血液透析管理中優(yōu)質管理

1、血液透析管理中優(yōu)質管理肥東縣中醫(yī)院 血液透析中心李萍23月第1頁護理質量管理目標（一）營造護士職業(yè)精神、為透析病人提供：溫暖言語服務精良技術服務全程健康教育管理服務第2頁護理質量管理目標（二）營造患者愿意為提升生活質量而：接收醫(yī)療、護理服務接收全程健康教育管理服務努力改變不良生活方式成為自我管理者第3頁護理管理主旨護理管理要“以人為本”以制度規(guī)范和約束行為服務水平表達管理水平防范、挖掘問題單純處理問題了解、溝通、寬容、善待護士第4頁管理職責監(jiān)確定目標、制訂切實可行計劃用人到位協(xié)調到位溝通到位制訂規(guī)范實施到位領導作用發(fā)揮到位第5頁管理職責控制維護透析中心良好醫(yī)療工作環(huán)境制訂、修正質量控制考評標準

2、組織質控檢驗和評定提出連續(xù)整改辦法并進行效果評價不良事件分析匯報與改進辦法監(jiān)督管理消毒工作第6頁管理權限護士素質管理護士是人才培養(yǎng)人際關系協(xié)調減緩護士執(zhí)業(yè)壓力護理質量監(jiān)督控制有機有效利用激勵獎懲機制第7頁管理權限護士崗位安排護士長業(yè)務查房、教學講課督導、落實患者健康教育病人管理職業(yè)安全教育和醫(yī)療護理法規(guī)學習帶教老師教學、培訓落實督察第8頁 護士人力資源管理護士資質基本要求護士素質基本要求護士數(shù)量基本要求護士職責業(yè)務提升策略勞動保護管理第9頁透析護士素質基本要求良好醫(yī)德良好心理素質良好身體素質主動求知欲第10頁護士心理素質護士心理素質是：護士在認知過程、情感過程、意志過程及個性心理特征方面所具備

3、素質第11頁良好個性心理素質良好人生觀及職業(yè)動機認同并熱愛護理專業(yè)有穩(wěn)定職業(yè)心態(tài)有基本、發(fā)自內心關心及愛護病人能力第12頁良好個性心理素質敏銳觀察力和感知能力良好分析、評判思維能力堅強意志力良好溝通交流能力穩(wěn)定情緒狀態(tài)及主動情感感染力第13頁護士數(shù)量基本要求符合衛(wèi)生行政主管部門對護士與透析機器基本配置百分比 護士：透析機-1:4-5-6護士每七天工作-40小時第14頁業(yè)務提升策略每日護理交班，學習醫(yī)學，護理知識 護士長交班進行業(yè)務點評 學習最新醫(yī)療行政管理政策 每個月護理查房 勉勵護士主動書寫論文第15頁業(yè)務提升策略參加并傳達主任查房意見定時做文件會讀或讀書匯報參加全市、全國等學術交流全員培訓

4、患者健康教育技能定時為患者舉行健康教育活動第16頁 防范挖掘問題機制加強職業(yè)教育防范、挖掘影響患者安全原因勉勵、獎勵護士自愿匯報不良事件設置非處罰性不良事件匯報統(tǒng)計指定并實施連續(xù)改進辦法和統(tǒng)計第17頁血液透析患者十大安全質量目標 一落實血液透析患者液體管理、提升患者對液體攝入控制依從性二落實血液透析患者用藥安全管理、提升服藥依從性三落實血液透析患者血壓管理、有效控制血壓四落實血液透析患者營養(yǎng)管理、降低營養(yǎng)不良發(fā)生五落實血液透析患者透析充分性管理、降低透析并發(fā)癥及年度維持性透析患者死亡率第18頁血液透析患者十大安全質量目標 六落實血液透析患者設備管理、確保透析設備安全七落實血液透析患者感染控制管

5、理、預防交叉感染八落實血液透析患者血管通路管理、降低并發(fā)癥發(fā)生風險九落實血液透析器復用管理規(guī)范、確保透析質量有效性及患者安全十落實安全管理、提升應急能力、加強防跌倒管理第19頁1.嚴格體液管理、提升患者干體重自我管理依從性每名透析患者均配置慢病管理護士并讓患者知曉。主管護士最少每個月幫助醫(yī)生進行階段性干體重評定，及時對干體重進行動態(tài)調整 第20頁1.嚴格體液管理、提升患者干體重自我管理依從性 經過各種宣傳教育路徑對患者進行相關疾病知識、飲食、行為及依從性干預、使患者認識干體重概念和意義、參加干體重評定調整、有效控制干體重、使患者透析間期體重增加控制在干體重3%-5%。第21頁2.加強用藥安全管

