新生兒重癥監(jiān)護(hù)及病情觀察.201505課件

1、新生兒重癥監(jiān)護(hù)臨河人民醫(yī)院 張愛萍新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）近數(shù)十年來，隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的普遍建立，新生兒病死率和遠(yuǎn)期發(fā)病率明顯下降。危重新生兒是指處于病危的新生兒，需要進(jìn)入NICU急救。 對病情不穩(wěn)定的危重新生兒給予持續(xù)的護(hù)理。 如：復(fù)雜的外科手術(shù)前、后處置，進(jìn)行連續(xù)的呼吸支持或其他強(qiáng)化干預(yù) 搶救瀕死患兒生命，使重癥患兒轉(zhuǎn)危為安，達(dá)到病情趨于正常穩(wěn)定的臨床效果。監(jiān)護(hù)對象凡需行氣管插管機(jī)械輔助呼吸者或拔管后24h內(nèi)的新生兒 重度圍生期窒息兒嚴(yán)重心肺疾病或呼吸暫停兒反復(fù)抽搐經(jīng)處理持續(xù)24小時(shí)以上不緩解者（頑固性驚厥）胎齡小于30周生后48小時(shí)內(nèi)、胎齡小于28周、出生體重小于1000g的所有

2、新生兒接受全胃腸外營養(yǎng)患兒、外科大手術(shù)后24h內(nèi)、需換手術(shù)者，多器官功能衰竭監(jiān) 護(hù) 內(nèi) 容心電監(jiān)護(hù)呼吸監(jiān)護(hù)血壓監(jiān)護(hù)體溫監(jiān)護(hù)血?dú)獗O(jiān)護(hù)微量血液生化測定影像學(xué)檢查心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測危重患兒的心電活動(dòng)觀察心率、心律和波形的改變 心率增快、減慢 各種心律紊亂和電解質(zhì)紊亂的特征表現(xiàn)等呼吸監(jiān)護(hù)呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測 方法：阻抗法 指標(biāo)：呼吸波形 頻率改變 呼吸暫停警報(bào)肺通氣量和呼吸力學(xué)監(jiān)護(hù) 方法：雙向流速和壓力傳感器連接于呼吸機(jī) 對象：持續(xù)監(jiān)測機(jī)械通氣患兒 指標(biāo)：氣體流速 氣道壓力改變 調(diào)節(jié)通氣參 數(shù)的依據(jù)血壓監(jiān)護(hù)直接測壓法（創(chuàng)傷性測壓法） 方法：經(jīng)動(dòng)脈（臍動(dòng)脈）插入導(dǎo)管，由傳感器將壓力轉(zhuǎn)變，連續(xù)顯示于熒光屏 缺點(diǎn)：操作復(fù)

3、雜 并發(fā)癥多 應(yīng)用：周圍灌注不良時(shí)應(yīng)用間接測壓法（無創(chuàng)傷性測壓法） NICU常用體溫監(jiān)測中性溫度： 患兒置于最佳環(huán)境溫度下，其代謝產(chǎn)熱量小，耗氧值最低，有利于正常體溫的維持。監(jiān)測皮溫與中心溫度差 一般選用肛溫測量中心溫度 該溫度差對指導(dǎo)復(fù)溫 調(diào)節(jié)暖箱溫度 預(yù)防硬腫癥 了解外周循環(huán)情況均有意義微量血液生化測定血糖電解質(zhì)鈣尿素氮肌酐膽紅素 等NICU設(shè)備-必配設(shè)備1、病床采用多功能床，配備防褥瘡床墊。2、每床配備完善的功能設(shè)備帶，提供電、氣、負(fù)壓吸引等功能支持。3、每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度等基本監(jiān)護(hù)。4、配備足夠數(shù)量的呼吸機(jī)：三級以上醫(yī)院的ICU必須每床配備一臺，三級以下醫(yī)

4、院的ICU可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)。為便于轉(zhuǎn)運(yùn)患者，至少應(yīng)有便攜式呼吸機(jī)一臺。5、每床配備復(fù)蘇呼吸氣囊。NICU設(shè)備-必配設(shè)備6、滴注泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床最少2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)注射泵。7、心電圖機(jī)一臺。8、除顫儀一臺。9、心肺復(fù)蘇搶救裝備車1-2臺。10、纖維支氣管鏡1套。11、電子降溫設(shè)備若干臺。12、醫(yī)院必須有足夠的設(shè)備，隨時(shí)為ICU提供床旁B超、X光、生化、細(xì)菌學(xué)和血?dú)夥治龅葯z查。NICU設(shè)備-選配設(shè)備（有條件者，可選配）1、血?dú)夥治鰞x。2、簡易生化儀。3、乳酸分析儀。4、持續(xù)腎臟替代治療儀。5、簡易超聲儀。6、簡易血氧飽和度和/或二氧

