難免壓瘡上報制度和相關(guān)表格

1、.難免壓瘡風(fēng)險告知書尊敬的患者及家屬： 由于患者病情異常,體質(zhì)特殊,在治療、護理過程中特別容易發(fā)生壓瘡?，F(xiàn)將壓瘡防范措施、陪護人員配合護理人員工作等有關(guān)事項和風(fēng)險告知如下： 對壓瘡的認識 壓瘡是一種由于局部組織長期受壓,發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的皮膚及皮下組織潰爛壞死的病癥。壓瘡一旦發(fā)生,對患者的健康危害很大,甚至危及生命,后續(xù)的治療、處理非常困難而麻煩,因此,在可能的情況下,護理人員會努力采取防范措施,也請患者家屬及陪床人員,配合護士的工作,完成護士交待的任務(wù)。 患者的壓瘡發(fā)生將難以避免 患者由于疾病的原因,癱瘓在床,或者需要長期臥床不動；而患者的身體狀況又比較差,全身營養(yǎng)狀況差、

2、長期發(fā)熱或者惡病質(zhì),局部血液循環(huán)不良,石膏固定或者有較硬的襯墊物。 由于治療疾病的需要,患者必須靜臥、制動,否則影響疾病治療,或者危及生命,此時醫(yī)院會采取以治療疾病保住患者生命為首選,而放任壓瘡發(fā)生,待患者病情穩(wěn)定后再來治療、處理壓瘡。以上原因在患者身上不同程度存在,因此患者在住院期間有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險。三防范難免壓瘡的措施壓瘡防范主要在于定期給患者翻身,清除不良襯墊物,避免潮濕、摩擦及排泄物刺激,增進局部血液循環(huán),增加患者營養(yǎng)攝入。患者家屬及陪護人員要按照護士的交待,每2小時給患者做翻身,經(jīng)常清理患者的床鋪,清除床單皺褶、異物,協(xié)助患者大小便,保持患者身體干凈,定期給患者用熱水清潔身體,增加患

3、者營養(yǎng)。四陪護人員不盡給患者翻身、清潔身體、清除異物等義務(wù),導(dǎo)致患者出現(xiàn)壓瘡,由患者家屬承擔責(zé)任。與醫(yī)院無關(guān)。五本陪護告知書一式兩份。醫(yī)院、患者家屬各保留1份。患方家屬應(yīng)當讓陪護人員熟悉有關(guān)內(nèi)容,并配合護理工作。六患方家屬提出的保留事項：以上風(fēng)險請家屬理解并配合我們的治療。壓瘡的復(fù)雜性、難治性,家屬陪護人員不盡防范壓瘡的義務(wù)所應(yīng)承擔的責(zé)任,我們患者病情和身體原因?qū)⒖赡馨l(fā)生難免壓瘡,病房護士已經(jīng)向我詳細告知,我們對壓瘡的風(fēng)險表示理解,因此發(fā)生的風(fēng)險,我們愿意承擔。 患者 的家屬：年 月 日難免壓瘡申報表科室：床號： 姓名：性別：年齡： 住院號：診斷：申報人：主要病情：目前皮膚情況：申報難免壓瘡必

4、須符合以下條件：強迫體位,如重要臟器功能衰竭,偏癱,高位截癱,骨盆骨折,生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件,并存高齡,清蛋白 30g/ L,極度消瘦,高度水腫,大小便失禁等5項中2項或2項以上者請在以下所列的條件中選擇是或否：1 必備條件強迫體位需要嚴格限制翻身造成強迫體位的原因：昏迷肝功能衰竭心力衰竭呼吸衰竭偏癱高位截癱骨盆骨折生命體征不穩(wěn)定其他：2 可選擇條件高齡 清蛋白 30g/ L極度消瘦高度水腫大小便失禁其他：申報理由：符合難免壓瘡申報的必備條件,符合可選擇條件 當前護理措施：1、正確使用預(yù)防壓瘡的用具：R型墊三馬氣墊床壓瘡貼其它:2、翻身Q2H,避免局部受壓。3、保持皮

5、膚清潔與干燥。4、注意全身營養(yǎng)。5、嚴格交接班制度,每班進行皮膚評估,必要時作好記錄。6、其他:皮膚情況有無告知家屬：申報日期：護士長簽名：上級主管部門意見：符合難免壓瘡申報的必備條件,符合可選擇條件中的第 條,請務(wù)必做好護理。主管部門簽名：日期：壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：發(fā)生壓瘡,壓瘡發(fā)生時間,部位,大小,程度責(zé)任護士：護士長：日期：壓瘡上報制度為進一步加強對壓瘡患者的護理管理,準確掌握臨床一線對壓瘡及難免壓瘡患者的治療和護理情況,及時提供護理指導(dǎo),促進全院護理質(zhì)量的提高,特制訂壓瘡患者上報制度。 一、目標使全院危重病人得到安全有效的治療護理,杜絕院內(nèi)壓瘡的發(fā)生,將不可避免的壓瘡發(fā)生率降到最低。 二、報

6、告范圍 1、院內(nèi)院前壓瘡根據(jù)Braden壓瘡風(fēng)險評分法,小于16分者即可報告。2、難免壓瘡：凡具備以下基本條件和危險因素中的一項或幾項、綜合Braden壓瘡風(fēng)險評分法即可報難免壓瘡?；緱l件：重要器官功能衰竭如心力衰竭、肝功能衰竭、昏迷、腦血管意外急性期、強迫體位如偏癱、高位截癱、骨盆骨折等。危險因素：高齡70歲、白蛋白3g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁。 三、報告程序及要求1、報告程序：患者入院后,由當班責(zé)任護士對患者情況進行全面評估,護士長根據(jù)報告條件,在患者入院后24h內(nèi)填寫院前院內(nèi)壓瘡或難免壓瘡報告評估跟蹤指導(dǎo)表一式兩份,一份留科室、一份上交護理部。2、護理部收到報告后24h內(nèi)及

