急性上消化道出血診治流程ppt課件

1、急性上消化道出血急診診治流程更高更快更強讓生命在我們手中延續(xù)寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院急診科 馬磊急診科特點-多界面的學科人多開放輕重不一各種病人多項技術時間依賴性強EMD消化科呼吸科 外科ICU手術室院前急救保命是我們的第一義務先開槍，后瞄準急診判別處置診斷治療門診診斷治療固定靶射擊與雙向飛碟上消化道出血概述急診常見病之一潛在危險大定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸, 胰腺,膽道)的急性出血,是臨床常見急癥分類：非靜脈曲張性出血、靜脈曲張性出血常見病因：十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張概述大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人常以頭暈、乏力、暈厥等不典型病癥就診急診醫(yī)師的職責：

2、正確、迅速、合理地判別和診治 中國醫(yī)師協(xié)會急診分會，引薦運用“急性上消化道出血急診診治流程對患者進展評價、治療和管理哪些病人該當思索急性上消化道出血急性上消化道出血或疑似緊急評價 以典型病癥就診的患者，容易診斷嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭 以不典型病癥頭暈、乏力、暈厥等就診的患者，急診醫(yī)師應堅持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷急診就診病人大出血比例高于門診病人門脈高壓病人出血更兇猛6%部分沒有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性潰瘍居多即使有肝病的病人，70%為潰瘍病出血輕與重我們知道嗎？大出血病人的緊急處置該當綜合思索他們多長時間死亡即刻數(shù)分鐘數(shù)分鐘至小時小時至數(shù)天

3、數(shù)天至數(shù)月數(shù)月至數(shù)十月心源性猝死窒息大出血內(nèi)、外重癥感染腫瘤免疫病急性上消化道出血或疑似緊急評價：認識形狀評價A氣道：氣道能否缺乏維護，如：認識程度的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度C循環(huán)：丈量血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間緊急處置：氣道維護，機械通氣液體復蘇、輸血閱歷性結合用藥：靜脈生長抑素PPI；思索靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管加壓素廣譜抗生素二次評價：病史、查體、實驗室和輔助檢查病情嚴重程度評價能否存在活動性出血預后的評價藥物內(nèi)鏡結合治療無反響，大動脈搏動消逝心肺復蘇病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術治療治療后再次評價緊急評價病情穩(wěn)定不穩(wěn)定急性上消化道出血急診診治流程緊急評價

4、即刻完成患者認識喪失、呼吸停頓及大動脈搏動不能觸及立刻開場心肺復蘇對未出現(xiàn)呼吸心跳停頓的病人，首先進展認識形狀判別Glassgow評分 8分，表示病人昏迷，應對呼吸道采取維護措施認識判別眼睛運動語言肢體運動6按要求活動肢體5準確對答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對題疼痛躲避運動3呼喚時可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強直1不睜眼無語言無運動認識形狀評分表Glassgow 評分急性血色素下降的結果Hb結果7.0暈厥發(fā)作6.0定向力障礙5.0淡漠4.0昏迷、中樞障礙昏迷：自我維護才干的喪失，包括對氣道的維護緊急評價A. 氣道B. 呼吸C. 循環(huán)急性上消化道出

5、血急診診治流程急性上消化道出血或疑似緊急評價緊急處置緊急處置2分鐘內(nèi)完成心電、血壓、血氧飽和度繼續(xù)監(jiān)測對嚴重出血的病人，開放靜脈通路，配血，液體復蘇認識妨礙、排尿困難及一切休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對臥床，認識妨礙患者將頭偏向一側，防止誤吸認識清楚，可以配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時慎重，防止加重出血7常規(guī)處置急性失血的循環(huán)影響Hb結果7.0細胞氧供邊緣6.0誘發(fā)心絞痛5.0細胞功能障礙4.0？處置原那么保證灌注大出血的緊急處置常用復蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品病情危重時，輸液、輸血相繼或同時進展輸血門脈高壓食管靜脈曲張出