6、理、提升患者服藥依從性 護士應掌握透析慣用藥品如抗凝劑、鐵劑、促紅素、磷 結合劑、抗高血壓藥品、降糖藥種類及作用機理與使用方法。親密觀察用藥療效，如有并發(fā)癥及早發(fā)覺并遵醫(yī)囑及時處理。第22頁2.加強用藥安全管理、提升患者服藥依從性 護士向維持性患者及其監(jiān)護人提供足夠指導知識，使其掌握慣用藥品服用方法及劑量，及了解各種并發(fā)癥、使患者參加疾病自我管理中。護士應最少每季度調查患者服藥依從性，并有連續(xù)改進辦法。第23頁3.落實血壓管理、有效控制血壓透析前血壓常規(guī)控制在140/90mmHg或透析間期血壓控制在150/90mmHg當中需考慮部分透析患者年紀、疾病等個體化差異。第24頁3.落實血壓管理、有效

7、控制血壓有條件者，教會患者自我監(jiān)測血壓方法。護士最少每季度一次對規(guī)律充分透析患者進行血壓評定管理對未達理想標準者配合醫(yī)生確定并落實連續(xù)改進方案、不停改進患者臨床結局。第25頁4.落實血液透析患者飲食營養(yǎng)管理1.經過各種宣傳教育路徑對患者進行知識、飲食、行為及依從性干預、使患者參加到飲食營養(yǎng)管理中、提升患者飲食自我管理水平。2.患者最少知道三種以上高磷、高鉀飲食。第26頁4.落實血液透析患者飲食營養(yǎng)管理3.血清白蛋白(Albumin)3.5g/dl。4.護士最少每季度對患者營養(yǎng)情況進行整體評定，對未達理想標準者有連續(xù)改進方案、不停改進患者臨床結局。第27頁5.落實血液透析患者透析充分性管理降低透

8、析并發(fā)癥及年度維持性透析患者死亡率1.經過各種路徑對患者進行管理、提升患者透析充分性、改進透析質量。2.主管護士最少每季度對標準透析劑量維持性透析患者（每七天透析3次、12小時）透析充分性進行評定、評定方法正確、對未達理想標準者有連續(xù)改進方案、不停改進患者臨床結局。3.透析充份性評價標準：KT/V1.2；URR65%（ 每七天透析3次）（ K/DOQI HD Adequacy）4.每季統(tǒng)計維持性血液透析患者透析充分性達標率（KT/V1.2；URR65%）5. 每年統(tǒng)計維持性血液透析患者死亡率第28頁6.落實血液透析患者設備管理確保透析設備安全血液透析及搶救設備有設備管理制度、操作規(guī)范、使用者經

9、過培訓與考評統(tǒng)計。建立透析設備檔案、對透析設備進行日常維護、確保透析機及其它相關設備正常運行。設備使用與維護有統(tǒng)計第29頁6.落實血液透析患者設備管理確保透析設備安全第30頁對制度落實情況進行監(jiān)督檢驗并統(tǒng)計、對存在問題與缺點有改進辦法。設備操作規(guī)范、設備維修及時、使用維修統(tǒng)計完整、改進辦法落實6.落實血液透析患者設備管理確保透析設備安全第31頁6.落實血液透析患者設備管理確保透析設備安全落實高値耗材安全管理（耗材可追溯性，患者知情同意，出入庫管理）。每六個月有血液透析機參數(shù)校檢統(tǒng)計。有設備使用應急管理機制，并有應急演練第32頁7.落實血液透析患者感染控制管理預防交叉感染有醫(yī)院及血液透析?？聘腥?/p>

10、管理相關制度、流程，科室檢驗制度、流程落實情況、對存在問題與缺點有改進辦法透析液配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液、反滲水、血液透析濾過置換液細菌及內毒素檢測達標。第33頁7.落實血液透析患者感染控制管理預防交叉感染新入科病人（包含外院血透轉入患者）、輸血前、首次接收血液透析治療前應進行HCV、HBV、梅毒、愛滋等傳染病試驗室檢驗，第3個月復查，以后每6個月至1年最少檢驗一次。傳染性疾病病人必須隔離治療，透析機必須固定使用,不得與正?；颊呓徊媸褂?同時不一樣傳染病之間透析機也不得交叉使用.治療后機器應徹底消毒。第34頁落實并落實手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范。以下6種情況下必須洗手或

11、進行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損皮膚或傷口敷料后從病人臟身體部位轉到潔凈部位；直接接觸、靠近病人無生命物體（包含醫(yī)療器械）后。7.落實血液透析患者感染控制管理預防交叉感染第35頁7.落實血液透析患者感染控制管理預防交叉感染第36頁配置有效、便捷手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需保障與有效監(jiān)管辦法。7.落實血液透析患者感染控制管理預防交叉感染第37頁杜絕經由血液透析機內部污染傳輸須有嚴格透析機消毒制度，如：班次之間不一樣患者之間消毒，一天治療結束后終末消毒。7.落實血液透析患者感染控制管理預防交叉感染第38頁7.落實血液透析患者感染控

