技能操作培訓(xùn)-PPT課件

1、 臨床醫(yī)師實(shí)踐技能應(yīng)試 考前輔導(dǎo)第一站、病史采集及病例分析 *病史采集的技巧（一）現(xiàn)病史A據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問1.主訴最顯著癥狀（部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度、緩解及加劇因素）2.病情發(fā)展與演變3.誘因4.伴隨癥狀（鑒別）5.其他部位損傷或表現(xiàn)（具有鑒別診斷意義的陰性癥狀）6.飲食、睡眠、二便、體重變化情況B診療經(jīng)過1.是否到過醫(yī)院就診，做過哪些檢查2.治療情況如何（二）相關(guān)病史1.有無藥物過敏史2.與該病有關(guān)的其他病史舉例1.簡要病史：女性，30歲，右下腹痛伴惡心1天 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：急性闌尾炎 總分：15分

2、 一、問診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分） 腹痛部位及放射部位、性質(zhì)、程度，有無轉(zhuǎn)移性腹痛（3分） 誘發(fā)因素及伴隨癥狀（發(fā)燒、惡心、嘔吐）（2分） 有無類似發(fā)作史（1分） 二便（有無腹瀉、尿頻、尿急、尿痛）及月經(jīng)情況（2分） 2. 診療經(jīng)過（2分） 其他科室診療情況（1分） 血、尿、便常規(guī)結(jié)果（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 胃腸道病史 2. 尿路結(jié)石史 3. 婦科病史 2.簡要病史：男性，56歲，發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛一天 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。 診斷：右下肢丹毒

3、總分：15分 一、問診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分） 發(fā)病誘因，有否足癬，皮膚破損等（1分） 發(fā)熱情況、具體體溫，有無寒戰(zhàn)（2分） 下肢皮膚紅、痛的特點(diǎn)，如范圍邊界是否清楚，有否腫脹、流液，疼痛性質(zhì)，對(duì)步行有無影響（2分） 伴隨癥狀：有無全身中毒癥狀（2分） 二便、飲食、睡眠情況（1分） 2. 診療經(jīng)過（2分） 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分） 治療情況如何（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無藥物過敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作、有無糖尿病、肝病、絲蟲?。?分） *病例分析-例題解析1.病例摘要 男性，45歲，

4、反復(fù)黑便三周，嘔血一天 三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。 查體：T37,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不

5、大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第肋間，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分分析 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.上消化道出血： 2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大 3.肝硬化門脈高壓、腹水 (二)診斷依據(jù) 1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便 3.腹部移動(dòng)性濁音（+） 二、鑒別診斷(5分) 1.胃十二指腸潰瘍 2.胃癌 3.肝癌 4.膽道出血 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.肝功能檢查，乙

6、肝全套、AFP、血常規(guī) 2.影像學(xué)檢查：B 超、CT，緩解時(shí)可作食管造影 3.內(nèi)鏡檢查 四、治療原則(3分) 1.禁食、輸血、輸液 2.三腔二囊管壓迫 3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血 4.賁門周圍血管離斷術(shù) 2.病例摘要男性，65歲，昏迷半小時(shí) 半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史 查體：T36.8,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm

7、，對(duì)光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對(duì)稱 化驗(yàn)：血Hb130g/L,WBC6.8109/L, N68%,L28%，M4%,尿常規(guī)(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L 分析 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.

8、急性一氧化碳中毒2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組） (二) 診斷依據(jù) 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù) 2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組） 血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù) 二、鑒別診斷(5分) 1. 腦血管病 2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 三、進(jìn)一步檢查(4分)1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn)2.血?dú)夥治?.腦CT 四、治療原則(3分) 1.吸氧，有條件高壓氧治療 2.防治腦水腫、

9、改善腦組織代謝 3.對(duì)癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染 4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變高血壓的分級(jí)、分期、危險(xiǎn)度分層3.高血壓的危險(xiǎn)因素：吸煙；高脂血癥、糖尿病；年齡60歲；男性或絕經(jīng)后女性；心血管病家族史（女性65歲，男性55歲4.高血壓危險(xiǎn)度分層2.高血壓的分期一期：高血壓，無器官損害二期：高血壓，至少一項(xiàng)器官損害三期：高血壓，出現(xiàn)器官損害的臨床表現(xiàn)1.3.病例摘要男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí) 患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無

10、藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包 查體：T36.8, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。 心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。分析 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷： 冠心病 急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能級(jí) (二)診斷依據(jù)： 1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素) 2. 心電圖示急性前壁心肌

11、梗死，室性期前收縮 3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4 二、鑒別診斷(5分) 1. 夾層動(dòng)脈瘤2. 心絞痛 3. 急性心包炎 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化 2. 化驗(yàn)心肌酶譜 3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 4. 化驗(yàn)血脂、血糖、腎功 5. 恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療 四、治療原則(3分) 1. 絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢 2. 溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療； 抗凝治療：溶栓后用

12、 肝素靜滴，口服阿期匹林 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 4.有條件和必要時(shí)行介入治療 心臟功能的判定級(jí) 活動(dòng)不受限級(jí) 活動(dòng)輕度受限，一般活動(dòng)下出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛級(jí) 活動(dòng)明顯受限，小于一般活動(dòng)下出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛級(jí) 不能從事活動(dòng)，休息時(shí)也出現(xiàn)上述癥狀。4.病例摘要男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，

