《外科護(hù)理》第八章第二節(jié) 創(chuàng)傷病人的護(hù)理

1、第八章 損傷病人的護(hù)理第二節(jié) 創(chuàng)傷病人的護(hù)理創(chuàng)傷：是指機(jī)械性致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙。交通事故斗毆自然災(zāi)害工傷事故戰(zhàn)傷閉合性創(chuàng)傷挫傷扭傷擠壓傷創(chuàng)傷開(kāi)放性創(chuàng)傷受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織經(jīng)傷口與外界相通爆震傷（沖擊傷）擦傷刺傷切割傷裂傷撕脫傷火器傷損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好，多由鈍性暴力所致閉合性創(chuàng)傷挫傷因鈍力碰撞、挫壓、擠捏等所致皮下軟組織損傷，受損組織常發(fā)生水腫、出血、結(jié)締組織或肌纖維斷裂。扭傷外力作用使關(guān)節(jié)超過(guò)正常的活動(dòng)范圍，可造成關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等組織撕裂破壞。閉合性創(chuàng)傷擠壓傷肢體或軀干肌肉豐富部位較長(zhǎng)時(shí)間受重物擠壓所致的損傷。可引起急

2、性腎衰竭為主的臨床綜合征，稱為擠壓綜合征。爆震傷（沖擊傷）爆炸產(chǎn)生強(qiáng)烈的沖擊波形成的高壓及高速氣流對(duì)胸、腹部等臟器造成損傷。開(kāi)放性創(chuàng)傷擦傷皮膚被粗糙物擦過(guò)造成皮膚表層組織的破損，創(chuàng)面有擦痕、小出血點(diǎn)及少量漿液滲出。刺傷由尖銳器物刺入組織所致的損傷，傷口深而細(xì)小，可導(dǎo)致深部組織和器官損傷，易發(fā)生感染。開(kāi)放性創(chuàng)傷切割傷由銳利器械切割組織引起的損傷，傷口整齊，多呈直線狀，深淺不一，周?chē)M織損傷較少，可傷及深部組織。裂傷是鈍器打擊所致的皮膚和皮下組織斷裂，創(chuàng)緣多不整齊，周?chē)M織破壞較重。開(kāi)放性創(chuàng)傷撕脫傷由暴力的卷拉或撕扯力造成皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱等組織的剝脫，其損傷嚴(yán)重、出血多、易感染?；鹌鱾?/p>

3、彈片或槍彈造成的創(chuàng)傷，可能發(fā)生貫通傷，也可能導(dǎo)致盲管傷，周?chē)鷵p傷范圍大，壞死組織多，易感染。詢問(wèn)有無(wú)銳器、彈片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體的受傷史。護(hù)理評(píng)估了解受傷的時(shí)間、部位、所處姿勢(shì)以及傷后處理經(jīng)過(guò)。護(hù)理評(píng)估局部表現(xiàn)一般均有疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙。開(kāi)放性創(chuàng)傷者還可見(jiàn)到傷口和出血。如果合并重要的神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷，則各有其特殊表現(xiàn)。1護(hù)理評(píng)估通常指無(wú)菌手術(shù)切口。指被異物或細(xì)菌沾染，但未發(fā)生感染的傷口，一般指?jìng)?h以內(nèi)的傷口，需要及時(shí)清創(chuàng)。清潔傷口傷口分類(lèi)污染傷口感染傷口護(hù)理評(píng)估清潔傷口污染傷口感染傷口護(hù)理評(píng)估全身反應(yīng)輕者無(wú)明顯全身表現(xiàn)。重者可有發(fā)熱、脈快、血壓升高、呼吸加快、乏

