肺癌診斷新進展及新分期對臨床實踐的影響課件

1、肺癌診斷新進展及新分期對臨床實踐的影響肺癌診斷新進展及新分期對臨床實踐的影響肺癌診斷新進展及新分期對臨床實踐的影響肺癌診斷新進展及新分期對臨床實踐的影響肺癌診斷新進展及新分期主要內(nèi)容肺癌篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？診斷肺癌的準(zhǔn)確性支氣管鏡用于孤立性肺結(jié)節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導(dǎo)支氣管鏡主要內(nèi)容肺癌篩查真的有意義嗎？主要內(nèi)容肺癌篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？診斷肺癌的準(zhǔn)確性支氣管鏡用于孤立性肺結(jié)節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導(dǎo)支氣管鏡主要內(nèi)容肺癌篩查真的有意義嗎？：研究目的及方法研究目的探討篩查的風(fēng)險、益處及實施方法配合戒煙計劃的系統(tǒng)性篩查尋找更好的篩

2、查方法用于合適的風(fēng)險人群為篩查出肺部淋巴結(jié)者更好地預(yù)測肺癌研究方法 , . J 2013; 31: 開始時間：2002.8結(jié)束時間：2009.12.31平均篩查時間：6.5年N=53,454篩查頻率：每年3次T0T1T2結(jié)果診斷流程、診斷并發(fā)癥、治療與生命狀態(tài)LDCT1:1CXR9/29/39/49/59/69/79/89/99/10N=53,454日期: 低劑量螺旋; : 胸部X片：研究目的及方法研究目的 , . J 2013; 31：入組人群特征 (. 符合條件的美國人群)人群特征人群百分比(%)人群，53454符合條件的美國人群男性59.058.5吸煙 包年中位數(shù) 48.047.0 既往

3、吸煙51.842.9年齡，歲 555942.835.2 606430.629.3 656917.820.8 70748.814.7教育 大學(xué)31.514.4 23)T1bT2 (35)T2a ()T2 (57)T2b ()T2 (7)T3 () ()T3(浸潤)T3T4(同肺葉結(jié)節(jié))T3 () ()()T4(病灶蔓延)T4 () ()M1(同側(cè)肺)T4() ()()()T4(胸腔積液)M1a()()()()M1(對側(cè)肺)M1aM1(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)M1b注：第1、第2列是第6版和第7版關(guān)于T和M的描述，其余4列是每一個淋巴結(jié)分類對應(yīng)的分期組合N描述保持不變。粗體字是是第7版分期組合的變化，括號內(nèi)是相

4、應(yīng)的第6版分期 P. J 2013; 31 .第6版和第7版分期組合描述分期第6版第7版N0N1N2N3T第7版分期關(guān)于T和M描述的變化(2010.1.1)以病灶最大直徑2為截點將T1期腫瘤細(xì)分為T1a(2)和T1b(23)以病灶最大直徑5為截點將T2期腫瘤細(xì)分為T2a(35)和T2b(57)病灶最大直徑7為新截點，7為T3，首次作為T3指標(biāo)同一肺葉內(nèi)出現(xiàn)和原發(fā)腫瘤病灶相關(guān)的腫瘤結(jié)節(jié)(*)重新分類為T3而不是T4腫瘤相關(guān)的若出現(xiàn)在同側(cè)其他肺葉，則重新分類為T4而不是M1腫瘤相關(guān)的若出現(xiàn)在對側(cè)肺，則仍然定位M1，但重新分類為M1a若有腫瘤相關(guān)的惡性胸膜腔/心包積液或結(jié)節(jié)則重新分類為M1a而不是T

5、4腫瘤相關(guān)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移重新分類為M1b P. J 2013; 31 .*： 第7版分期關(guān)于T和M描述的變化(2010.1.1)以病灶最大通過病理學(xué)分期得到新截點在臨床分期中得到驗證這些最初在淋巴結(jié)陰性病理學(xué)分期中發(fā)現(xiàn)的新截點得到臨床分期的驗證病理分期臨床分期時間 (年)OS (%)OS (%)入組研究時間(年)024681020406080100024681020406080100分期N (月)5年 (%)T1a: 21816未達到77T1b: 2-3165311371T2a: 528228158T2b: 5-78255649T2c: 73642935T36193641分期N (月)5年 (%)