12、制管理預防交叉感染尤其需要注意是當患者出現(xiàn)與透析相關熱源反應，透析器出現(xiàn)破膜產生漏血污染透析液管路，及動脈壓或靜脈壓過高時出現(xiàn)血液從感應器接口反沖入機器而污染透析機內部，這時需要通知工程師打開機器進行徹底清潔方可確保透析機終末消毒成功。第39頁杜絕經由血液透析機外部污染傳輸：與前同，每班治療結束后都要對透析機行表面消毒維護，有血污馬上有效處理。 須做好班次之間不一樣患者之間消毒，一天治療結束后終末消毒，一周機器運作之后表面徹底清潔與消毒維護保養(yǎng)，及當有血液噴濺時對血污染及時、特殊、有效處理。7.落實血液透析患者感染控制管理預防交叉感染第40頁有醫(yī)院感染緊急情況處理預案并能定時演練。醫(yī)療廢棄物管

13、理符合相關要求。7.落實血液透析患者感染控制管理預防交叉感染第41頁8.落實血液透析患者血管通路管理降低并發(fā)癥發(fā)生風險建立并落實血管通路質量監(jiān)測評定制度、追蹤通路并發(fā)癥發(fā)生率及預后、采取對應辦法延長通路使用時間指導病人內瘺手術前準備和術后注意事項以及內瘺開始使用后自我維護。第42頁8.落實血液透析患者血管通路管理降低并發(fā)癥發(fā)生風險嚴格掌握內瘺首次使用時間，確保內瘺成熟度。有計劃地正確使用內瘺，確保充分血流量。內瘺穿刺，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，防止局部感染。培養(yǎng)患者良好衛(wèi)生習慣、預防內瘺及留置導管感染。嚴格執(zhí)行留置導管護理操作規(guī)程，遵照無菌操作標準，確保操作安全。第43頁8.落實血液透析患者血管通

14、路管理 降低并發(fā)癥發(fā)生風險指導病人及其家眷居家透析導管正確自我護理及發(fā)生脫落、出血時緊急處理方法。護士最少每季度對MHD患者血管通路進行一次以上評定，對存在問題有整改辦法并連續(xù)改進。第44頁9.落實血液透析器復用管理規(guī)范確保透析質量有效性及患者安全第45頁10.落實安全管理提升應急能力加強防跌倒管理護士熟悉透析患者跌倒發(fā)生危險原因及預防辦法。對患者、家眷及陪護人員做好預防跌倒知識宣傳教育工作、 提升認知度。主動控制跌倒誘發(fā)原因加強跌倒高發(fā)時段護理第46頁10.提升應急能力加強防跌倒管理做好病區(qū)環(huán)境設施建設及管理透析體位舒適、護士執(zhí)行治療時注意保護患者隱私。加強應急預案演練，提升護士應急能力有演

15、練統(tǒng)計第47頁血透透析護理質量指標1患者血壓控制合格率（%）2患者營養(yǎng)情況合格率（%）3透析充分性達標率（%）4患者血管通路感染率自體內瘺感染率（%）人工血管感染率（%）深靜脈置管感染發(fā)生率（）5內瘺堵塞（栓塞）發(fā)生率（%）6人造血管堵塞（栓塞）發(fā)生率（%）第48頁患者血壓控制合格率（%）判斷及依據(jù)血壓控制合格是指透析前血壓控制在140/90 mmHg內(血壓判斷標準需考慮部分透析患者年紀、疾病等個體化差異)。依據(jù)（K/DOQI HD 指南）計算方法 第49頁患者營養(yǎng)情況合格率（%）判斷標準：依據(jù)牛津透析手冊（第2版P256）標準及K/DOQI HD 指南，生化指標能夠提醒營養(yǎng)不足。國際慣用營

16、養(yǎng)生化標準：血清白蛋白4.0g/dl； 依據(jù)k/DOQI Nutrition ;K/DOQI CKD )。國內慣用營養(yǎng)生化標準：白蛋白3.5 g/dl，略低于國外標準計算方法： 第50頁透析充分性達標率（%）判斷標準：患者身心健康情況患者營養(yǎng)情況小分子去除率（尿素動力學模型）超濾充分性血壓控制蛋白分解代謝率貧血、酸中毒及骨病控制。其中主要客觀評價指標kt/v1.20（URR65%）計算方法： 第51頁血管通路指標-判斷標準血管通路感染是指血液透析靜脈留置導管或者自體動靜脈內瘺、人造血管等發(fā)生感染。大多發(fā)生在人造血管瘺和靜脈置管中。動靜脈內瘺感染較為少見。主要是格蘭氏陽性細菌菌血癥。第52頁血管