4、力、食欲缺乏等全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)。2護(hù)理評(píng)估全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是指由感染及其致病菌的毒素，或由嚴(yán)重創(chuàng)傷等非感染因素所產(chǎn)生的變性壞死組織及其產(chǎn)物激活體內(nèi)炎癥細(xì)胞，促使大量炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)。SIRS不一定均由致病菌引起，嚴(yán)重創(chuàng)傷等非感染因素也可誘發(fā)，因此大手術(shù)后早期出現(xiàn)的吸收熱，本質(zhì)上也屬于SIRS。護(hù)理評(píng)估SIRS必須具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的體征：體溫38或36心率90次/分呼吸20次/分或PaCO232mmHg白細(xì)胞數(shù)12.0109L或4.0109/L或幼稚細(xì)胞10心理社會(huì)狀況創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)，病人常出現(xiàn)復(fù)雜的心理反應(yīng)，可能出現(xiàn)焦慮不安，恐懼，暴躁易怒，甚至

5、失去理智。護(hù)理評(píng)估肢體的傷殘、面容的受損、個(gè)人前途及社交活動(dòng)受影響等，也常使病人情緒抑郁、意志消沉，表現(xiàn)為自責(zé)、抱怨、悔恨，甚至絕望。輔 助 檢 查護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)和血細(xì)胞比容檢查：可了解失血情況及感染情況。尿常規(guī)：可提示泌尿系統(tǒng)有無(wú)損傷。血液電解質(zhì)化驗(yàn)和血?dú)夥治觯嚎闪私馑?、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)狀況及有無(wú)呼吸功能障礙。1輔 助 檢 查護(hù)理評(píng)估穿刺檢查胸腹腔穿刺檢查：可用以判斷內(nèi)臟受損破裂情況。導(dǎo)尿檢查：可幫助診斷尿道、膀胱損傷。2輔 助 檢 查護(hù)理評(píng)估影像學(xué)檢查X線檢查：可證實(shí)骨折、氣胸、氣腹等。超聲檢查：可診斷胸、腹腔內(nèi)的積血及肝脾包膜內(nèi)破裂狀況。CT檢查：可輔助診斷顱腦損傷和某些腹

6、部實(shí)質(zhì)性器官、腹膜后損傷。3MRI：有助于診斷顱腦、脊柱、脊髓等損傷。治療要點(diǎn)與反應(yīng)急救處理是否得當(dāng)，直接影響病人預(yù)后急救處理急救要求判斷快救治快轉(zhuǎn)送快處理原則搶救生命重點(diǎn)檢查包扎傷口固定轉(zhuǎn)運(yùn)1治療要點(diǎn)與反應(yīng)如無(wú)深部重要組織、器官損傷，多不需特殊處理，可自行修復(fù)，不留瘢痕和后遺癥。一般軟組織閉合性損傷處理2應(yīng)盡早施行清創(chuàng)術(shù)，使污染傷口轉(zhuǎn)為清潔傷口，爭(zhēng)取一期愈合。軟組織開(kāi)放性損傷處理3體液不足 與創(chuàng)傷后失血、失液等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥休克、擠壓綜合征。急性疼痛與組織損傷有關(guān)。焦慮與組織受損、擔(dān)心影響生活和工作有關(guān)。護(hù) 理 措 施急救護(hù)理軟組織閉合性損傷的護(hù)理軟組織開(kāi)放性損傷的護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)

7、迅速搶救生命首先處理危及生命的緊急情況護(hù)理措施急救護(hù)理1如心跳及呼吸驟停、窒息、活動(dòng)性大出血、張力性或開(kāi)放性氣胸、休克、腹腔內(nèi)臟脫出等。維持呼吸道通暢護(hù)理措施急救護(hù)理2創(chuàng)傷病人可被血塊、嘔吐物或異物等堵塞鼻咽道和氣管，以及昏迷后舌后墜，都可造成窒息，應(yīng)立即采取有效方法，恢復(fù)呼吸道通暢。包扎傷口及止血護(hù)理措施急救護(hù)理3根據(jù)條件，以無(wú)菌或清潔的敷料包扎傷口，防止加重污染和繼續(xù)出血。如有出血病人，應(yīng)進(jìn)行緊急止血。使用止血帶止血，需注意正確的縛扎部位、方法和持續(xù)時(shí)間。妥善固定骨折護(hù)理措施急救護(hù)理4簡(jiǎn)單固定受傷骨關(guān)節(jié)可減輕疼痛，避免搬運(yùn)時(shí)再損傷，便于搬運(yùn)病人。搬運(yùn)病人前應(yīng)妥善固定四肢骨折；對(duì)疑有脊柱骨折

