抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略課件

1、抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略2常用抗菌藥物內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類內(nèi)酰胺酶抑制劑抗 生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略3頭孢菌素類在頭孢菌素的母核7-ACA的3和7位上接上不同側(cè)鏈而制成的人工半合成抗生素抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、對(duì)胃酸及-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、毒副反應(yīng)小按合成先后及抗菌作用特點(diǎn)以代分類第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢氨芐 、頭孢唑啉 、頭孢拉定 、頭孢乙晴、頭孢匹林 頭孢羥氨芐第二代頭孢呋辛、 頭孢孟多頭孢呋辛酯、 頭孢克洛,頭孢丙烯第三代頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢曲松，頭孢哌酮頭孢克肟（世福霉素）、

2、頭孢妥侖酯（美愛克）、頭孢他美酯（安塞他美）第四代頭孢匹羅，頭孢吡肟、頭孢唑蘭抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略4抗菌作用與應(yīng)用第一代主要作用于G球菌廣譜、對(duì)金葡菌、MNSE、鏈球菌有較強(qiáng)的抗菌作用腸道桿菌,綠膿桿菌無效對(duì)青霉素酶穩(wěn)定對(duì)G桿菌產(chǎn)的-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定對(duì)G作用頭孢唑啉最強(qiáng)，與頭孢噻吩及青霉素相似腎臟毒性以頭孢拉定最小用量頭孢氨芐：0.125 Qid PO 頭孢羥氨芐:0.5-1.0 BiD 頭孢唑啉頭孢拉定抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略5抗菌作用與應(yīng)用第二代對(duì)G+菌作用與第一代相仿或略差對(duì)G菌作用明顯增強(qiáng)、抗菌譜較第一代廣對(duì)綠膿桿菌無效對(duì)多數(shù)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 治療大腸桿菌、克雷伯氏菌、腸桿菌、吲哚陽性變形

3、桿菌等敏感菌所致肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染等用量頭孢呋辛成人0.75-1.5 Q6-8h9.0/d;兒童60-100mg/kg/d，分兩次服頭孢克洛：成人1-2g/d，兒童20-60mg/KG，分3-4次服頭孢丙烯：對(duì)G+需氧菌作用較好上感：0.5 Qd, 下呼吸道感染：0.5 Bid兒童：抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略6抗菌作用與應(yīng)用第三代對(duì)G+菌作用不如第一、二代對(duì)G菌如腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強(qiáng)作用對(duì)-內(nèi)酰胺酶有較高的穩(wěn)定性,但對(duì)產(chǎn)ESBL酶細(xì)菌無效用于G桿菌、綠膿桿菌所致的嚴(yán)重感染用量頭孢他定：成人1.5-6.0 Q8-12h;兒童50-150mg/kg/d曾經(jīng)是綠膿桿菌感染的最

4、后防線頭孢哌酮：成人2.0-6.0 Q8-12h膽汁濃度高頭孢曲松：成人，Qd；兒童25-37.550mg/kg/12h腦膜炎時(shí)，腦脊液中可獲得有效治療濃度頭孢噻肟：成人2.0-6.0MIC的持續(xù)時(shí)間氨基糖甙類氟喹諾酮類濃度依賴性，PAECMAX/MICAUC/MIC糖肽類時(shí)間依賴性， PAEMIC的持續(xù)時(shí)間抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略19 Time above MIC Time above MIC抗生素濃度MIC1 Time (100%)Time above MIC = 血清中抗生素濃度高于MIC的時(shí)間段,用% 表示 -內(nèi)酰胺類(penicillinscephalosporinsaztreonam

5、carbapenems) 克林霉素大環(huán)內(nèi)脂類紅霉素克拉霉素TMP/SMzMIC2 30%50%抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略20Time above MICT%MIC30-40% 起效T/ Time above MIC50%達(dá)到最大殺菌效應(yīng)血藥濃度超過MIC4倍以上時(shí)，其殺菌活性即處于飽和，加大劑量不增加療效當(dāng)血藥濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌很快繼續(xù)生長最佳用藥方案盡可能增大接觸時(shí)間抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略21抗生素血濃度和用藥方法有關(guān)時(shí)間濃度MIC時(shí)間濃度MIC濃度依賴型抗生素血藥峰值濃度超過MIC810倍，推薦每日一次或兩次給藥抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略22抗生素后效應(yīng)指在體外抗菌藥物全部清除后細(xì)菌恢復(fù)生長的