6、T1a: 24236853T1b: 2-34455247T2a: 513454343T2b: 5-74113036T2c: 71731726T34861928 P. J 2013; 31 .通過病理學(xué)分期得到新截點在臨床分期中得到驗證這些最初在淋巴結(jié)淋巴結(jié)評估：沒有改變鎖骨上區(qū)域1 下頸部、鎖骨上和胸骨頸靜脈切跡淋巴結(jié)縱膈部上上區(qū)2R 氣管旁(右)2L 氣管旁(左)3a 血管周圍3p 氣管后4R 氣管旁下(右)4L 氣管旁下(左)主動脈淋巴結(jié)AP區(qū) 5 主動脈下6 主動脈旁(主動脈升部或橫膈膜)縱膈淋巴結(jié)下嵴下區(qū)7 嵴下下部8 食管周圍(隆突下)9 肺韌帶N1門/葉間區(qū)10 門11 葉間周圍區(qū)

7、12 葉13 段14 亞段 P. J 2013; 31 .淋巴結(jié)評估：沒有改變鎖骨上區(qū)域主動脈淋巴結(jié)N1 P. J 原發(fā)腫瘤肺葉出現(xiàn)原定為T4, 期，這些淋巴結(jié)稱為衛(wèi)星病灶。第7版將上述情況定義為T3若淋巴結(jié)陰性，則為期，這使更多患者可接受手術(shù)治療當(dāng)為1-2個時手術(shù)是可能的，但病灶較多時不適合手術(shù)淋巴結(jié)分類為N1或N2，總分期從降為，新輔助化療臨床意義不確定及原發(fā)肺癌位于不同肺葉由原來的M1降為T4淋巴結(jié)分類為N0或N1則定為期淋巴結(jié)分類為N2或N3則定為期重新分類后的患者可由(多學(xué)科綜合治療團隊)討論是否可行手術(shù) P. J 2013; 31 .原發(fā)腫瘤肺葉出現(xiàn) P. J 2013; 31 .

8、部分T4期患者的期別下降可將原來T4描述中“侵犯縱膈及鄰近結(jié)構(gòu)的腫瘤”中可手術(shù)切除的部分類別歸為T3，事實證明他們可被安全切除，且長期預(yù)后較好T4的描述沒有改變，但根據(jù)N0或N1的不同，總分期已從降為，這可使4的患者可接受手術(shù)治療T4分期在很大程度上受手術(shù)中情況和病理分期的影響很多4的患者因臨床T分期較低接受手術(shù)，雖屬T4但可開胸切除但有個體差異，部分患者雖為可切除的T4期，但手術(shù)難度很大，應(yīng)將這部分晚期患者列入前瞻性研究目前尚缺少精確區(qū)分證據(jù)，還有如腫瘤相關(guān)性肺不張或阻塞性肺炎等，在T分期中的歸類及依據(jù)是今后版本需要考慮的 P. J 2013; 31 .部分T4期患者的期別下降可將原來T4描

9、述中“侵犯縱膈及鄰近結(jié)臟層胸膜受侵程度對分期的影響胸腔和心包積液或結(jié)節(jié)，由原來的T4，期重新分類為M1a，期薈萃分析顯示，對病灶完全切除的患者而言，陽性也是影響預(yù)后的一個不利的獨立因素這類患者建議新輔助化療0：腫瘤位于胸膜下肺實質(zhì)內(nèi)或從表面進入彈性層下的胸膜結(jié)締組織；1：腫瘤侵犯超過彈性層；3：腫瘤侵犯壁層胸膜的任何組成部分。注：在第7版分期中，0不作為T分期的描述因子，根據(jù)別的特征行T分類1或2表面臟層胸膜受侵(如T2a)。3表面壁層胸膜受侵(如T3)受侵胸膜的亞類 P. J 2013; 31 .臟層胸膜受侵程度對分期的影響胸腔和心包積液或結(jié)節(jié)，由原來的T第7版分期適用性更廣相比于腫瘤科醫(yī)生