8、的病人，要以平托法或滾動(dòng)法將其輕放、平臥在硬板上，防止脊髓損傷。穩(wěn)妥轉(zhuǎn)運(yùn)病人護(hù)理措施急救護(hù)理5保持適當(dāng)體位，盡量避免顛簸，防止再損傷。保證有效輸液，給予止痛，預(yù)防休克。密切觀察病情變化，如生命體征、意識(shí)等，并認(rèn)真做好記錄。護(hù)理措施軟組織閉合性損傷的護(hù)理一般護(hù)理 1抬高患肢1530，以利于靜脈、淋巴液回流，減輕腫脹和疼痛。在受傷關(guān)節(jié)處可用繃帶或夾板等包扎固定，局部制動(dòng)可減輕疼痛，避免繼發(fā)出血和加重?fù)p傷。指導(dǎo)病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)。護(hù)理措施軟組織閉合性損傷的護(hù)理病情觀察2對(duì)傷情較重者應(yīng)注意局部癥狀、體征的演變。密切觀察生命體征的變化，了解深

9、部組織器官損傷情況。對(duì)擠壓傷病人須觀察尿量、尿色、尿比重，注意是否發(fā)生急性腎衰竭。護(hù)理措施軟組織閉合性損傷的護(hù)理治療配合3小范圍軟組織創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)給予局部冷敷，以減少滲血和腫脹。24小時(shí)后改用熱敷和理療，可促進(jìn)吸收和炎癥消退。對(duì)血腫較大者，應(yīng)在無(wú)菌操作下穿刺抽吸，并加壓包扎。必要時(shí)可遵醫(yī)囑外敷中西藥物，以消腫止痛。病情穩(wěn)定后，可指導(dǎo)病人配合理療、按摩和功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)。護(hù)理措施軟組織開(kāi)放性損傷的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備1按手術(shù)要求做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備工作，如備皮、皮膚藥物過(guò)敏試驗(yàn)、配血、輸液、局部X線攝片檢查。護(hù)理措施軟組織開(kāi)放性損傷的護(hù)理術(shù)后病情觀察2注意觀察生命體征的變化，警惕活動(dòng)性出血等情況

10、的發(fā)生。觀察傷口情況，如出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染征象時(shí)，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行早期處理；如已化膿，應(yīng)及時(shí)拆除縫線，敞開(kāi)傷口換藥。注意觀察傷肢末梢循環(huán)情況，如發(fā)現(xiàn)肢端蒼白或發(fā)紺，皮溫降低，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。護(hù)理措施軟組織開(kāi)放性損傷的護(hù)理治療配合3防治感染：遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，開(kāi)放性創(chuàng)傷者應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒血清以預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生。防治休克：對(duì)血容量不足者，按醫(yī)囑給予輸液、輸血，維護(hù)體液平衡和血容量。傷口護(hù)理：保持敷料清潔干燥，及時(shí)換藥，如傷口內(nèi)放置有橡皮片引流條，應(yīng)于術(shù)后2448小時(shí)去除；抬高創(chuàng)傷肢體，并適當(dāng)固定制動(dòng)，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合。功能鍛煉：病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)并協(xié)助病人進(jìn)行早期活動(dòng)，指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體功能鍛煉，以促進(jìn)功能恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥。心理護(hù)理安慰病人，尤其是對(duì)容貌受損或有致殘可能的病人，多與