6、血患者防止過度輸血或輸液；防止僅用生理鹽水擴容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多限制性液體復蘇與液體控制收縮壓90120 mmHg；脈搏100 次/min；尿量40 ml/h、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌血容量充足及輸血目的積極補液后患者血壓仍不能提升到正常程度，可適當?shù)剡x用血管活性藥物，運用方法參見相關指南血管活性藥物的運用液體復蘇輸血指征收縮壓30 mm Hg) 血紅蛋白70 g/L，Hct120次/分大出血的緊急處置藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者靜脈運用生長抑素質(zhì)子泵抑制劑PPI病因明確之前，可閱歷

7、性結合用藥9，12，16上消化道大出血及高度疑心靜脈曲張性出血時血管加壓素抗生素以上根底上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)詳細情況調(diào)整治療方案初始藥物治療大出血的緊急處置常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初始藥物治療減少血流促進凝血控制損害促進凝血減少血流促進凝血大出血的緊急處置生長抑素14肽減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌作用機制肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一急性非靜脈曲張出血的治療9臨床運用大出血的緊急處置可迅速有效控制急性上消化道出血，生長抑素靜脈注射后 在1min內(nèi)起效，15 min內(nèi)即可達峰濃度，半

8、衰期為3 minB. 預防早期再出血的發(fā)生C. 有效預防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度HVPG升高， 從而提高內(nèi)鏡治療的勝利率D. 可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術率E. 對于高?；颊?，選用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流 動力學、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量特點生長抑素大出血的緊急處置生長抑素用法12用法首劑量 250 g快速靜脈滴注或緩慢推注后，繼續(xù)進展250 g/h 靜脈滴注或泵入，療程5天高?；颊?高劑量輸注500g/h生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流 動力學、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量 可根據(jù)患者病情多次反復250 g沖擊劑量快速靜脈滴注， 最多可達3次大出血的緊急處置生長

9、抑素類似物生長抑素類似物奧曲肽對非靜脈曲張出血的治療作用尚待進一步研討證明生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物血管加壓素及其類似物垂體后葉素： 0.2-0.4U/min血管加壓素特利加壓素抑酸藥物PPI針劑埃索美拉唑：80mg bolus 8mg/h奧美拉唑: 80mg bolus 8mg/h泮妥拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等提高胃腸道內(nèi)pH值促進血凝塊的構成，防止血凝塊溶解促進病變部位愈合緊急處置中的其他藥物抗菌藥物喹諾酮類抗菌素對喹諾酮類耐藥者也可運用頭孢類抗菌素止血藥物：止血藥物的療效尚未證明，不引薦作為一線藥物運用急性上消化

10、道大出血急診診治流程急性上消化道出血或疑似緊急評價緊急處置二次評價二次評價病因評價 在解除危及生命的情況、液體復蘇和初始閱歷治療開場后；或初次評價判別病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開場進展二次評價全面評價 病史 詳細訊問病史有助于對出血病因的初步判別全面查體 重點留意血流動力學形狀、腹部查體、慢性肝臟疾病或 門脈高壓體征、直腸指診實驗室和輔助檢查 血常規(guī)、血型、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì) 、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲訊問病史本卷須知既往消化道疾病以及消化道出血病史；此次發(fā)病時的消化道病癥； 出血的特點； 既往治療消化疾病以及此次發(fā)病后運用的藥物；對消化系統(tǒng)有影響藥物的運用，如NSAID；

11、抗凝藥物的運用，如阿司匹林、氯吡格雷等；生活習慣；并發(fā)癥；其他相關病史等鑒別診斷 誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管， 服某些藥物 如鐵劑、 鉍劑等 和食物 如動物血等 引起糞便發(fā)黑 漏診：部分患者出血量較大， 腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。 少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象， 而無顯性出血 咯血 嘔血病史 肺結核、支擴、心臟病等 潰瘍病、肝硬化等出血方式 咳出 嘔出前驅(qū)癥狀 常有喉癢、胸悶、咳嗽 惡心、嘔吐、上腹不適血內(nèi)混有物 氣泡及痰 食物及胃液顏色 鮮紅 暗紅或咖啡色血液反應 堿性 酸性黑便 無（如咽下可有） 有 大便潛血陽性： 大于5-10ml/日 黑便： 50-70ml/日 嘔血