7、時派出壓瘡防治小組到病區(qū)檢查核實、指導(dǎo)工作。3、護理部或壓瘡防治小組檢查后,在上報表上填寫指導(dǎo)性意見,并定期對所上報病人進行追蹤檢查和評價。4、壓瘡防治小組人員組長：廖若夷、馮 進組員：章 瓊、楊媚月、陳 獻、劉霞輝、宋 敏、夏鵬輝 5、每個科室加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),對危重病人的搶救護理及壓瘡的定義、危險因素的評估、臨床表現(xiàn)、分期、容易發(fā)生的部位、防治措施等進行學(xué)習(xí)。要求人人掌握。 護理部 伯頓Braden壓瘡風(fēng)險評分使用注意：根據(jù)臥床和坐輪椅及活動不便的患者具體情況判斷其患壓瘡的風(fēng)險,已有壓瘡的患者必須定期檢查病情。評分內(nèi)容評分及依據(jù)惡 劣不 足適 當良 好摩擦力和剪切力有無得 分總 分 根據(jù)伯頓B

8、raden評分總分小于16分的患者,則有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險； 15-16分,低度風(fēng)險； 13-14分,中等風(fēng)險； 小于12分,高度風(fēng)險。 采取充分的預(yù)防措施,可以顯著降低壓瘡的發(fā)生率。壓瘡診療及護理規(guī)范一 定義壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害,如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力,故目前傾向于將壓瘡改稱為壓力性潰瘍或壓力性傷口。二好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處,并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處,尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨

9、、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三診斷1.瘀血紅潤期：又稱期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙,局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛,解除壓力30min后,皮膚顏色不能恢復(fù)正常。2.炎性浸潤期：又稱期壓瘡。紅腫部位繼續(xù)受壓,血液循環(huán)得不到改善,靜脈回流受阻,局部靜脈淤血,表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色,壓之不褪色；表皮常有水泡形成,具有疼痛感。3.淺度潰瘍期：又稱期壓瘡。表皮水泡破潰,可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面,有黃色滲出液流

10、出；感染后表面有膿液覆蓋,致使淺層組織壞死,潰瘍形成,疼痛加劇。4.壞死潰瘍期：又稱期壓瘡。壞死組織發(fā)黑,膿性分泌物增多,有臭味；感染向周圍及深部組織擴展,侵入真皮下層和肌肉層,可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥,危及患者生命。四治療原則：局部治療為主,輔以全身治療。1全身治療：積極治療原發(fā)病,增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。2局部治療：1瘀血紅潤期：去除危險因素,避免壓瘡加重。增加翻身次數(shù),保持床鋪平整、干燥、避免摩擦、潮濕和排泄物對皮膚的刺激。在皮膚充分清潔前提下可采用濕熱敷,應(yīng)用凡士林油紗布、水膠體敷料保護創(chuàng)面。2炎性浸潤期：保護皮膚,預(yù)防感染是本期的關(guān)鍵治療。減少摩擦,防止水泡破裂,

11、促進小水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。根據(jù)情況可以選擇紅外線照射。創(chuàng)面無感染時,可應(yīng)用水膠體敷料；創(chuàng)面有感染時,可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。3淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面,促進愈合。a.用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏、龍血竭等促進創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。b.在無感染情況下,傷口沒有過多潮濕或滲出時可應(yīng)用水膠體敷料,但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染,一旦有過多滲出或感染,應(yīng)立即停用,防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。c.創(chuàng)面有感染時,在生理鹽水棉球清潔后,應(yīng)用局部抗菌藥物進行治療,并使用磺胺嘧啶銀霜外用。4壞

12、死潰瘍期：去除壞死組織,促進肉芽組織生長。可用生理鹽水清洗瘡面,采用橡皮生肌膏本院自制藥去腐生肌等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者,應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗,再進行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗,根據(jù)結(jié)果選用藥物。對大面積深達骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織,以縮短壓瘡病程,減輕患者痛苦。五護理1營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件,應(yīng)給予平衡飲食,增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者,應(yīng)給予充足的營養(yǎng),可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼,或采用支持療法。2保

13、持正確的體位：增加翻身次數(shù),避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位,應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次,減輕皮膚受壓時間。3避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣,保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者,必須保持尿片清潔、干燥,及時更換。4規(guī)范操作：使用便器時,應(yīng)選擇無破損便器,不要強塞硬拉,必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊,以防擦傷皮膚；翻身時,動作輕柔,避免擦傷皮膚。5遵醫(yī)囑實施抗感染治療,預(yù)防敗血癥。6加強心理護理疏導(dǎo),鼓勵患者樹立信心,勤翻身。7健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要點

14、,使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理,積極配合治療。墜床與跌倒等意外事件處理預(yù)案及工作流程一處理預(yù)案1、對于有意識不清并躁動不安的患者,應(yīng)加床檔,并有家屬陪伴。2、對于極度躁動的患者,可應(yīng)用約束帶實施保護性約束,但要注意動作輕柔,經(jīng)常檢查局部皮膚,避免對患者造成損傷。3、在床上活動的患者,囑其活動時要小心,做力所能及的事情,如有需要可以讓護士幫助。4、對于有可能發(fā)生病情變化的患者,要認真做好,健康教育,告訴患者不做體位突然變化的動作,以免引起血壓快速變化,造成一過性腦供血不足,引起暈厥等癥狀,易于發(fā)生危險。5、教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀,最好先不要活動,應(yīng)用信號燈告訴醫(yī)護人員,給予必要的處理措施。6、一旦患者不慎墜床或跌倒時,