5、化碳檢測儀。NICU設(shè)備-選配設(shè)備（有條件者，可選配）7、超凈工作臺。8、閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個(gè)成像探頭。9、有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)、呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測設(shè)備。10、心臟起搏相關(guān)設(shè)備。11、床旁腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備。12、輸液加溫設(shè)備。危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)-轉(zhuǎn)運(yùn)前的處理及判斷1.選擇一個(gè)就近、技術(shù)力量雄厚的上級醫(yī)院，及時(shí)通知上級醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。2.轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)積極治療、密切監(jiān)護(hù)和穩(wěn)定患兒的體內(nèi)環(huán)境，不能認(rèn)為患兒馬上要被轉(zhuǎn)運(yùn)而不聞不問。危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)（3）了解體溫及環(huán)境溫度。（4）了解生化/代謝狀態(tài)：如低血糖、酸中毒、低鈉血癥。低血糖，應(yīng)迅速糾正，酸中毒者糾正至pH7.2低鈉血癥應(yīng)逐漸糾正。（

6、5）有無重度細(xì)菌感染：根據(jù)病史、體檢、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及等檢查分析細(xì)菌感染的可能性，若考慮有細(xì)菌感染即應(yīng)抽血培養(yǎng)，并開始抗生素治療。（6）了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：是否過度興奮或抑制，有無顱內(nèi)出血？如有驚厥注射苯巴比妥。（7）有無外科疾患危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)-轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、藥品及人員新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車內(nèi)應(yīng)設(shè)有：電源、氧氣、壓縮空氣、轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、監(jiān)護(hù)儀（血壓監(jiān)測儀、體溫檢測儀、經(jīng)皮氧分壓儀、二氧化碳分壓儀）、呼吸器、急救藥品、持續(xù)靜脈輸液泵、插管設(shè)備等。人員：一般派新生兒科專業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓(xùn)的兒科醫(yī)師一名與合格的護(hù)士一名前往轉(zhuǎn)診醫(yī)院，接運(yùn)病兒。危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)-轉(zhuǎn)運(yùn)中病情的觀察和處理7.途中注意保持各種管

7、道通暢，防止脫落及移位。8.需要氧療的患兒可選擇頭罩吸氧、氣囊面罩加壓給氧、人工輔助通氣及持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）等方式，但要進(jìn)行氧療監(jiān)測。9.使用靜脈留置針穿刺技術(shù)迅速建立靜脈通路，方便急救用藥及補(bǔ)液。10.及時(shí)控制驚厥、降低顱內(nèi)壓、糾正酸中毒、低血糖，維持途中患兒的內(nèi)平衡。危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)-轉(zhuǎn)運(yùn)中病情的觀察和處理11轉(zhuǎn)運(yùn)外科疾患的病兒時(shí)要注意體位：（1）腦脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯臥位；（2）后鼻孔閉鎖、小下頜畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯臥位；（3）食管閉鎖、氣管-食管瘺取半臥位；（4）膈疝取側(cè)臥位，正常側(cè)在上，并抬高頭部。胃腸道梗阻及膈疝患兒應(yīng)放鼻胃管以減壓，隔15分鐘抽取內(nèi)容物一次；

8、食管閉鎖者放引流管至食管盲端，應(yīng)經(jīng)常抽取內(nèi)容物，口咽部亦要經(jīng)常吸引，以避免吸入。NICU的護(hù)理工作（1）泌尿和代謝系統(tǒng)稱體重每日1次或數(shù)次，記24小時(shí)出入量，每日測尿比重、尿糖、血電介質(zhì)、血糖1次，測記體溫、箱溫每24小時(shí)1次臨床上常規(guī)監(jiān)測大部分借助監(jiān)護(hù)儀，但仔細(xì)的臨床觀察仍必不可少，如：神志、反應(yīng)、腹脹、嘔吐等非儀器所能測出，而它往往是病情變化的重要線索。NICU的護(hù)理工作（2）呼吸、心血管系統(tǒng)多參監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)心率、心電圖、呼吸頻率、呼吸暫停、每小時(shí)記錄1次，但每2小時(shí)尚需親自聽、數(shù)、記心率、呼吸1次，必要時(shí)翻身拍背。呼吸道管理者，每24h吸痰，并記錄痰液的性質(zhì)和量。用呼吸機(jī)者每2小時(shí)記錄各項(xiàng)

9、參數(shù)1次。NICU的護(hù)理工作（3）神經(jīng)系統(tǒng)意識、反應(yīng)、瞳孔、肌張力每4小時(shí)記錄1次測頭圍：每日或隔日，顱內(nèi)壓監(jiān)測者每2小時(shí)測記1次。NICU的護(hù)理工作（5）預(yù)防感染(1)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，工作人員應(yīng)定期健康體檢，必須無傳染的感染性疾病。入室前更衣、戴工作帽、穿專用鞋，認(rèn)真洗手。操作、護(hù)理患兒前后均要求流動(dòng)水洗手或用速效手消毒劑。(2)空氣消毒：常規(guī)用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器或紫外線照射，每周用乳酸熏蒸12次。(3)地面用濕吸塵器或濕拖每日2次，床間距應(yīng)大于1m。(4)儀器設(shè)備每日用清水擦拭后用消毒水擦拭，呼吸機(jī)、吸痰器管道，濕化瓶等每次使用后均消毒。(5)感染性患兒與非感染性疾病患兒分區(qū)放置，分類隔離。NICU的護(hù)理工作（6）其他每兩小時(shí)檢查暖箱及保溫