血氣分析在臨床實踐中應(yīng)用兒科

1、關(guān)于血氣分析在臨床實踐中的應(yīng)用兒科1第一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2一、血氣分析的基礎(chǔ)理論第二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3血氣分析是用專門的儀器測定患者血液中的氧分壓、二氧化碳分壓、血液酸堿度及其相關(guān)的一系列指標，用于評價患者肺泡的通氣和換氣功能，以及組織氧合及耗氧情況的一項常用實驗。 常用于判斷機體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度等。第三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4人體為了能正常地進行生理活動，血液的氫離子濃度必須維持一定的正常范圍，為了保持血液氫離子濃度的正常，又必須依靠人體的調(diào)節(jié)功能，使體內(nèi)酸堿達到動態(tài)平衡。如果體內(nèi)酸或/和堿發(fā)生過多

2、或不足，引起血液氫離子濃度的改變，使正常酸堿平衡發(fā)生紊亂，這就叫酸堿失衡。第四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月酸與堿及體液中酸堿的來源酸與堿：凡能釋放出氫離子的物質(zhì)稱為酸，能接受氫離子的物質(zhì)稱為堿，體液酸堿平衡實際上就是體液H+ 的平衡酸H+堿HClCl-H2CO3HCO3-HPrPr-H2OOH+NH4+NH3第五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月6體內(nèi)酸的產(chǎn)生：外源性攝入+代謝酸 代謝酸主要包括兩類碳酸（H2CO3)： 糖 蛋白質(zhì)CO2+H2O H2CO3 肺排出CO2 脂肪 CO2產(chǎn)生與排出不平衡呼吸性酸堿平衡失調(diào)第六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月非碳酸：

3、糖 硫酸 脂肪 磷酸 分解代謝 蛋白質(zhì) 乳酸 腎排出 丙酮酸 代謝酸變化代謝性酸堿平衡失調(diào)體內(nèi)堿的產(chǎn)生：食物有機酸根+ Na+、K+ HCO3- 堿性鹽第七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月8酸堿平衡的調(diào)節(jié)方式 體內(nèi)酸堿的絕對量時時刻刻都在變動，人體通過化學緩沖、肺代償、腎代償、離子交換四種基本形式，將pH值維持在一個狹窄的生理范圍內(nèi)。第八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月9酸堿平衡的調(diào)節(jié)方式體內(nèi)緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽系統(tǒng)：NaHCO3/H2CO3 細胞外液最重要的緩沖對 NaHCO3+強酸 H2CO3 CO2 肺 H2CO3+強堿 HCO3- 腎血紅蛋白系統(tǒng)及血漿蛋白系統(tǒng)： 循環(huán)血

4、液經(jīng)組織HHbO2供氧緩沖H2CO3 能力強的HHb/BHb磷酸鹽系統(tǒng)：NaH2PO4/Na2HPO4 存在于細胞內(nèi)不可揮發(fā)性酸緩沖第九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月肺對酸堿平衡的調(diào)節(jié) PCO2或pH呼吸深快CO2排出 PCO2或pH呼吸淺慢CO2排出腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)腎小管分泌H+和重吸收HCO3-腎小管制造NH3并排泄NH4c. H+-Na+交換與K+-Na+交換競爭性抑制離子交換的酸堿平衡調(diào)節(jié)第十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月11二、血氣分析的適應(yīng)證第十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月12危重病人需嚴密觀察和糾正氧合及酸堿狀態(tài)各種疾病、創(chuàng)傷或外科手術(shù)

5、疑發(fā)生呼吸衰竭者急、慢性呼吸衰竭及進行機械通氣者急診病人的快速評估臍動脈血評估新生兒窒息第十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月13血氣分析標本的采集： 用肝素化的玻璃針穿刺，采血部位首選小兒橈動脈，小嬰兒可用顳淺動脈取血，因技術(shù)條件限制，不能反復(fù)動脈穿刺時，早產(chǎn)兒與小嬰兒可在足后跟用肝素化毛細管采取動脈化毛細血管的血亦可。 采血后針尖或毛細吸血管兩端立即用橡皮泥封住，防止空氣氣泡進入。從采血到送檢不宜超過20分鐘，以免血細胞代謝耗氧，使PO2和PH值下降PCO2升高。若不能立即測定，應(yīng)將血氣標本保存在冰箱內(nèi)，但不能超過2小時。第十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月14三、如

