絕經(jīng)后子宮內(nèi)宮內(nèi)膜變化

1、. .絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜組織學(xué)變化來(lái)源：青年人(Qnr.) 更新時(shí)間：2021/3/15 14:10:37  【字體：小大】-1絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜圍絕經(jīng)期卵巢功能開(kāi)場(chǎng)衰減，絕經(jīng)后那么更進(jìn)一步衰退，雌激素分泌低下，內(nèi)膜萎縮。此種 萎縮的內(nèi)膜一般呈單純萎縮和囊性萎縮兩種組織學(xué)形態(tài)。兩種不同形態(tài)的萎縮內(nèi)膜可能與絕 經(jīng)前的末次月經(jīng)周期有無(wú)排卵有關(guān)。絕經(jīng)前的末次月經(jīng)如有排卵，絕經(jīng)后內(nèi)膜往往呈單純萎 縮；如末次月經(jīng)系無(wú)排卵月經(jīng)，內(nèi)膜多為不規(guī)那么增生或簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng)，那么絕經(jīng)后腺體大小 不一的形態(tài)可被保存，而形成囊性萎縮。有時(shí)內(nèi)膜腺體開(kāi)口被堵塞，也可致個(gè)別腺腔擴(kuò)大1。1.1單純萎縮(simpl

2、e atrophy)內(nèi)膜很薄，功能層與基底層界限不清；腺體少而分散， 腺腔小而直，腺上皮單層，呈立方形或低柱狀，核桿狀，生長(zhǎng)不活潑，見(jiàn)不到分裂相；間質(zhì) 細(xì)胞致密呈梭形，間質(zhì)內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，螺旋小動(dòng)脈因萎縮而見(jiàn)不到。1.2囊性萎縮(cystic atrophy)內(nèi)膜很薄，腺體大小不一，相差懸殊，但腺上皮細(xì)胞和 間質(zhì)細(xì)胞均無(wú)增生活潑表現(xiàn)，見(jiàn)不到核分裂相。2絕經(jīng)后出血的子宮內(nèi)膜絕經(jīng)后出血的情況可見(jiàn)于炎癥、功能性內(nèi)膜、功能失調(diào)性內(nèi)膜和內(nèi)膜的良、惡性贅生性病 變。2.1炎癥性子宮內(nèi)膜2.1.1老年性子宮內(nèi)膜炎(senile endometritis)萎縮的內(nèi)膜對(duì)感染的抵抗力降低，可 導(dǎo)致原發(fā)性慢性子

3、宮內(nèi)膜炎。內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)中有大量漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重時(shí) 局部有潰瘍形成，往往因引流不暢而導(dǎo)致宮腔積膿。慢性炎癥時(shí)，內(nèi)膜外表上皮可有各種化 生性變化，特別是鱗形細(xì)胞化生。廣泛鱗化使大片鱗形上皮覆蓋整個(gè)宮腔內(nèi)壁，稱為子宮魚(yú) 鱗癬1。老年性子宮內(nèi)膜炎系良性病變，但必須警覺(jué)腫瘤合并存在的可能。2.1.2子宮內(nèi)膜軟化斑(malakoplakia)子宮內(nèi)膜軟化斑可能是絕經(jīng)后出血的罕見(jiàn)原因 。組織學(xué)表現(xiàn)為肉芽腫性內(nèi)膜炎，間質(zhì)內(nèi)有組織細(xì)胞浸潤(rùn)(Von Hansemann細(xì)胞)，含有細(xì)胞 內(nèi)或細(xì)胞外的鈣化體(Michaelis-Gutmann小體)及棒狀細(xì)菌。片狀、大而蒼白、圓形或多邊 形 的Hans

