icu危重患者護(hù)理-ppt課件

1、icu危重患者護(hù)理 ppt課件教學(xué)大綱常見急危重癥的快速識別接收危重患者的程序急危重癥患者的系統(tǒng)監(jiān)測危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)急危重癥的快速識別要點(diǎn)生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 血 壓 BPblood pressure生命八征（1）123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse 皮膚粘膜skin & membrane生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R

2、、BP， C、A、U、S。1、體溫（T）： 體正常值為 36 37； 體溫超過 37稱為發(fā)熱， 低于 35稱為低溫。2、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同時(shí)聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平穩(wěn)； 同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。4、血壓（BP）： 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動脈壓 70 mmHg（平均動脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。5、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分 9分； 如果病人煩躁

3、、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。6、瞳孔（A）： 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；

4、 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。 接收危重患者的程序1、接到收治病人的通知時(shí)，要詢問是否需要呼吸機(jī)以及其它特殊的搶救設(shè)備、病人的年齡、體重、性別、診斷和病情、入室所需的時(shí)間。2、接到收治病人的通知后，護(hù)士立即作好床單位的準(zhǔn)備工作，包括鋪床、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置、呼吸機(jī)的管道連接，滅菌水、吸痰管、監(jiān)護(hù)電極片、約束帶以及其它所需搶救設(shè)備，打開監(jiān)護(hù)儀，通知當(dāng)班醫(yī)生調(diào)試呼吸機(jī)。 接收危重患者的程序3、病人入室后，先大致檢查一下病人的生命體征和一般狀況，然后共同協(xié)作將病人平穩(wěn)移到監(jiān)護(hù)床上，然后：（1）先接呼吸機(jī)，固定氣管插管，觀察呼吸機(jī)的工作狀態(tài)和指標(biāo)，

5、觀察胸部起伏情況并聽診兩側(cè)呼吸音是否存在和對稱；（2）連接心電監(jiān)護(hù)電極，觀察心電圖的變化情況；（3）連接脈搏血氧飽和度，觀察脈搏波形和氧合情況； 接收危重患者的程序（4）連接無創(chuàng)血壓監(jiān)測袖帶或有創(chuàng)血壓監(jiān)測換能裝置，無創(chuàng)血壓先測一個基礎(chǔ)值，然后設(shè)定測量的間隔時(shí)間；有創(chuàng)血壓先觀察動脈回血情況是否通暢，然后沖凈管路內(nèi)的血液，進(jìn)行壓力測定的調(diào)零與校正，觀察動脈壓力的波形與數(shù)值；交接靜脈輸液的各類、藥物的濃度與劑量、輸注的速度、總量，入室前的液體出入情況以及搶救用藥情況；交接各種引流管道，并記錄引流管的位置和引流量；與專科醫(yī)生了解入室前治療（或手術(shù)中）的情況，并熟悉下一步治療過程中所需注意的?？魄闆r；檢

6、查皮膚是否有壓痕和褥瘡，然后必要的約束帶即予固定；責(zé)任護(hù)士與當(dāng)班醫(yī)生一起和病人家屬交接病人的隨身物品，并自我介紹和介紹ICU病房的一些管理制度，以取得家屬的配合；醫(yī)生根據(jù)病情確定監(jiān)護(hù)和治療方案并上報(bào)上級醫(yī)生。生命體征垂危的病人，應(yīng)以搶救生命為第一線。 接收危重患者的程序4、病人交接后，立即采取血標(biāo)本送檢，要求化驗(yàn)室迅速作出臨檢、生化、血?dú)夥治龅雀鞣N參數(shù)的正確報(bào)告；5、根據(jù)病情作一些必要的特殊儀器檢查，如床旁X線、B超等，進(jìn)一步明確診斷；6、醫(yī)生和護(hù)士對病人入室的情況在病歷和特護(hù)記錄上要詳細(xì)記載，并在24小時(shí)內(nèi)做出APACHE 評分 ICU中的系統(tǒng)監(jiān)測一般按臟器分系統(tǒng)進(jìn)行，日前公認(rèn)的多分為九大部

7、分。即心血管、肺、腎、胃腸道、肝、水電解質(zhì)平衡、血液、代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。其中以心、肺、腎三臟器的監(jiān)護(hù)措施及手段為首要，對其功能障礙稱為“三衰”。臨床上把合并有兩個臟器以上功能障礙的統(tǒng)稱為多臟器功能衰竭（MOF）。 監(jiān)測內(nèi)容1心血管系統(tǒng)包括心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力和心肌的氧供四要素。實(shí)用的心功能監(jiān)測可通過SwanGanz熱稀釋氣囊漂浮導(dǎo)管、持續(xù)的心電示波和血壓測定儀三者實(shí)現(xiàn)。2呼吸系統(tǒng)包括潮氣量、呼吸頻率、肺活量、吸氣力和呼氣力、有效順應(yīng)性及血液氣體分析。配備床邊X線攝相機(jī)、肺氣量計(jì)、氣道壓力表、氧及二氧化碳測定儀、血?dú)夥治鰞x等即可進(jìn)行基本的呼吸功能監(jiān)測。 監(jiān)測內(nèi)容3腎功能包括血、尿生化

8、、肌配和尿素氮的測定、尿比重、尿酸堿度、尿蛋白定量分析及代謝廢物清除率、每小時(shí)及24h尿量的監(jiān)測等。4水電解質(zhì)平衡與代謝包括血生化：鉀、鈉、氯離子測定，稱體重及24h水電解質(zhì)出入平衡的計(jì)算。監(jiān)測攝入卡量、氮平衡、血糖、血漿蛋白、血清乳酸及膠體滲透壓等。 監(jiān)測內(nèi)容5中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括意識狀態(tài)、瞳孔、反射及肢體活動等。6血液系統(tǒng)以檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞比積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、血小板計(jì)數(shù)等為基本監(jiān)測。7出凝血機(jī)制試管法凝血時(shí)間和血栓彈力圖、三P試驗(yàn)、纖維蛋白元半定量和優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間等。 監(jiān)測內(nèi)容8肝功能血膽紅素、白蛋白、球蛋白、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶及球蛋白的絮狀試驗(yàn)等。9胃腸系統(tǒng)胃液PH測定及便中潛血試驗(yàn)，檢

9、查腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音等。10細(xì)菌學(xué)監(jiān)測包括各種可能感染部位的細(xì)菌學(xué)檢查，有指征時(shí)及時(shí)送檢。 危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。 及時(shí)評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。 急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等 危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) 臥位與安全根據(jù)病情采取合適體位。保持呼吸道通暢，對昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以

10、氧氣吸入。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。 危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) 嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤方可使用。保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。 危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。晨