13、伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。查體：T39，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC29.7109/L, PLT246109/L。分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.膽總管結(jié)石 2并發(fā)： 化膿性膽管炎 梗

14、阻性黃疸(二)診斷依據(jù) 1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 2.DBIL(直膽)及WBC升高 3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史二、鑒別診斷(5分) 1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻2.膽道下端腫瘤三、進(jìn)一步檢查(4分)1.B超、CT 2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC四、治療原則(3分)1.抗感染措施 2.急診開腹探查，總膽管探查，引流備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.61.2cm結(jié)石第二站、體格檢查及基本技能操作 -示教及注意點(diǎn)體格檢查 T R P Bp一般情況：發(fā)育，營養(yǎng)，體位，面容，步態(tài)，言語、合作皮膚黏

15、膜：彈性、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、色素沉著、結(jié)節(jié)和疤痕淋巴結(jié)頭部：頭顱與頭皮；大小形狀、結(jié)節(jié)、頭發(fā)、運(yùn)動(dòng) 眼：眉、眼瞼、結(jié)膜、眼球（Graefe征、Stellwag征、Mobius征、Joffroy征）、鞏膜、角膜（Kayser-Fleischer環(huán)）、虹膜、瞳孔（對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射、輻奏反射） 耳：耳廓、外耳道、鼓膜、中耳、乳突 鼻：外形、鼻翼扇動(dòng)、鼻中隔、鼻紐、黏膜、鼻竇 口：唇、黏膜、牙齒、Huthinson牙、咽部頸部:胸部:胸壁、胸廓、乳房 肺：望：呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、呼吸節(jié)律 觸：胸廓擴(kuò)張度、語音震顫、胸廓磨擦音 扣： 聽：正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語音共振、胸膜摩擦音 心臟：望：隆起

16、或凹陷、心尖搏動(dòng) 觸：心尖搏動(dòng)、震顫、心包摩擦音 扣：從左到右（從下到上，從外到內(nèi)） 聽：心率、心律、心音腹部：望：是否對(duì)稱、靜脈、蠕動(dòng)波 觸：緊張度、壓痛/反跳痛 肝、脾、膽囊（Murphy癥，Courvoisitor） 扣：肝、腎、移動(dòng)性濁音 聽：脊柱：扣痛神經(jīng)系統(tǒng)檢查： Romberg征 神經(jīng)反射：淺反射-角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射 深反射-肱二頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射 病理反射：Babinski征、Oppenhenim征、Gordon征、Chaddock征、Conda征、Hoffmann征 腦膜刺激癥：Brudzinski征、Laseque征基本操作技能-注意

17、要點(diǎn)*外科無菌操作：1.消毒、穿脫手術(shù)衣、戴無菌手套2.無菌換藥3.穿脫隔離衣*1.霧化吸入術(shù)2.電動(dòng)吸痰*穿刺術(shù)：1.胸穿2.腹穿3.腰穿4.骨穿*1.導(dǎo)尿2.插胃管3.氣管插管4.呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用*急救：1.人工呼吸及胸外按壓2.人工呼吸器3.電除顫急救包扎術(shù)三角巾包扎第三站、輔助檢查結(jié)果分析1.簡易讀心電圖分類: 1.心肌肥大：右房肥大、左房肥大、 右室肥大、左室肥大 2.心梗 3.心肌電信號(hào)傳導(dǎo)異常異常心電圖的分類心肌電信號(hào)傳導(dǎo)異常激動(dòng)起源異常 竇性心律失常：竇緩、竇速、竇停、竇不齊 異位心律 被動(dòng)性：逸博、逸博心律 早搏(房早、室早、交界性早搏) 主動(dòng)性 心動(dòng)過速（房性、交界性、室性

18、） 撲動(dòng)（房撲、室撲）顫動(dòng)（房顫、室顫） 生理性干擾激動(dòng)傳導(dǎo)異常 病理性阻滯（竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)：右束支，左束支-左前、左后） 預(yù)激綜合癥 心電軸的簡易判定法（左手）（右手）心電軸主波向上主波向上正常主波向上主波向下左偏主波向下主波向上右偏主波向下主波向下重度右偏正常心電圖P波 形態(tài)：PF V4-V6直立 PaVR倒置 時(shí)間：0.11秒 電壓：肢導(dǎo)0.25mV 胸導(dǎo)0.2mVQRSaVR主波必向下 V1主波向下 r/s1 V1-V6 R波逐漸增高,S波逐漸變小 0.06-0.10秒時(shí)間 Q波時(shí)間不超過0.04秒電壓 Q波不同導(dǎo)聯(lián)1/4R 標(biāo)導(dǎo) R1.5mV R+S2.5mV R波 肢導(dǎo) RaVR0.5mV RaVL1.2mV RaVF2.0mV 胸導(dǎo) RV11.0mV RV52.5mV RV1+ SV51.2mV RV5+ SV1 男4mV 女3.5mV ST段：正常為等電位線 ST下降0.05mV，上抬0.1