4、emann細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)有粗顆粒，假設(shè)形成泡沫細(xì)胞，注意勿誤診為透亮細(xì)胞癌1， 22.2功能性及功能失調(diào)性子宮內(nèi)膜2.2.1功能性內(nèi)膜在絕經(jīng)后的數(shù)年內(nèi)，有些婦女卵巢功能并未完全衰竭，卵巢亦未完 全停頓分泌激素，內(nèi)膜經(jīng)過(guò)一段較長(zhǎng)時(shí)期的激素積累刺激后，可出現(xiàn)增生反響；或偶有 排卵，那么內(nèi)膜出現(xiàn)分泌期反響，兩者均可導(dǎo)致絕經(jīng)后出血。2.2.2功能失調(diào)性內(nèi)膜(1)內(nèi)膜增生反響差(inadequate proliferation)由于卵巢功能衰退，無(wú)排卵，內(nèi)膜受 雌激素作用缺乏。組織學(xué)顯示內(nèi)膜薄，腺體較萎縮性內(nèi)膜略多，腺腔狹窄，腺上皮細(xì)胞單層 ，呈立方形或低柱狀，胞質(zhì)少，核瘦長(zhǎng)，不見(jiàn)分裂相，間質(zhì)細(xì)胞呈梭形，

5、較致密。(2)內(nèi)膜不規(guī)那么增生(irregular proliferation)內(nèi)膜受一定量雌激素影響，但無(wú)排卵。 內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜腺體、腺上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞均有增生，增生程度超過(guò)晚期增生期的范圍， 腺體輪廓不規(guī)那么，個(gè)別腺腔可略擴(kuò)大，腺體分布不一致，局部腺體較密集；腺上皮呈柱狀、 假?gòu)?fù)層，胞質(zhì)較豐富，核大，核仁明顯，分裂相較多；間質(zhì)致密。(3)子宮內(nèi)膜分泌反響差(inadequate secretion)由于卵巢功能處于衰退期，偶有排 卵，但黃體發(fā)育不全或過(guò)早萎縮，內(nèi)膜受孕激素作用缺乏。內(nèi)膜的各個(gè)區(qū)域內(nèi)，腺體與腺體 的發(fā)育不一致，腺體彎曲度少，腺細(xì)胞在晚期分泌期僅有核下空泡或呈增生反響；間質(zhì)細(xì)

6、胞 缺乏蛻膜樣反響；螺旋小動(dòng)脈常呈僵直狀；或表現(xiàn)為腺體與間質(zhì)的分化不同步；或在月經(jīng)來(lái) 潮后56天診刮時(shí)，尚殘留分泌反響的腺體，腺體呈梅花形；未脫落的分泌反響腺體與新 生的增生反響腺體相互混雜在一起；或在增生過(guò)長(zhǎng)的根底上有分泌的反響。(4)子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)(endometrial hyperplasia)1987年國(guó)際婦科病理學(xué)會(huì)(Internati onal Society of Gynecologic Pathologists,ISGP)根據(jù)組織病理構(gòu)造和細(xì)胞的特征，對(duì)子 宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)采用了新的分類。新分類包括簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng)(simple hyperplasia)、復(fù)雜 型增生過(guò)長(zhǎng)(ple

7、x hyperplasia)及不典型增生過(guò)長(zhǎng)(atypical hyperplasia)。復(fù)雜型增 生過(guò)長(zhǎng)屬癌前病變。簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng)內(nèi)膜呈增生變化，腺體數(shù)量增多、稍擁擠，腺腔大小不一；或腺體輪 廓不規(guī)那么，腺上皮增生，腺體較擁擠，腺體與間質(zhì)比例增加；但無(wú)腺體背靠背現(xiàn)象和細(xì)胞的 異形性。復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)腺體過(guò)度而異常生長(zhǎng)，有明顯的復(fù)雜構(gòu)造，如出芽或折疊，芽苞延伸 、融合形成腺腔內(nèi)搭橋現(xiàn)象，腺體輪廓不規(guī)那么，可呈鋸齒狀或乳頭狀，腺體擁擠密集，形成 背靠背現(xiàn)象，腺體間僅有少量結(jié)締組織。腺上皮細(xì)胞生長(zhǎng)活潑，呈高柱狀、復(fù)層或假?gòu)?fù)層， 透亮細(xì)胞增多，分裂相增多；腺細(xì)胞可發(fā)生纖毛化生、嗜伊紅化生、漿液乳頭狀化