10、用疾病局限或擴散來區(qū)分已有臨床分期或接受手術(shù)治療的患者，新的分期更有臨床意義在臨床試驗中可作為早期疾病的一個分層因素 P. J 2013; 31 .第7版分期適用性更廣相比于腫瘤科醫(yī)生用疾病局限或擴散來區(qū)分已主要內(nèi)容肺癌篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？診斷肺癌的準(zhǔn)確性支氣管鏡用于孤立性肺結(jié)節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導(dǎo)支氣管鏡主要內(nèi)容肺癌篩查真的有意義嗎？研究背景及目的研究背景推薦對懷疑的患者使用診斷薈萃分析顯示準(zhǔn)確性高：敏感度達94%；特異性達83%對單中心病例和地方性肺部真菌感染診斷差研究目的：評估對全美臨床診斷I期接受手術(shù)切除的患者的診斷準(zhǔn)確率檢查不同入組城市間的敏感性

11、及特異性差異 , . 2012 7008.研究背景及目的研究背景 , . 2012 7008. Z4031研究研究人群使用血清樣本蛋白組學(xué)分析以檢測已知或疑似臨床I期所有人均接受了手術(shù)切除20042006年39個城市，51個中心969例患者符合條件入組80%為癌癥 、20%為良性腫瘤入組標(biāo)準(zhǔn)臨床上疑似期肺癌掃描距肺手術(shù)日0, 2.5, 5高度攝取+很可能為腫瘤親和力分類 , . 2012 7008.結(jié)果分析：敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值計算對不同直徑病灶診斷的準(zhǔn)確性研究方法前瞻性研究的二次分析分類10無濃聚+非腫瘤20, 研究結(jié)果：惡性腫瘤 566(83%)準(zhǔn)確性()(73%

12、)敏感性：82% (957985%)特異性：31% (952340%)陽性預(yù)測值：85%陰性預(yù)測值：26%80例假陽性掃描中，69%為肉芽腫101例假陰性掃描中，11例10假陰性患者的病理結(jié)果分析診斷癌癥良性 結(jié)果濃聚465真陽性80假陽性非濃聚101假陰性36真陰性 , . 2012 7008.研究結(jié)果：惡性腫瘤 566(83%)假陰性患者的病理結(jié)果分析研究結(jié)果：腫瘤大小及結(jié)果100%80%40%010 mm11-20 mm21-30 mm31-50 mm51-70 mm70 mm病灶直徑準(zhǔn)確度 , . 2012 7008.研究結(jié)果：腫瘤大小及結(jié)果100%80%40%010 mm1研究結(jié)論在

13、全美范圍內(nèi)的臨床I期患者中，診斷的結(jié)果并不理想，敏感度82%，特異性31%應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用應(yīng)當(dāng)探索原因絕大部分假陽性結(jié)果為肉芽腫不同城市之間的檢測敏感性不同隨病灶增大的準(zhǔn)確度增加，2 病灶的準(zhǔn)確性50%優(yōu)勢：全國數(shù)據(jù)庫，在臨床實踐中有普遍意義局限：前瞻性研究的二次分析；僅獲得67%患者的值；用于診斷及分期；沒有原始影像，依賴報告 , . 2012 7008.研究結(jié)論在全美范圍內(nèi)的臨床I期患者中，診斷的結(jié)果并不理想，敏基于此，我對診斷早期的準(zhǔn)確性存有質(zhì)疑。我們傾向于依靠確定早期術(shù)前分期。今后，我會更謹(jǐn)慎排除單純根據(jù)報告來準(zhǔn)備接受治愈性手術(shù)者，并且對有疑問病例會要求進行更多活檢以進一步確認(rèn)評 論 來自

14、美國及加拿大腫瘤學(xué)臨床試驗聯(lián)盟主席 的點評基于此，我對診斷早期的準(zhǔn)確性存有質(zhì)疑。我們傾向于依靠確定早期主要內(nèi)容肺癌篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？診斷肺癌的準(zhǔn)確性支氣管鏡用于孤立性肺結(jié)節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導(dǎo)支氣管鏡主要內(nèi)容肺癌篩查真的有意義嗎？研究背景掃描的肺癌篩查研究中，高達50%的參及者至少有一個肺結(jié)節(jié)迄今，常規(guī)支氣管鏡在疑似掃描篩查檢出肺結(jié)節(jié)的工作中所扮演的角色尚不明確我們的假設(shè)是在工作過程中，支氣管鏡的診斷價值可能很低，因為疑似結(jié)節(jié)通常很小，且分布在周圍如果可去除支氣管鏡評估，則一個篩查項目的成本效益能得到增強，并且能避免支氣管鏡的潛在危害本研究旨在前瞻性評估