6、延遲時(shí)間各種抗菌藥物對(duì)革蘭陽性球菌都有程度不同的PAE，而只有氨基甙類、喹諾酮類藥物對(duì)革蘭陰性菌有較滿意的PAE碳青霉烯類藥物及第四代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性桿菌有中等程度的PAE青霉素類藥物及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有PAE抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略23經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素考慮因素年齡（老年、兒童） 不同年齡的患者常見病原菌的種類不同老年人免疫功能低下，也影響抗生素的選擇感染部位膈以上的感染以G+菌為主膈以下的感染以G-菌為主皮膚和軟組織感染以G+球菌為主并發(fā)癥當(dāng)感染導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)選用有強(qiáng)抗菌活性的廣譜抗生素抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略24經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素考慮因素妊娠期可以使用青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、

7、克林霉素、磷霉素等避免應(yīng)用四環(huán)素、氯霉素、磺胺藥、氨基糖甙類和喹諾酮類院外感染/院內(nèi)感染 CAP以革蘭陽性菌、流感桿菌、病毒和支原體為主，耐藥菌的檢出率低HAP以GNB為主，細(xì)菌耐藥嚴(yán)重普通病房/ICU抗生素的費(fèi)用危及生命的感染，費(fèi)用不是的重要因素輕中癥感染的成本效益問題抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略25經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素考慮因素合并癥合并全身疾病的慢性呼吸道疾病患者GNB感染的機(jī)會(huì)大慢性肝腎功能不全用藥時(shí)要考慮藥物對(duì)肝腎功能的影響免疫抑制劑應(yīng)用者，嚴(yán)重、混合感染的機(jī)率大，多選用對(duì)綠膿桿菌作用強(qiáng)的廣譜抗生素抗生素的協(xié)同和拮抗作用1+2協(xié)同、2+3累加或協(xié)同、3+4累加、1+3拮抗、1+4累加1.繁殖期殺菌

8、劑如青霉素、頭孢菌素類等2.靜止期殺菌劑如氨基糖甙類、多粘菌素類3.快速抑菌劑如四環(huán)素、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等4.慢速抑菌劑如磺胺藥給藥順序：先四環(huán)素后青霉素或同時(shí)則拮抗，反之則無抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略26聯(lián)合用藥指征病原體不明的嚴(yán)重感染單一藥物不能有效控制的混合感染單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可以減少單一藥物的劑量，從而減少毒副反應(yīng)需要長期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性抗結(jié)核：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略27抗菌藥物選擇依據(jù)病變部位病原菌的藥敏病情的輕重抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略28根據(jù)部位橫隔以上的感染G+球菌為主，首選PG

9、，嚴(yán)重者加氨基糖苷類金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑MRSA：首選萬古霉素橫隔以下的感染哌拉西林、代頭孢、喹諾酮類，可加用氨基糖苷類腹腔感染：多合并厭氧菌感染，加用甲硝唑膽道感染：哌拉西林、頭孢哌酮為主泌尿道、消化道感染：喹諾酮類抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略29根據(jù)病原菌腦膜炎雙球菌青霉素、頭孢三嗪肺炎鏈球菌首選：PG替代：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢羥氨芐、頭孢拉定MSSA 首選：苯唑西林單用或聯(lián)合利福平、 慶大霉素替代：頭孢唑林或頭孢呋辛、克林霉素、SMZ co、 氟喹諾酮MSRA 首選：萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星替代(需藥敏)：壁霉素、氟喹諾酮類、碳青霉烯類抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略3