6、何解讀血氣分析結(jié)果第十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血氣分析化驗單主要項目pH(血液)7.357.45標準碳酸氫根濃度HCO3-離子鈣Ca2+1.11.34mmol/L紅細胞壓積HCT0.350.51L/L二氧化碳分壓PCO23545mmHg氧分壓PO283108mmHg氧飽和度SO2(%)%堿剩余-細胞外液BE-ECF-3+3mmol/L堿剩余-血液BE-B-3+3mmol/L碳酸氫根濃度HCO3-2227mmol/L鉀K+3.55.5mmol/L鈉Na+135145mmol/L第十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月16小兒動靜脈血氣分析正常值項目 新生兒動脈血氣 2

7、歲 4歲 成人 學齡前成人靜脈血氣 PH 7.307.40 7.307.40 7.357.45 7.357.4 7.337.42 PaO2mmHg 6090 80100 80100 80100 423 Paco2mmHg 3035 3035 3545 3545 4546 SaO2% 9096 9598 9598 9598 75 CaO2m1/dL 1922 1920 1920 1920 1516ABmmo1/L 2022 2022 2224 2227 2227 BEmmo1/L -6+2 -6+2 -4+2 -3+3 -2+2 注1 新生兒因肺腎功能發(fā)育不完善，故有代謝性酸中毒傾向； 呼吸頻率

8、快Paco2較低；肺泡未完全充氣 功能不完善PaO2較低。注2 動靜脈血氣中PH、BE和AB差值接近，但氧合指標差值大，明顯不同。第十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月酸堿失常類型分類名稱代謝性參數(shù)BE HCO3-呼吸性參數(shù)PaCO2pH單純型代酸代堿呼酸呼堿(代償)(代償)(代償)(代償)正常或偏酸正?；蚱珘A正常或偏酸正常或偏堿復(fù)合型二重代酸+呼酸代酸+呼堿代堿+呼酸代堿+呼堿代酸+代堿(AG)三重代酸+代堿+呼酸代酸+代堿+呼堿(AG)(AG)第十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月18 酸堿平衡的靈魂Henderson-Hasselbalch公式： pH=pK+ log

9、 PaCO2(mmHg) 0.03=mmol/L 7.40=6.1+log HCO3- PCO22412201第十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月19首先核實血氣報告單上的酸堿數(shù)據(jù)是否有誤：如果報告單上pH、PaCO2、HCO3-數(shù)據(jù)無誤，則它們符合下面經(jīng)Kassirer等修改的Henderson-Hesselbalch公式，否則其中至少有一項是錯誤的。 pH與H+對照表 pH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 血氣分析步驟第十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022

10、年6月20診斷三要素酸血癥（7.45）pHHCO3-PaCO2 27 mmol/L 代堿 21 mmol/L 代酸 45 mmHg呼酸第二十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月21pH=HCO3-PaCO2(1) pH：酸、堿血癥(2) HCO3-、PaCO2變量關(guān)系 反向：復(fù)合型 同向：單純型或復(fù)合型 （pH傾向性） (3) 代償：代償速率、幅度與限度血氣分析步驟第二十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月22pH的傾向性 隨著原發(fā)分量的改變而改變 pH= pH=HCO3-PaCO2（代酸）（代償）（pH7.40）HCO3-PaCO2（代償）（呼酸）（pH7.40）第二十二張，P

11、PT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月23代償?shù)乃俾?、幅度與限度第二十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月24 代償需要時間：“肺快腎慢” 代償有其“限度”，代償不會 “過度” 呼酸、呼堿-代謝代償 HCO3- 1050 mmol/L BE 15 mmol/L 代酸 -呼吸代償 PaCO2 1520 mmHg 代堿 -呼吸代償 PaCO2 55 mmHg代償?shù)乃俾?、幅度與限度第二十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月25（三）根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果推斷酸堿失衡 K+：如，酸中毒；如，堿中毒。 Cl-：如，高血氯性代酸或代償性呼堿；如，代堿或代償性呼酸。 陰離子間隙（anion gap，

12、AG）第二十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月26陰離子間隙（anion gap, AG）：概念：未測定陽離子（UC）和未測定陰離子（UA）之差。計算公式： AG = Na+ - ( Cl- HCO3- )正常值 ：8 16 mmol/L 低白蛋白血癥：白蛋白每降低10g/L，AG正常值相應(yīng)下降2.5 mmol/L第二十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月27HA = H+ + A-H+ + HCO3- = H2CO3H2CO3 = CO2 + H2O每增加一個A-, 相應(yīng)地減少一個HCO3- AG = HCO3- 潛在 HCO3- = AG+實測 HCO3- 升高最常見的原