12、： 胃內(nèi)儲血250-300ml 出血量估計二次評價病情嚴重程度的評價 病情嚴重度與失血量呈正相關。如根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改動來判別失血量，休克指數(shù)心率/收縮壓是判別失血量的重要目的之一分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500-1000下降10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度1500收縮壓8012070肢冷、少尿、意識模糊1.5上消化道出血病情嚴重程度分級注：休克指數(shù)=心率/收縮壓 能否存在活動性出血的評價 臨床上出現(xiàn)以下情況思索有活動性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，

13、或伴有腸鳴音活潑 經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有動搖，稍穩(wěn)定又再下降紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)繼續(xù)增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮繼續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新穎血12345二次評價出血預后的評價變量評 分 0 1 2 3年齡(歲) 60607980休克狀況無休克心動過速低血壓伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變MalloryWeiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑痣上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血Rockall再

14、出血和死亡危險性評分 積分5分為高危，34分為中危，02分為低危Blatchford評分評分6分為中高危，6分為低危 Child-Pugh分級肝硬化門靜脈高壓癥患者肝貯藏功能 (A級6分；B級79分；C級1O分) 3分預后較好，8分死亡率高項目分數(shù)123膽紅素（umol/L）51.3白蛋白（g/L）35283528凝血酶原時間（延長秒數(shù)）6腹水無易控制難控制肝性腦病無1-2級3-4級急性上消化道出血或疑似緊急評價緊急處置二次評價藥物治療+內(nèi)鏡結合治療藥物治療三腔二囊管 不是首選方法。 近期接受過食管胃銜接部手術者絕對忌諱。 相對忌諱證包括充血性心衰；呼吸衰竭；心律 紊亂；不能一定出血的部位。

15、胃囊充氣可堅持不超越72小時，食管囊不超越 24小時，每6-8小時應放氣一次。 常見并發(fā)癥有吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管 粘膜壞死及心律失常。內(nèi)鏡 內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關鍵檢查47，應盡量在出血后2448h內(nèi)進展；藥物與內(nèi)鏡結合治療是目前首選的治療方式，內(nèi)鏡治療方法的選擇請參與消化專業(yè)有關指南急性上消化道出血或疑似緊急評價緊急處置二次評價藥物治療+內(nèi)鏡結合治療治療后再評價病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術治療治療后再次評價 經(jīng)上述治療后再次評價患者出血能否得到有效控制。假設仍能夠存在活動性出血，可根據(jù)患者病情選擇反復內(nèi)鏡治療或外科手術治療。對嚴重出血患者或因臟器低灌注而引起相

16、應并發(fā)癥者應盡快收入監(jiān)護病房進展加強監(jiān)護治療急性上消化道出血或疑似緊急評價：認識形狀評價A氣道：氣道能否缺乏維護，如：認識程度的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度C循環(huán)：丈量血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間緊急處置：氣道維護，機械通氣液體復蘇、輸血閱歷性結合用藥：靜脈生長抑素PPI；思索靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管加壓素廣譜抗生素二次評價：病史、查體、實驗室和輔助檢查病情嚴重程度評價能否存在活動性出血預后的評價藥物內(nèi)鏡結合治療無反響，大動脈搏動消逝心肺復蘇病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術治療治療后再次評價緊急評價病情穩(wěn)定不穩(wěn)定急性上消化道出血急診診治流程小結 患者，王某某，女，68歲

17、，主因“反復嘔血1年余，加重2天就診。以上消化道出血收住消化科，后以咯血轉(zhuǎn)入我科。 患者，鄭某某，女，74歲，主因“突發(fā)嘔血3小時就診。床旁胃鏡提示食管下段靜脈出血，后死于急診大廳。病例分析參考文獻1.Henrion, J., et al., Upper gastrointestinal bleeding: what has changed during the last 20 years? Gastroenterol Clin Biol, 2021. 32(10): p. 839-47.2.Alkhatib, A.A. and F.A. Elkhatib, Acute Upper Gastr

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