證緊急情況下的輸血救治。內容輸血科在接到《輸血申請單》及血標本后，應在10～15min內發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的O型懸浮紅細胞(O型紅細胞必須正反定型相符)，并在血袋上標明發(fā)血時尚未完成交叉配血試驗。血液發(fā)出后，輸血科工作人員完成交叉配血試驗及不規(guī)則抗體，并做相應記錄。O型紅細胞可輸注給AB、A、B受血者；AB型血漿或冷沉淀可輸注給O、A、B受血者；注意：若已經(jīng)輸入大量O型紅細胞成分后，只有在停止輸血2-3周后方可輸入與患者同型的血液緊急ABO非同型血液選擇原則對于RH（D)陰性和其他稀有血型受血者，可采用自身輸血、同型輸血或交叉配血相合性輸血。在不輸血可能導致患者死亡或患者處于嚴重狀態(tài)而又無其他有效治療方法時，RhD陰性受血者在無RhD陰性血液成分的情況下，如未能檢出抗D，可一次性足量輸注ABO同型、RhD陽性的血液成分。一旦有RhD陰性血液成分，應輸注ABO同型、RhD陰性血液成分。但對曾有輸血史、未成年女性、育齡女性、有妊娠史或移植后受血者輸注RhD陽性紅細胞時應特別慎重，避免因輸注RhD陽性紅細胞成分導致嚴重輸血反應（如不孕）。緊急RH非同型血液選擇原則輸血科及申請輸血醫(yī)師共同對配合性或非同型輸血的原因、過程和結果，應在輸血24小時內，以書面形式報告醫(yī)院輸血管理委員會。輸血科按規(guī)定保留全血及血清樣本備查，在出庫記錄單上注明