肝腎功能不全及特殊職業(yè)者用藥課件

1、執(zhí)業(yè)藥師考試培訓課程藥學綜合知識與技能執(zhí)業(yè)藥師考試培訓課程藥學綜合知識與技能肝腎功能不全及特殊職業(yè)者用藥（一）考綱與考點考綱要求考點分析考情回顧肝腎功能不全及特殊職業(yè)者用藥肝功能不全患者用藥肝臟疾病對藥物作用的影響1.肝功能不全時的藥動學及藥效學特點2.肝功能不全用藥原則及方案3.肝功能不全慎用藥物2015年：1道2016年：0道肝功能不全患者的給藥方案調整腎功能不全患者用藥影響藥物腎臟排泄量的因素1.腎功能不全時的藥動學及藥效學特點2.腎功能不全用藥原則及方案3.腎功能不全慎用藥物4.透析患者用藥注意事項腎功能不全患者的給藥方案調整透析對藥物的影響，透析用藥注意事項駕駛員用藥駕駛員應慎用的藥

2、1.可引起駕駛員嗜睡的藥物2.可使駕駛員出現(xiàn)眩暈或幻覺的藥物肝腎功能不全及特殊職業(yè)者用藥（一）考綱與考點考綱要求考點分析1.肝功能不全患者用藥（1）肝臟疾病對藥物作用的影響肝功能不全時的藥動學特點吸收：肝臟疾病時，藥物不能有效地經(jīng)過肝臟的首過效應，同時體內血藥濃度明顯增高而影響藥物的作用，而藥物的不良反應發(fā)生率也可能升高。（二）考點精講1.肝功能不全患者用藥（二）考點精講考點精講分布：藥物在體內的分布主要以通過與血漿蛋白結合而運轉。 藥物的血漿蛋白結合率與血漿蛋白濃度密切相連。 即使血藥濃度測定在可能的范圍，但具有活性的游離型藥物濃度適當增加，使藥物的藥效加強，同時不良作用也可能相應上升，尤其

3、對蛋白結合率高的藥物，其影響作用更為顯著?？键c分布：考點精講代謝：肝臟是藥物代謝時最主要的器官。在肝臟器官患有疾病時，主要以通過肝臟代謝的速度和程度的降低來衡量，清除半衰期限加長，血藥濃度適當增高，長期用藥還可能引起蓄積性中毒。考點代謝：考點精講肝功能不全時的藥效學特點慢性肝功能損害的患者由于肝功能損害而影響藥物的吸收、分布、血漿蛋白結合率、藥酶數(shù)量和活性以及排泄，結果導致藥物作用和藥理效應發(fā)生改變?？键c肝功能不全時的藥效學特點考點精講（2）肝功能不全患者的給藥方案調整肝功能的評估方法由于生化檢査簡單可行，臨床常用生化指標評價肝功能損害，常用的指標有 ALT、AST、ALP和BIL?？键c（2）

4、肝功能不全患者的給藥方案調整考點精講肝功能不全患者用藥原則a明確診斷，合理選藥，避免或減少使用對肝臟毒性大的藥物 。b初始劑量宜小，必要時進行 TDM，做到給藥方案個體化，注意藥物相互作用，特別應避免與肝毒性的藥物合用。c肝功能不全而腎功能正常的患者可選用對肝毒性小、并且從腎臟排泄的藥物 。 d定期監(jiān)測肝功能，及時調整治療方案?？键c肝功能不全患者用藥原則考點精講肝功能不全調整劑量的方法根據(jù)生化指標調整劑量一般認為，當 ALT810ULN(ULN:正常范圍上限)或 ALT3ULN且 BIL2ULN時，表明出現(xiàn)了肝功能損害。根據(jù) CTP評分調整劑量A級：患者用正常患者 50%的維持劑量B級：患者用

5、維持劑量的 25%C級 ：應用經(jīng)臨床試驗證實安全性好或藥動學不受肝病影響或進行有效監(jiān)測的藥物考點肝功能不全調整劑量的方法考點精講肝病患者慎用的藥物有些藥物對肝有損害，正常人用藥時要注意 。有肝功能不全的患者尤其要謹慎，防止發(fā)生藥源性肝損傷。肝損傷代表藥代謝性肝損傷抗癲癇藥、三環(huán)類抗抑郁藥、氯丙嗪、巴比妥類、甲基多巴、口服避孕藥、抗甲狀腺藥、免疫抑制劑、抗菌藥急性實質性肝損傷青霉素衍生物、抗癲癇藥、三環(huán)類抗抑郁藥、非甾體抗炎藥、對乙酰氨基酚、異煙肼藥物引起的脂肪肝異煙肼、甲氨碟呤慢性實質性肝損傷對乙酰氨基酚(可致急、慢性實質性肝損傷)、甲基多巴(可致代謝性肝損傷和慢性實質性肝損傷)等藥物引起的膽