17、通路指標-判斷標準導管局部感染：穿刺部位 2CM 內局部皮膚紅、腫、熱、痛，有硬塊，穿刺口有炎性分泌物；導管尖端細菌培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性隧道感染：覆蓋導管表面組織和穿刺部位大于 2CM 、沿置管皮下路徑出現(xiàn)紅、腫、壓痛，伴有或不伴有全身感染表現(xiàn)。第53頁血管通路指標-判斷標準導管相關性血流感染（ CLABSI ）：導管定量或半定量培養(yǎng)和其它靜脈抽取血液培養(yǎng)分離到相同病原體，而且病人有血液感染臨床表現(xiàn)如發(fā)燒、寒戰(zhàn)或低血壓，而無顯著其它感染起源；血流感染病人導管培養(yǎng)不能取得試驗室證據(jù)，但假如拔取導管全身感染征象好轉，可認為是 CLABSI 間接證據(jù)。第54頁血管通路指標-判斷標準內瘺感染局部表現(xiàn)：

18、表淺皮膚炎癥、蜂窩織炎或膿腫、竇道形成。炎癥可侵蝕血管，破潰后引發(fā)大出血、局部炎癥可引發(fā)血栓形成，內瘺閉塞。全身癥狀如：發(fā)燒、白細胞升高、菌血癥、和膿毒血癥多見于導管感染。出現(xiàn)全身癥狀時需與其它疾病引發(fā)菌血癥如肺炎、隧道炎、化膿性關節(jié)炎和心內膜炎及機器水質污染相判別。第55頁血管通路指標-判斷標準依據(jù)：CDC血管內導管相關感染預防指南以及王玉柱血液透析通路郁正亞透析用血管通路建立手冊（第1版P73）醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范(WS/T312-)導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)187號）靜脈治療護理技術操作規(guī)范(WS/T 433-)。第56頁血管通路指標-計算方法 自體內瘺感染率（%

19、） 深靜脈置管感染發(fā)生率（）和（%） 第57頁血管通路指標內瘺、人造血管堵塞（栓塞）發(fā)生率（%）觀察及判斷方法血管通路震顫和雜音減弱或消失沿自體動靜脈內瘺靜脈走行可觸及血栓形成（條索狀物、靜脈不可壓縮）人造血管通路動脈端搏動增強、移植血管內壓力（靜脈回流壓）逐步升高）。第58頁血管通路指標內瘺、人造血管堵塞（栓塞）發(fā)生率觀察及判斷方法：再循環(huán)分數(shù)增加大于20%，透析效率降低、透析時間延長恒定流速下回血壓力升高通路側肢體水腫。依據(jù)K/DOQI HD 指南和郁正亞透析用血管通路建立手冊（第1版P64）。第59頁血管通路指標內瘺、人造血管堵塞（栓塞）發(fā)生率（%）計算方法第60頁個性化透析護士血液凈化

20、方法:HD、HF、HDF、CRRT透析器透析時間血流速度透析液種類透析液流速特殊輔助伎倆：OCM、BVM、BTM第61頁對病人綜合評價血管通路干體重透析充分性貧血問題、營養(yǎng)問題骨病問題心血管疾病/血壓問題電解質和酸堿平衡第62頁緊急預案規(guī)范化管理控制制訂緊急預案程序學習、演練、考評緊急預案實施第63頁勞動保護管理控加強職業(yè)防護教育（尤其防范職業(yè)暴露）提供充分勞動保護耗材使用安全醫(yī)療器材每兩年對工作人員進行乙肝、丙肝標志物化驗，提供乙肝疫苗搭配營養(yǎng)合理飲食營造輕松愉快工作環(huán)境第64頁動保關注減緩護士職業(yè)壓力長久處于工作壓力下護士輕易產生工作疲憊感。其表現(xiàn)在以下三方面：情緒疲憊感工作冷漠感工作無成

21、就感一個過分疲勞護士 感在一些主要性常規(guī)工作中輕易出現(xiàn)差錯且效率降低工作疲憊感既是個人問題也是職業(yè)問題第65頁實施第66頁實施護士分管患者，每位護士負責810名患者內瘺和深靜脈置管設專員負責第67頁實施-設置各種表格第68頁實施每季度大抽血后完成各項數(shù)據(jù)登記并錄入電腦年底將全部數(shù)據(jù)進行圖表總結，針對問題進行連續(xù)質量更正，將全部數(shù)據(jù)寫進護理年底總結第69頁實施第70頁血液透析中心（西區(qū)）護理質量評價指標總結指標名稱第1季度第2季度第3季度第4季度年度指標結果患者血壓控制合格率 （ % ）26.2054.9053.9052.8447.66。數(shù)據(jù)不完全準確，部分患者沒有統(tǒng)計省內同級醫(yī)院30-47%透析充分性達標率（ % ）92.1696.3