15、研究中支氣管鏡的診斷價值以及支氣管鏡檢查期間不同診斷技術(shù)的診斷率研究是基于通過掃描檢測到的結(jié)節(jié)大小和負(fù)荷倍增時間()來制訂結(jié)節(jié)管理策略，不使用細(xì)針穿刺，掃描或抗生素使用后的評估如果得到陽性結(jié)果，則進行疑似淋巴結(jié)討論，包括體檢、標(biāo)準(zhǔn)掃描對比和支氣管鏡t , . 2012; 142(2):377-384.研究背景掃描的肺癌篩查研究中，高達50%的參及者至少有一個肺研究方法及患者特征研究：15822例高危肺癌患者，隨機分為：低劑量掃描組(7915)：基線篩查(第1輪)、一年后(第2輪)、三年后(第3輪)無篩查組 (7907)本研究納入所有基線、第2次、第3次篩查得到陽性結(jié)果者(415)支氣管鏡無支氣

16、管鏡P值患者308107女性 (%)19.57.50.0001年齡 (歲)62 (50-75)62 (51-74)0.44吸煙：包年 47430.12結(jié)節(jié)：直徑 ()14.614.60.78結(jié)節(jié)：(負(fù)荷倍增時間)30的結(jié)節(jié)占2.8%及不通過支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)的腫瘤相比支氣管鏡發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)節(jié)為腫瘤的機會更大1.07; 951.02-1.13; P0.0001支氣管鏡檢查期間發(fā)現(xiàn)的腫瘤更可能為肉眼可見87.6; 954.9-564.9; P0.0001318例患者中，178例為腫瘤，包括167例肺癌，金標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切除標(biāo)本：77% (137/178)手術(shù)活檢標(biāo)本：18.5% (33/178)掃描結(jié)合新的

17、和正在生長的陽性病灶t , . 2012; 142(2):377-384.研究結(jié)果疑似結(jié)節(jié)平均最大直徑14.6(5-68)t , 研究結(jié)果及結(jié)論 支氣管鏡檢查的敏感度：13.5% (24/178)陰性預(yù)測價值：47.6% (140/294)特異性：100%陽性預(yù)測價值：100%假陰性率：48.4% (154/318)所有檢測到的腫瘤中，僅通過支氣管鏡檢出的只占1%，回顧性低劑量掃描和對比掃描時看不見支氣管鏡檢查期間使用的不同診斷技術(shù)的敏感度為7.9%(刷)-45.8%(支氣管內(nèi)活檢)支氣管鏡檢查期間，輕微并發(fā)癥發(fā)生率0.6%，沒有出現(xiàn)重大并發(fā)癥研究結(jié)論：傳統(tǒng)的白光支氣管鏡不應(yīng)常規(guī)推薦用于肺癌篩

18、查項目得到陽性結(jié)果的患者t , . 2012; 142(2):377-384.研究結(jié)果及結(jié)論 支氣管鏡檢查的敏感度：13.5% (24/1主要內(nèi)容肺癌篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？診斷肺癌的準(zhǔn)確性支氣管鏡用于孤立性肺結(jié)節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導(dǎo)支氣管鏡主要內(nèi)容肺癌篩查真的有意義嗎？研究背景肺結(jié)節(jié)的檢測很可能增加，尤其在研究公布后當(dāng)需要組織確診時，推薦胸壁針吸活檢()目前已經(jīng)有許多全新的引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)可用于提高肺結(jié)節(jié)診斷時的胸壁活檢率：電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查()虛擬支氣管鏡檢查() 徑向支氣管內(nèi)超聲()超薄支氣管鏡(U)導(dǎo)套()本薈萃分析的目的是評估使用一個或多個方法進行的引導(dǎo)支氣管鏡檢查的總體診斷率 (納入39項研究，3052個病灶) , . 2012; 142(2):385-393.研究背景肺結(jié)節(jié)的檢測很可能增加，尤其在研究公布后 , .研究結(jié)果逆變量權(quán)重診斷率70.0