6、管病變氟尿嘧啶藥物引起的肝血管病變口服避孕藥等 肝臟腫瘤口服避孕藥、雄激素和蛋白同化激素 考點肝病患者慎用的藥物肝損傷代表藥抗癲癇藥、三環(huán)類抗抑郁藥考點精講肝功能不全者給藥方案調整分類給藥方法備注由肝臟清除，但并無明顯性反應的藥物須謹慎使用，必要時減量給藥經(jīng)肝或相當藥量經(jīng)肝清除，可致明顯毒性反應的藥物盡可能避免使用有些藥物在肝硬化患者的腎清除率降低，例如頭孢匹胺、西拉普利、氟康唑、鋰鹽和氧氟沙星肝腎兩種途徑清除的藥物須減量應用在嚴重肝功能減退時血藥濃度升高，加之此類患者常伴功能性腎功能不全，可使血藥濃度更明顯升高 經(jīng)腎排泄的藥物在肝功能障礙時，一般無須調整劑量腎毒性明顯且嚴重肝功能減退者時，仍

7、需謹慎或減量 以防肝腎綜合征的發(fā)生 考點肝功能不全者給藥方案調整分類給藥方法備注由肝臟清除，但考點精講2.腎功能不全患者的給藥方案調整（1）腎功能不全時藥動學和藥效學特點吸收：腎功能不全患者腎單位數(shù)量減少、腎小管酸中毒?？键c2.腎功能不全患者的給藥方案調整考點精講分布：腎功能損害能改變藥物與血漿蛋白的結合率和分布容積。血漿蛋白含量下降；酸性代謝產(chǎn)物蓄積，竟爭血漿蛋白，使藥物蛋白結合率下降；血漿蛋白結構或構型改變，導致藥物與蛋白結合點減少或親和力下降；大多數(shù)藥物表現(xiàn)為分布容積增加，某些蛋白結合率低的藥物分布容積減少?？键c分布：考點精講代謝：腎臟含有多種藥物代謝酶，氧化、還原、水解及結合反應在腎臟

8、均可發(fā)生，所以腎臟疾病時，經(jīng)腎臟代謝的藥物生物轉化障礙；由于腎功能受損，藥物的代謝也可能發(fā)生改變?？键c代謝：考點精講排泄：腎功能損害時，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢，血漿半衰期延長 。 因藥物在體內蓄積作用加強，甚至產(chǎn)生毒性反應?？键c排泄：考點精講（2）腎功能不全患者的給藥方案調整腎功能不全患者用藥原則a明確診斷，合理選藥，避免或減少使用腎毒性大的藥物 。b注意藥物相互作用，特別應避免與有腎毒性的藥物合用 。c腎功能不全而肝功能正常者可選用雙通道(肝腎)消除的藥物。d根據(jù)腎功能的情況調整用藥劑量和給藥間隔時間，必要時進行 TDM，設計個體化給藥方案。考點（2）腎功能不全患者的給藥方案調整考點精

9、講腎功能不全患者慎用的藥物損害類別影響藥物腎小球功能障礙非甾體抗炎藥、四環(huán)素類抗生素、抗高血壓藥(如普萘洛爾、可樂定、利血平、硝普鈉、甲基多巴等)、兩性霉素 B、環(huán)孢素等急性腎小球腎炎利福平、肼屈嗪、青霉胺、依那普利等腎小球腎炎及腎病綜合征青霉胺、丙磺舒、非甾體抗炎藥、利福平、甲琉咪唑、可樂定、磺胺類等腎小管損害頭孢菌素、口服避孕藥、甲硝唑(兒童)、磺胺類、噻嗪類利尿劑、別嘌醇、青霉胺等腎小管功能障礙四環(huán)素類抗生素、兩性霉素 B、秋水仙堿、利福平、長春新堿等 急性腎小管壞死氨基糖苷類抗生素、魚精蛋白、卡托普利(低鉀及血容量降低可加重毒性)、抗腫瘤藥(如順鉑等)、卡莫司汀、洛莫司汀、甲氨蝶呤 腎

10、間質及腎小管損害氨基糖苷類抗生素、四環(huán)素類、利福平、磺胺類、頭孢噻吩及青霉素類、環(huán)孢素、多黏菌素 B考點腎功能不全患者慎用的藥物損害類別影響藥物非甾體抗炎藥、考點精講（3）透析患者用藥注意事項透析對藥物清除的影響及劑量調整 采用透析療法時，藥物可能會從患者的血液中經(jīng)透析被清除 。影響藥物通過透析膜的因素有:a藥物的特性 。b透析器的特性。c血液成分阻力及透析液成分阻力。d一般情況下，分子量大于500的藥物、低水溶性的藥物、血漿蛋白結合率高的藥物、分布容積大的藥物不易通過透析膜被清除。 考點（3）透析患者用藥注意事項考點精講通過血液或腹膜透析清除的藥物血液和腹膜透析均可清除的藥物：阿米卡星、慶大