10、0根據(jù)病原菌肺炎球菌-PSSP首選：PG、PV、阿莫西林替代：頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類、氨芐西林、多西環(huán)素PRSP（低耐、MIC 0.121ug/ml）首選：PG 200300MU IV Q4H、 頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林、氟喹諾酮類 替代：克林霉素，多西環(huán)素PRSP（高耐、MIC1ug/ml）首選：萬古霉素，氟喹諾酮類HIB首選：第2、3代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類、 SMZ co、 氟喹諾酮替代：-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略31根據(jù)病原菌-腸球菌尿道感染:首選：氨芐西林、阿莫西林、青霉素+/-氨基糖苷類替換：萬古霉素、氟喹諾酮類傷口、腹腔感染首選：氨芐西林

11、、青霉素+/-氨基糖苷類替換：萬古霉素、亞胺培南（糞腸）心內(nèi)膜炎首選：PG或氨芐西林+慶大霉素或鏈霉素替換：萬古霉素+慶大霉素或鏈霉素VER首選：奎奴普丁-達(dá)福普丁，可以試用氯霉素、四環(huán)素或氟喹諾酮類替換：替考拉寧（大多數(shù)耐藥）、新生霉素+環(huán)丙沙星或多西環(huán)素、 呋喃妥因（尿道感染）、氨芐西林+環(huán)丙沙星+/-慶大抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略32根據(jù)病原菌肺炎克雷伯菌（敗血癥、肺炎、腹腔感染）首選：亞胺培南、3代頭孢、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥、氟喹諾酮、氨曲南替換：氨基糖苷類、SMZ co、哌拉西林、頭孢吡肟大腸桿菌（敗血癥、腹腔感染、傷口感染）首選： 3代頭孢、 SMZ co替換： 亞胺培南、氨基糖苷類

12、、氟喹諾酮、第 1、2代頭孢、氨曲南、哌拉西林、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥產(chǎn)ESBL的大腸、肺克碳青霉烯類、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥、頭霉素類、4代頭孢鮑曼不動(dòng)桿菌首選：亞胺培南；氟喹諾酮+/-阿米卡星或頭孢他啶或頭孢哌酮-舒巴坦替換： 頭孢吡肟、哌拉西林+三唑巴坦抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略33根據(jù)病原菌銅綠假單胞菌（敗血癥、肺炎、腹腔感染）首選：哌拉西林+氨基糖苷類替換：氨基糖苷類+/-碳青霉烯類或頭孢他啶或氨曲南或頭孢吡肟或環(huán)丙沙星銅綠假單胞菌（尿道感染）首選：氨基糖苷類、哌拉西林、氟喹諾酮類替換：碳青霉烯類、頭孢他啶、氨曲南、頭孢吡肟陰溝腸桿菌 （菌血癥和肺炎）首選： 碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹

13、諾酮類、抗假單胞青霉素類替換：3代頭孢、氨曲南、頭孢吡肟陰溝腸桿菌 （尿道感染）首選：3代頭孢菌素類替換：抗假單胞青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略34根據(jù)病原菌嗜麥芽窄食假單胞菌廣譜抗生素特別是亞胺培南大量使用后新出現(xiàn)的致病菌因天然的外膜通透性差而廣泛耐藥治療：替卡西林/克拉維酸+環(huán)丙沙星、替卡西林/克拉維酸+SMZ/TMP軍團(tuán)菌首選：紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平、強(qiáng)力霉素聯(lián)合利福平厭氧菌首選：甲硝唑、克林霉素、-內(nèi)酰胺類及復(fù)合劑替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略35根據(jù)病原菌真菌首選：氟康

14、唑，兩性霉素B替代：伊曲康唑、卡泊芬凈、伏利康唑、脂質(zhì)體兩性霉素B巨細(xì)胞病毒首選：更昔洛韋單用或聯(lián)合IVIG替代：磷甲酸鈉卡氏肺孢子蟲首選： SMZ/TMP替代：戊烷脒、氨苯砜抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略36根據(jù)病情嚴(yán)重程度tarragona strategy重拳猛擊使用廣譜、強(qiáng)效抗生素治療嚴(yán)重感染（敗血癥，免疫功能低下、粒細(xì)胞缺乏伴感染）直達(dá)目標(biāo)：根據(jù)抗生素的藥理學(xué)特點(diǎn)選擇藥物密切關(guān)注根據(jù)微生物學(xué)情況及時(shí)“降階梯” 因地制宜根據(jù)細(xì)菌流行情況、藥敏情況選擇，根據(jù)培養(yǎng)調(diào)整個(gè)體化治療根據(jù)有無合并癥、暴露情況和既往抗生素使用抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略37根據(jù)病情嚴(yán)重程度嚴(yán)重感染：Sepsis、Sepsis s