8、生等；間 質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)成熟的鱗化細(xì)胞，或小結(jié)節(jié)狀較不成熟的鱗形細(xì)胞，甚至突向腺腔形成桑椹樣結(jié) 構(gòu)；間質(zhì)內(nèi)尚可見(jiàn)含脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞，但無(wú)細(xì)胞異形性，仍屬良性1，2。2.3贅生性病變2.3.1良性贅生性病變(1)子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp)由內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組織組成的腫塊，有蒂向?qū)m腔 突出，可導(dǎo)致絕經(jīng)后出血。息肉可為單個(gè)或多個(gè)，形狀、大小不一，絕經(jīng)后的內(nèi)膜息肉一般 個(gè)數(shù)不多，體積也較小。息肉外表常有出血壞死，由子宮內(nèi)膜組成，外表覆蓋有一層立方形 或低柱狀上皮，其中的腺體可呈靜止期、增生期或增生過(guò)長(zhǎng)變化，息肉的癌變率很低1%。(2)子宮不典型息肉狀腺肌瘤(atypical polyp

9、oid adenomyoma,APA)APA多發(fā)生于絕經(jīng)前 ，但亦有發(fā)生于絕經(jīng)后而導(dǎo)致陰道出血者。腫瘤由內(nèi)膜腺體及平滑肌組織兩種成分混合組成 ，腺體常具有各種構(gòu)造及細(xì)胞不典型，有些腫瘤中細(xì)胞可出現(xiàn)嚴(yán)重不典型，而被誤診為內(nèi)膜 腺癌。Clement與Scully報(bào)道35例刮宮或全子宮切除治療的患者，無(wú)惡性表現(xiàn)證據(jù)，不過(guò)多 數(shù)病例隨訪時(shí)間尚不長(zhǎng)，個(gè)別病例在首次刮宮后4年病灶仍存在。故絕經(jīng)后診斷出此癥者 ，不應(yīng)再采取保守治療35。2.3.2癌前及惡性贅生性病變(1)子宮內(nèi)膜不典型增生過(guò)長(zhǎng)不典型增生過(guò)長(zhǎng)為癌前病變。不典型增生過(guò)長(zhǎng)的內(nèi)膜在上 述簡(jiǎn)單型和復(fù)雜型兩種增生過(guò)長(zhǎng)的根底上，出現(xiàn)細(xì)胞的異形性，核增大，

10、深染，極性喪失 ， 核漿比增加，核仁明顯，染色質(zhì)不規(guī)那么聚集，并可有巨核細(xì)胞，小區(qū)域腺體可出現(xiàn)篩狀構(gòu)造 。復(fù)雜型與不典型增生過(guò)長(zhǎng)的鑒別，主要在于細(xì)胞核的改變。細(xì)胞不典型出現(xiàn)于簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng)中者，稱簡(jiǎn)單型不典型增生過(guò)長(zhǎng)(simple atypical hyp er plasia)；出現(xiàn)于復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)中者，稱復(fù)雜型不典型增生過(guò)長(zhǎng)(plex atypical hyper plasia)1，2。(2)子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌幾乎都是腺癌，其組織形態(tài)是腺體增生，構(gòu)造異常，腺體排 列擁擠、紊亂，腺體間沒(méi)有間質(zhì)相隔，形成腺體背靠背或共壁現(xiàn)象；腺上皮細(xì)胞呈復(fù)層或假 復(fù)層，腺細(xì)胞異形性明顯，大小、形態(tài)各異，胞質(zhì)多

