預(yù)防機(jī)械通氣患者鼻飼并發(fā)吸入性肺炎的護(hù)理措施

1、預(yù)防機(jī)械通氣患者鼻飼并發(fā)吸入性肺炎的護(hù)理措施【關(guān)鍵詞】 吸入性肺炎作者于2007年1至9月，對75例入住ICU呼吸衰竭患者，在行機(jī)械通氣中給予鼻飼，并進(jìn)行針對性護(hù)理，預(yù)防吸入性肺炎，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組75例中男53例，女22例；年齡2289歲,平均(685)歲。慢性阻塞性肺疾病37例、腦血管意外19例、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、喉癌各8例,ARDS 3例；均行機(jī)械通氣。經(jīng)鼻氣管插管5例、經(jīng)口氣管插管53例、氣管切開17例，全部病例均行鼻飼。1.2 原因分析(1)人工氣道的建立：氣管插管明顯削弱了食管對反流胃內(nèi)容物的清除功能，并可抑制吞咽活動，易使反流胃內(nèi)容物吸入

2、肺內(nèi)，氣管插管氣囊壓迫食管括約肌群，使防止胃內(nèi)容物逆流的功能下降，亦增加了的反流機(jī)會。（）呼吸機(jī)機(jī)械通氣對胃腸道的影響：機(jī)械通氣患者由于正壓通氣易發(fā)生胃腸功能紊亂：由于氣囊充氣不足，加壓氣體從氣囊逸出引起吞咽反射亢進(jìn)，也可能造成反流和吸入。（）鼻飼胃管的影響：機(jī)械通氣患者常因氣管插管昏迷神志模糊，不能自行進(jìn)食，需插胃管供給營養(yǎng)，而置入鼻胃管使食管下括約肌關(guān)閉受阻而致胃管反流和誤吸，易并發(fā)吸入性肺炎而加重病情。（）抑酸藥物的使用：人工氣道呼吸機(jī)輔助通氣常規(guī)早期預(yù)防性應(yīng)用抑酸藥防止消化道出血。抑酸藥抑制了胃酸的分泌，使胃液pH值改變，導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道轉(zhuǎn)移，同時減慢了食物的水

3、解，使得蛋白酶活性降低，延緩胃排空，可造成胃內(nèi)容物的反流和誤吸。(5)ICU常用藥物的使用：如鎮(zhèn)靜劑、肌松藥、茶堿類藥、多巴胺、酚妥拉明、抗膽堿類藥，部分鈣拮抗劑可降低食管下段括約肌張力和損害抗反流屏障，使胃食管反流次數(shù)明顯增多。（）意識狀態(tài)的改變：ICU患者處于昏迷，神志模糊狀態(tài)會厭反射受抑制，咳嗽、吞咽反射減弱或消失，易引起胃液反流誤吸入肺內(nèi)。2 護(hù)理2.1 保持呼吸道通暢加強(qiáng)氣囊護(hù)理，加強(qiáng)口咽部和氣管內(nèi)吸痰，有利于減少誤吸的發(fā)生。鼻飼前應(yīng)先吸凈氣道及口腔內(nèi)的分泌物，在鼻飼中及鼻飼后30min內(nèi)盡量不要吸痰，以免刺激引起反流，定時檢查氣囊充氣量，以不漏氣為宜，一般10ml,維持氣囊壓在25

4、30cmH2O，氣囊放氣前應(yīng)先吸凈氣囊周圍的分泌物，帶沖洗導(dǎo)管的氣管套管每2h氣囊上方?jīng)_洗一次。2.2 預(yù)防隱匿性吸入隱匿性吸入是機(jī)械通氣患者發(fā)生吸入性肺炎的一個重要原因，常由于咽喉部或聲門下，氣管套管及氣管插管氣囊上部的分泌物及通氣機(jī)回路中污染的冷凝液微量吸入所致，故除做好上述主要誘因的防范護(hù)理外，還應(yīng)及時傾倒集水瓶冷凝液，1次/周更換呼吸機(jī)管路，以減少肺吸入，減輕肺損傷。2.3 評估患者的吞咽功能及咳嗽反射本組患者吞咽反射及咳嗽反射明顯減弱，根據(jù)吞咽能力分級標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：“高度誤吸危險”。監(jiān)督患者是否服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，利用其引起咳嗽的副作用，來增加咳嗽反射。2.4 加強(qiáng)口腔護(hù)理口咽部