11、霉素、卡那霉素、奈替米星、鏈霉素、妥布霉素、氟胞嘧啶、頭孢拉定、頭孢噻吩、氨曲南、異煙肼、甲基多巴、米諾地爾、阿司匹林、硝普鈉、鋰鹽、甲丙氨酯、苯巴比妥能由血液透析清除但不能由腹艘透析清除藥物：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭抱噻肟、頭孢孟多、頭孢西丁、拉氧頭孢、阿昔洛韋、美西林、阿莫西林、阿洛西林、氨芐西林、羧芐西林、美洛西林、青霉素、哌拉西林、替卡西林、氯霉素、甲硝唑、磺胺甲噁唑 、甲氧芐啶、舒巴坦、茶堿、普魯卡因胺、阿替洛爾、西咪替丁、雷尼替丁、對乙酰氨基酚、甲氨蝶呤 考點通過血液或腹膜透析清除的藥物考點精講透析患者用藥注意事項a血透患者臨床用藥要嚴格按醫(yī)囑用藥要盡量減少使用藥物種類，并且使用能夠

12、達到藥效的最低劑量及保證藥效的給藥時間 。 b透析患者常用藥物：鐵劑、緩瀉劑、磷結合劑、非甾體抗炎藥、維生素B、維生素C、維生素D、促紅素（EPO）c許多透析患者因特殊需要而使用的其他藥物：胰島素、肝素、抗高血壓藥、抗生素考點透析患者用藥注意事項考點精講3.駕駛員用藥（1）駕駛員應慎用的藥物 可引起駕駛員嗜睡的藥物：抗感冒藥、抗過敏藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗偏頭痛藥、質子泵抑制劑?？墒柜{駛員出現(xiàn)眩暈或幻覺的藥物：右美沙芬、那可丁、雙氯芬酸、金剛烷胺、雙嘧達莫、磺酰脲類和格列奈類促胰島素分泌劑?？键c3.駕駛員用藥考點精講可引起駕駛員視物模糊或辨色困難的藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥、解除胃腸痙攣藥、擴張血管藥、抗心絞

13、痛藥、抗癲癇藥?？墒柜{駛員出現(xiàn)定向力障礙的藥物：鎮(zhèn)痛藥哌替啶、抑酸藥雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁、避孕藥?？键c可引起駕駛員視物模糊或辨色困難的藥物：考點精講可導致駕駛員多尿或多汗的藥物：a利尿藥阿米洛利及復方制劑服后尿液排出過多，出現(xiàn)口渴、頭暈、視力改變 。b高血壓藥利血平氨苯蝶 啶片服后使尿量增多，尿意頻繁，影響駕駛。 吲達帕胺3h產(chǎn)生利尿作用，4h后作用最強，出現(xiàn)多尿、多汗或尿頻。哌唑嗪服后出現(xiàn)尿頻、尿急 ?？键c可導致駕駛員多尿或多汗的藥物：考點精講（2）防范措施開車前4h慎用上述藥物，或服后休息6h再開車，對易產(chǎn)生嗜睡的藥物，服用的最佳時間為睡前半小時。 有些感冒藥分為日片或夜片，日片不

14、含抗過敏藥，極少引起嗜睡，在白天宜盡量服用日片 。 改用替代藥，如過敏時盡量選用對中樞神經(jīng)抑制作用小的抗過敏藥如咪唑斯汀、氯雷他定、地洛他定。 考點（2）防范措施考點精講如患糖尿病，在注射胰島素和服用降糖藥后稍事休息，如血糖過低或頭暈、眼花、手顫，可進食少量食物或巧克力、水果糖。不要飲用含酒精飲料，可增強催眠藥、鎮(zhèn)靜藥、抗精神病藥的毒性 。注意藥品的通用名和商品名，有時同一藥品有不同的商品名，醫(yī)師和藥師要注意辨認，并向患者交代清楚?？键c如患糖尿病，在注射胰島素和服用降糖藥后稍事休息，如血糖（三）真題解析1 .下列關于腎功能不全患者給藥方案調整方法，錯誤的是( )。(2015年真題第13題)A.腎功能不全者首選肝膽代謝和排泄的藥物 B.腎功能不全而肝功能正常者，可選用雙通道(肝腎)消除的藥物 C.腎功能不全又必須使用明顯腎毒性的藥物時，可以延長給藥間隔或減少給藥劑量D.腎功能不全又必須使用明顯腎毒性的藥物時，可以同時服用碳酸氫鈉來堿化尿液，以促進藥物排泄，防止藥源性疾病 E.使用治療窗窄的藥物，應進行血藥濃度監(jiān)測，設計個體化給藥方案【答案】D（三）真題解析1 .下列