15、hock、respiratory failure、DICCNS infection感染性心內(nèi)膜炎癥、化膿性心包炎癥臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎重度燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴(yán)重復(fù)合傷合并重癥感染混合感染嚴(yán)重肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染及蜂窩織炎免疫功能低下接受免疫抑制劑、抗腫瘤化療、大劑量糖皮質(zhì)激素者WBC1000/mm3，中性粒細(xì)胞500/mm3脾切除后不明原因發(fā)熱AIDS、先天性免疫功能缺陷老年病人抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略38廣州地區(qū)非發(fā)酵菌耐藥情況及對(duì)策抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略39何為非發(fā)酵菌？ 是指一大群不發(fā)酵糖類，專性需氧，無芽胞的革蘭陰性桿菌。多為條件致病菌，常見有：假單胞菌屬不動(dòng)桿

16、菌屬黃桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬、鮑特菌屬等抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略40結(jié)果:病原菌分布 菌名 株數(shù)(n) 百分比 銅綠假單胞菌 嗜麥芽窄食單胞菌 161 15 其他假單胞 鮑曼氏不動(dòng)桿菌 171 16 醋酸不動(dòng)桿菌 亞硝酸鹽陰性不動(dòng)桿 其他不動(dòng)桿菌 合計(jì) 1072 100抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略41結(jié)果:不同非發(fā)酵糖細(xì)菌中ESBLs的檢出率(%) 菌名 株數(shù) 產(chǎn)ESBL菌株 百分比 銅綠假單胞菌 嗜麥芽窄食單胞菌 鮑曼氏不動(dòng)桿菌 合計(jì) 抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略42腹水膿液血導(dǎo)管排泄物分泌物痰大便喉部咳出物傷口分泌物結(jié)果:非發(fā)酵細(xì)菌在各類標(biāo)本中的分布(%)膽汁 其它尿抗菌藥物選

17、擇和優(yōu)化策略43替卡西林克拉維酸頭孢吡肟舒普深頭孢噻肟頭孢他啶阿米卡星哌拉西林他唑巴坦亞胺培南環(huán)丙沙星臨床常用抗生素對(duì)廣州地區(qū)臨床分離革蘭氏陰性菌 的總體耐藥率（R，n=3500株）頭孢曲松復(fù)方新諾明氨曲南抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略44替卡西林克拉維酸氨曲南頭孢吡肟舒普深頭孢噻肟頭孢他啶阿米卡星哌拉西林他唑巴坦亞胺培南環(huán)丙沙星 臨床常用抗生素對(duì)非發(fā)酵菌的總體耐藥率（R, n=1072株）氨芐西林舒巴坦復(fù)方新諾明抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略45替卡西林克拉維酸氨曲南頭孢吡肟舒普深頭孢噻肟頭孢他啶阿卡米星哌拉西林他唑巴坦亞胺培南環(huán)丙沙星臨床常用抗生素對(duì)廣州地區(qū)臨床分離銅綠假單胞菌 的耐藥率（R，n=604株

18、）氨芐西林舒巴坦頭孢哌酮抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略46氨曲南哌拉西林頭孢吡肟舒普深頭孢噻肟頭孢他啶替卡西林克拉維酸哌拉西林他唑巴坦 亞胺培南環(huán)丙沙星臨床常用抗生素對(duì)廣州地區(qū)臨床分離鮑曼氏不動(dòng)桿菌的耐藥率（R，n=171株） 阿米卡星 氨芐西林 舒巴坦抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略47阿米卡星氨曲南頭孢吡肟舒普深頭孢噻肟頭孢他啶哌拉西林他唑巴坦亞胺培南環(huán)丙沙星臨床常用抗生素對(duì)廣州地區(qū)臨床分離嗜麥芽單胞菌的耐藥率（R，n=161株）替卡西林克拉維酸復(fù)方西諾明頭孢哌酮抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略48結(jié)論廣州地區(qū)醫(yī)院細(xì)菌分離的部位以呼吸道和泌尿道為主最常見的菌種為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌 嗜麥芽窄食

