早產(chǎn)兒動脈導管開放培訓課件

1、早產(chǎn)兒動脈導管開放早產(chǎn)兒動脈導管開放動脈導管未閉早產(chǎn)兒動脈導管開放2動脈導管未閉早產(chǎn)兒動脈導管開放2血液動力學改變 肺血管阻力 動脈導管關閉 右室負荷 左室輸出Prenatal早產(chǎn)兒動脈導管開放3血液動力學改變 肺血管阻力 右室負荷 左室輸出Pren正常的導管關閉生后1015小時功能性關閉Rudolph 1961 Pediatrics, Moss Pediatrics 196350個正常新生兒 (2.6-4.6kg) ，每天兩次ECHO，直到導管水平無血流沒有雜音不能作為導管關閉的證據(jù)Gentile 1981 J Pediatric 早產(chǎn)兒動脈導管開放4正常的導管關閉生后1015小時功能性關閉

2、早產(chǎn)兒動脈導管開放正常新生兒的導管關閉Gentile J Peds 198142%78%100%早產(chǎn)兒動脈導管開放5正常新生兒的導管關閉Gentile J Peds 1正常新生兒的導管關閉Gentile J Peds 198186%38%早產(chǎn)兒動脈導管開放6正常新生兒的導管關閉Gentile J Peds 19818早產(chǎn)兒的動脈導管關閉Reller 1988 J Peds早產(chǎn)兒動脈導管開放7早產(chǎn)兒的動脈導管關閉Reller 1988 J PedsSummary of Closure生后PaO2，胎盤供應PG終止啟動DA關閉生后數(shù)小時的功能性關閉由管壁的肌肉組織介導環(huán)形纖維縮小管腔，縱形纖維縮短

3、DA DA關閉 Siassi 1969 J Pediatr管腔內(nèi)血流停止解剖關閉（數(shù)日起）早產(chǎn)兒動脈導管開放8Summary of Closure生后PaO2，胎盤供應早產(chǎn)兒中： 20 發(fā)病率與胎齡負相關 1750g 45 ； 4045 分流 、雜音消失4. PGE合成酶抑制劑：消炎痛 療效隨生后日齡的增加而降低 生后34w后藥物的作用有限早產(chǎn)兒動脈導管開放18處 理1. 呼吸支持：機械通氣、調(diào)整參數(shù)、PEEP早產(chǎn)消 炎 痛1. 預防性使用 生后16 d，伴RDS BW 1250g 或 1000g 0.1 mg/kg.次，qd 結(jié)果：PDA癥狀， 永久性關閉率， IVH， 手術(shù) 遠期預后：無證

4、據(jù) 40患兒可能不需治療早產(chǎn)兒動脈導管開放19消 炎 痛1. 預防性使用早產(chǎn)兒動脈導管開放19消 炎 痛2. 早期癥狀出現(xiàn)時用 出現(xiàn)任何臨床體征（雜音），未心衰時 生后24 d 首劑 0.2 mg/kg，12hr、36hr后給第2、3劑 日齡7d且BW7d或BW1250g 0.2 mg/kg.次早產(chǎn)兒動脈導管開放20消 炎 痛2. 早期癥狀出現(xiàn)時用早產(chǎn)兒動脈導管開放20消 炎 痛3. 晚期癥狀出現(xiàn)時用 充血性心衰時 生后710 d 0.2 mg/kg.次 存在的問題： 再次用藥成功率小，可能需手術(shù)早產(chǎn)兒動脈導管開放21消 炎 痛3. 晚期癥狀出現(xiàn)時用早產(chǎn)兒動脈導管開放21消 炎 痛4. 導管再

5、開放和消炎痛無效時 消炎痛治療后2030可再次開放 原因：胎齡極低( 1.7 mg/dL明顯腎臟或胃腸道出血全身凝血功能障礙NEC敗血癥：控制后可用1次早產(chǎn)兒動脈導管開放25消炎痛的禁忌證血清Cr 1.7 mg/dL早產(chǎn)兒動脈導管處 理5. 布洛芬 非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑 優(yōu)點：不腸系膜和腎血流，腎臟副作用 10 mg/kg.d，qd3d6. 手術(shù)結(jié)扎：藥物治療失敗或禁忌早產(chǎn)兒動脈導管開放26處 理5. 布洛芬早產(chǎn)兒動脈導管開放26布洛芬治療： iv 首劑 10 mg/kg，第2、3劑 5 mg/kg預防：iv， 生后24hr內(nèi)起用 46例31w，72hr無PDA： 預防組87 vs 對照組3

6、0.4 80例34w，72hr有PDA： 預防組8 vs 對照組53 2004年循證醫(yī)學：523例，8個研究Van Overmeire B, et al. N Eng J Med, 2000;373:674Dani C, et al. Acta Pediatr, 2000;89(11):1369早產(chǎn)兒動脈導管開放27布洛芬治療： iv早產(chǎn)兒動脈導管開放27布洛芬口服： 22例，27.5w，伴RDS 鼻飼 首劑10mg/kg，第2、3劑5mg/kg PDA關閉率95.5 無出血傾向、腎功能好 需大規(guī)模對照研究Heyman E, et al. Pediatrics,2003;112(5):e354