13、因是體內(nèi)存在過多的UA，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。當UA堆積，必定取代HCO3-，使HCO3-下降。第二十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月28潛在HCO3- =實測HCO3- + AG潛在HCO3-實測HCO3-AG正常AG實測AG潛在 HCO3- ：指排除并存在的高AG代酸對HCO3- 的掩蓋作用之后的HCO3-第二十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月29如果存在代謝性酸中毒，則需計算AG如果AG升高，則評價 AG升高與 HCO3- 降低的關(guān)系 AG= 實測AG-12， 潛在 HCO3- = AG+實測 HCO3- 27, 并存代謝性堿中毒第二十九張，PPT

14、共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月30臨床上AG增高常見：乳酸性酸中毒（心臟驟停，低氧血癥）酮癥酸中毒（糖尿病、饑餓）腎功能不全外源性有機酸攝入（水楊酸）處理原則：改善通氣及循環(huán)臨床上AG正常常見： 腹瀉、腸瘺、胰膽瘺及應(yīng)用過多的高氯性藥物，如氯化鈣、氯化鎂等。處理原則：補充堿性藥物第三十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月31四、病例分析第三十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月32病例1患者，女，62歲，外傷致開放性血氣胸，病史16小時。pH= 7.22PaCO2 = 54 mmHgBE = -5.0 mmol/L提示：酸血癥、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒第三十二張，PPT共四

15、十六頁，創(chuàng)作于2022年6月33病例2患者，男，40歲，頻繁嘔吐三天，神志淡漠，偶有抽搐一天入院。上腹部極度膨隆伴有胃型。診斷：幽門梗阻。pH= 7.52PaCO2 = 70 mmHgBE = 30 mmol/L提示：堿血癥、代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒第三十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月34病例3患者，女，10歲，呼吸困難4天入院。臨床診斷：多發(fā)性脊神經(jīng)根炎。pH= 7.31PaCO2 = 70 mmHgBE= 8.9 mmol/L提示：（1）呼吸性酸中毒伴部分代償?shù)母逤O2血癥（2）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒第三十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月35病例4患者，

16、男，42歲，因急性陣發(fā)性腹疼、嘔吐二天入院，診斷：急性腸梗阻。患者血壓92/80mmHg,脈弱細，呼吸深快。pH= 7.31PaCO2 = 30 mmHgBE = -10 mmol/L提示：酸血癥、代謝性酸中毒伴代償性低CO2血癥第三十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月36病例5患者，男，22歲，既往有DM病史，兩天前因嚴重的上呼吸道感染入院. pH 7.19 PaCO2 18 mmHg HCO3- 6 mmol/L Na+ 128，K+ 5.9，Cl- 84，BG 324mg/dl提示：酸血癥、代謝性酸中毒合并接近最大代償?shù)牡虲O2血癥第三十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年

17、6月37如果存在代謝性酸中毒，則計算陰離子間隙 AG = Na+ - Cl- - HCO3- = 128 - 84 - 6 = 38 提示：高AG的代酸。如果AG升高，則評價 AG升高與 HCO3- 降低的關(guān)系 AG= 實測AG-12 = 26， 潛在 HCO3- = AG+實測 HCO3- = 26 + 6 = 32 27, 并存代謝性堿中毒第三十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月38病例6：ABG：pH 7.40; PCO2 40mmHg；HCO3- 24mmol/L；K+ 3.8 mmol/L ；Na+ 140 mmol/L ；Cl- 90 mmol/L。分析：AG=140-2

18、4-90=26 16mmol/L，提示高AG代酸；AG=26-12=18 mmol/L， 潛在HCO3-=實測HCO3-+AG=24+18 = 42 27mmol/L，提示代堿。結(jié)論：代謝性堿中毒合并高AG代謝性酸中毒若不計算潛在HCO3-及AG，必誤認為無酸堿失衡。第三十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月39五、酸堿平衡失常的治療原則第三十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月40代酸：常見于心臟復(fù)蘇、休克、腹瀉、慢性腎炎、糖尿病 病因治療、堿性藥物、補鉀代堿：幽門梗阻、劇烈嘔吐、長期低鉀、營養(yǎng)不良 病因治療、補鉀、補氯呼酸：肺炎、急慢性肺心病 病因治療、改善通氣、切忌盲目補堿、適當補充K+、Cl-呼堿：通氣過度、心衰、慢性氣管炎 病因治療、含5%二氧化碳的氧氣吸入第四十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月41代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒病因心跳呼吸驟停嚴重肺水腫