19、單胞菌因天然產(chǎn)生金屬酶而對(duì)碳青霉烯類和許多-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略49結(jié)論非發(fā)酵糖革蘭陰性菌的耐藥性呈逐年增加趨勢(shì)，并出現(xiàn)大量產(chǎn)ESBLs菌株非產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)內(nèi)酰胺類抗生素均遠(yuǎn)較產(chǎn)ESBLs菌株敏感舒普深對(duì)多種廣州地區(qū)臨床分離非發(fā)酵糖菌屬具有最低的總體耐藥率抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略50結(jié)論銅綠假單胞菌等非發(fā)酵糖細(xì)菌是廣州地區(qū)院內(nèi)感染的一類主要病原菌，且呈多重耐藥趨勢(shì)舒普深是本地區(qū)臨床治療非發(fā)酵糖細(xì)菌引起的感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)用藥首選必須做好細(xì)菌耐藥性的連續(xù)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理化和個(gè)性化用藥抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略51廣州地區(qū)藥敏結(jié)果推薦治療銅綠假單胞頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)、

20、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、頭孢吡肟鮑曼不動(dòng)桿菌亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)、阿米卡星其他不動(dòng)桿菌：頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)嗜麥芽窄食單胞菌頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略52優(yōu)化抗生素治療策略De-escalation抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略53優(yōu)化抗生素應(yīng)用，降低和預(yù)防耐藥合理使用所有抗生素確定需要禁用、控制使用或限制使用的抗生素種類及品種抗生素輪換或循環(huán)使用（策略性換藥或抗生素干預(yù)策略）聯(lián)合用藥預(yù)防耐藥性產(chǎn)生 （Clin Infect Dis 1997;25:584)抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略54降低ICU耐藥菌的抗生素耐藥措施策略和措施 證據(jù)級(jí)別優(yōu)化抗生

21、素治療 指南應(yīng)用的自動(dòng)化系統(tǒng) II 聯(lián)合用藥 II,III感染病專家會(huì)診 II定期輪換應(yīng)用和策略性換藥 II特定部位感染的經(jīng)驗(yàn)性換藥 III限制預(yù)防用藥，除非有明確指癥 I,II避免常規(guī)應(yīng)用的抗生素清潔腸道和呼吸道 I,II (kollef MH.Ann Intern Med 2001;134:298)抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略55已經(jīng)提出或正在推廣的策略 Tarragona策略（“降階梯”治療策略）抗生素干預(yù)策略（循環(huán)或輪換用藥）轉(zhuǎn)換治療策略： 同類藥物降級(jí)治療策略 不同藥物序貫治療短程治療（尚待研究）減量治療（尚待研究）抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略56Tarragona策略亦稱 “猛擊”原則或“降階

22、梯”治療（de-escalation）策略 NP最初經(jīng)驗(yàn)治療與病死率 研究者 診斷 治療足夠組 治療不足組 P Lerma.t aL 抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略57“猛擊” 首先，在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前早期使用足夠的抗菌治療最有可能改善NP/VAP患者的預(yù)后。延遲使用足夠的抗生素治療對(duì)于細(xì)菌學(xué)證實(shí)的VAP將增加其死亡危險(xiǎn)。廣譜抗生素治療應(yīng)在臨床診斷一旦建立后立即開始。細(xì)菌培養(yǎng)目的主要是為了確認(rèn)臨床診斷和其后改用窄譜抗生素提供依據(jù)。 Kollef MH抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略58“猛擊”其次，最初經(jīng)驗(yàn)治療選用的抗生素應(yīng)能覆蓋所有可能的病原體；最初治療的基本原則：猛擊（Hitting Hard）；最初治療應(yīng)針對(duì)G-和G+包括MRSA，Gram涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌與培養(yǎng)金葡萄陽性率之間高度一致。故涂片見G+菌應(yīng)加用萬古霉素。Kollef MH抗菌藥物選擇和優(yōu)化策略59“猛擊”參考過去的抗生素治療史以評(píng)估可能的耐藥情況。選擇針