5、是消化道與呼吸道的共同開口處。口咽部的細(xì)菌極易移行至呼吸道而導(dǎo)致肺部感染，因此要加強(qiáng)口腔護(hù)理，23次/d。2.5 改善胃腸功能餐后1h按摩腹部3次/d,1015min/次,促進(jìn)胃腸蠕動減輕腹脹,并協(xié)助患者被動運(yùn)動,如上肢伸展、握拳、下肢抬腿、屈膝、蹬足等運(yùn)動。服用食管下端括約肌張力的藥物如莫沙比利能加速胃蠕動和排空，嗎丁啉可使幽門舒張直徑增大，胃排空率增快，或服用中藥。避免長期使用能降低食管括約肌張力的藥物如茶堿類藥,受體激動劑等。2.6 妥善固定胃管確保位置正確，放置鼻胃管后,妥善固定胃管,胃管入口應(yīng)有明顯標(biāo)志,可用棉繩在標(biāo)志處打結(jié)后再纏繞于患者耳后固定,松緊度以1指為宜,每次鼻飼前均應(yīng)抽取

6、胃液及觀察標(biāo)記。每次更換鼻飼管時,應(yīng)用止血鉗夾住其尾端向外迅速拔出。kiver的臨床研究顯示，經(jīng)鼻胃管的誤吸率為46%，而鼻腸管內(nèi)鼻飼的誤吸率僅為6%。條件允許盡量使用鼻腸管。2.7 定時測量胃內(nèi)殘留量每隔4h聽診腸鳴音,以確定有無胃動力不足。每次鼻飼前應(yīng)測胃內(nèi)殘留量,若殘留量為鼻飼量的50%,應(yīng)暫停鼻飼。多數(shù)研究認(rèn)為若胃內(nèi)容物潴留量100150ml，必要時停止或減慢喂食速度。2.8 鼻飼護(hù)理鼻飼后取半臥位，抬高床頭3045，保持60min,30min內(nèi)不可翻身?？蓽p少胃內(nèi)容物的反流，可使口咽部分泌物向咽部聚積，刺激吞咽從而減少誤吸發(fā)生。若患者出現(xiàn)突然分泌物增多,應(yīng)警惕有無胃內(nèi)容物反流誤吸，如

7、出現(xiàn)誤吸應(yīng)及時處理,以防意外發(fā)生。根據(jù)患者的病情及時調(diào)整管飼營養(yǎng)液的溫度、量及時間,目前多采用營養(yǎng)泵滴注法或微泵推注法替代傳統(tǒng)鼻飼推注法,減慢鼻飼速度,每次鼻飼液不宜過多,控制在200300ml，溫度在40較為合適，以免冷熱刺激而致胃痙攣造成嘔吐、誤吸。3 討論 呼吸衰竭患者機(jī)械通氣存在較多易引起吸入性肺炎的因素。重視機(jī)械通氣患者鼻飼與吸入性肺炎的關(guān)系，通過精心護(hù)理制定切實(shí)可行的護(hù)理措施，既滿足患者營養(yǎng)需要又減少誤吸的發(fā)生，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，提高了機(jī)械通氣患者搶救的成功率，減少住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 羅小青. 機(jī)械通氣中鼻飼與吸入性肺炎的相關(guān)性護(hù)理對策. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2005（5）：5051.2 姜永杰，姜永梅，姜永華. ICU胃食管反流患者的護(hù)理體會. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006,15(3) ：399400.3 武淑萍，趙玉香，康杰.