7、早產(chǎn)兒動脈導管開放28布洛芬口服：早產(chǎn)兒動脈導管開放28消炎痛布洛芬PDA關閉率6670少尿發(fā)生率187生后37d尿量少(P0.001)血Cr高(P=0.04)腎、胃腸血流無腦血流無顯著Van Overmeire B, et al. N Eng J Med, 2000;373:674早產(chǎn)兒動脈導管開放29消炎痛布洛芬PDA關閉率6670少尿發(fā)生率187生后3文獻檢索88例PDA早產(chǎn)兒消炎痛 59例，其中26例最終手術(shù)；直接手術(shù)29例消炎痛失敗率44.1%，在VLBW中占83%并發(fā)癥、呼吸窘迫、死亡人數(shù)、機械通氣時間、NICU住院時間： 在VLBW中均結(jié)論：首選結(jié)扎車成日等，延邊大學醫(yī)學院附屬醫(yī)

8、院，胸心外科中國胸心血管外科臨床雜志，2003；10(2)：114早產(chǎn)兒動脈導管開放30文獻檢索88例PDA早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒動脈導管開放3045th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Research(ESPR)Stockholm, Sweden18-21 September, 2004早產(chǎn)兒動脈導管開放3145th Annual Meeting of the Eur心血管系統(tǒng)大會發(fā)言：4篇（PDA）貼報：13篇早產(chǎn)兒動脈導管開放32心血管系統(tǒng)大會發(fā)言：4篇（PDA）早產(chǎn)兒動脈導管開放32PDA-1 生后6小時內(nèi)動脈導管收縮

9、不佳預示永久開放 生后12小時，若分流量大可嚴重影響體循環(huán) 4天以后臨床體征逐漸可靠 早期有分流時無臨床表現(xiàn) 1周內(nèi)平均動脈壓，脈壓不變 臨床體征落后ECHO 2天N Evans, Royal Prince Alfred Hospital and UniversitySydney, Australia早產(chǎn)兒動脈導管開放33PDA-1 生后6小時內(nèi)動脈導管收縮不佳預示永久開放早產(chǎn)兒動PDA-2PDA的治療策略 預防性應用消炎痛 IVH、手術(shù)率 不改善神經(jīng)和肺的長期預后，不必要的治療 早期治療性用藥：消炎痛、布洛芬 關閉70PDA 消炎痛：腎功、NEC、胃腸道出血 布洛芬：對腎功影響小 手術(shù)結(jié)扎：

10、藥物治療無效或禁忌者V Gournay, Nantes, France早產(chǎn)兒動脈導管開放34PDA-2PDA的治療策略早產(chǎn)兒動脈導管開放34PDA-3PDA干預的并發(fā)癥 死亡率：干預14.2，不干預12.7 消炎痛：51 腦、胃腸、腎血流，PLT功能 CLD，PVL和NEC：無證據(jù) 布洛芬：27 PPHN 輕微CLD ，不影響腦血流，不IVH 遠期結(jié)果：無資料 手術(shù)：62 感染、氣胸、出血、呼吸衰竭等M Obladen et al. Berlin, Germany早產(chǎn)兒動脈導管開放35PDA-3PDA干預的并發(fā)癥早產(chǎn)兒動脈導管開放35理想的治療策略早期治療新生兒PDA可以減少體循環(huán)低灌注后的不

11、良后果和肺水腫生后第三天仔細觀察臨床表現(xiàn)，并行心超檢查，有利于發(fā)現(xiàn)PDA根據(jù)超聲來指導用藥劑量和間隔期，可減少藥物副作用持續(xù)存在的PDA要進行結(jié)扎手術(shù)早產(chǎn)兒動脈導管開放36理想的治療策略早期治療新生兒PDA可以減少體循環(huán)低灌注后的不結(jié) 論要強調(diào)PDA對 ELBWI產(chǎn)生的全身反應早期診斷的重要性常規(guī)第三天行心超檢查早期短療程應用消炎痛保守治療失敗時，要手術(shù)結(jié)扎早產(chǎn)兒動脈導管開放37結(jié) 論要強調(diào)PDA對 ELBWI產(chǎn)生的全身反應早產(chǎn)兒動脈導導管依賴的先心體循環(huán)血流1. 主動脈瓣狹窄2. 主動脈縮窄3. 主動脈弓離斷4. 左心室發(fā)育不良Syn肺循環(huán)血流1. 肺動脈狹窄2. 肺動脈閉鎖 伴室間隔完整3. 三尖瓣閉鎖（T）4. TOF5. Ebstein畸形6. TAPVD、TGA、 動脈單干早產(chǎn)兒動脈導管開放38導管依賴的先心體循環(huán)血流肺循環(huán)血