11、少不定，核大、不規(guī)那么、多形性，可有 多個(gè)核仁，核分裂相易見(jiàn)，具有惡性細(xì)胞特點(diǎn)。1988年FIGO對(duì)內(nèi)膜癌病理分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：級(jí)(G1)：非鱗狀或桑椹狀實(shí)性生長(zhǎng)類型5%；級(jí)(G2)：非鱗狀或桑椹狀實(shí)性生長(zhǎng)類型 占6%50%；級(jí)(G3)：非鱗狀或桑椹狀實(shí)性生長(zhǎng)類型50%。由于內(nèi)膜腺癌的臨床分期與 腺癌浸潤(rùn)子宮肌層的深度有關(guān)，故病理醫(yī)師對(duì)切除的子宮標(biāo)本尚應(yīng)作出浸潤(rùn)深度1/2肌層 或1/2肌層的診斷。子宮內(nèi)膜癌的組織病理分類：除子宮內(nèi)膜樣腺癌(乳頭狀、分泌型、纖毛細(xì)胞、腺癌伴鱗 狀化生、鱗腺癌)外，尚有粘液性癌、漿液性癌、透亮細(xì)胞癌、鱗癌、淋巴上皮樣瘤 6、未分化癌、混合性癌等。(3)子宮間質(zhì)肉瘤間質(zhì)

12、肉瘤有低度惡性與高度惡性兩種，發(fā)生于絕經(jīng)后者多為高度惡性 間質(zhì)肉瘤。腫瘤來(lái)自內(nèi)膜間質(zhì)，多生長(zhǎng)于宮底部，呈息肉狀或分葉狀向?qū)m腔內(nèi)突出，切面灰 黃色、魚(yú)肉狀，局部有出血壞死，早期即可浸潤(rùn)肌層及血管。鏡下間質(zhì)細(xì)胞極豐富，腺體極 少，分裂相10/10hpf，甚至有高達(dá)2030/10hpf者。腫瘤細(xì)胞可有多形性，自梭形至多邊 形，核異形性大。腫瘤細(xì)胞尚可向平滑肌分化或向性索分化，應(yīng)注意鑒別。(4)惡性苗勒氏管混合瘤此腫瘤發(fā)生于宮體者多為絕經(jīng)后老年婦女。腫瘤生長(zhǎng)于子宮內(nèi) 膜，呈息肉狀或分葉狀向?qū)m腔突出，質(zhì)地軟，切面呈灰白色或灰黃色，局部有出血壞死。鏡 下腫瘤細(xì)胞具有雙向分化特征，故有癌和肉瘤成分。一般在肉

13、瘤的根底上，有巢狀、索條狀 或腺管狀的癌組織。約90%的癌是子宮內(nèi)膜樣腺癌。肉瘤成分分化的成熟度不等，還可向異 源性組織分化，而出現(xiàn)橫紋肌、骨、軟骨等組織。假設(shè)腺的成分為良性那么稱腺肉瘤。橫紋肌組 織往往系橫紋肌肉瘤成分，而骨和軟骨組織那么可為良性亦可為惡性。當(dāng)上皮及間葉組織均為 惡性，且出現(xiàn)異源性成分時(shí)亦可稱惡性中胚葉混合瘤。(5)其它惡性淋巴瘤、小細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性癌、惡性黑色素瘤等近期均有報(bào)道7，8 。3絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜的醫(yī)源性變化近代為提高老年婦女生存質(zhì)量，預(yù)防骨質(zhì)疏松、心血管疾病等，圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女的 激素替代治療日益廣泛，也引起了子宮內(nèi)膜的變化。3.1HRT對(duì)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜的影響早期

14、常用雌激素替代療法(estrogen replacement t herapy,ERT)，國(guó)外有的醫(yī)師對(duì)擬承受 ERT的婦女常規(guī)作子宮內(nèi)膜活檢。在無(wú)病癥婦女中，子宮內(nèi)膜活檢異常的檢出率低。絕經(jīng)后 無(wú)病癥者子宮內(nèi)膜活檢中，發(fā)現(xiàn)隱匿性子宮內(nèi)膜癌者低于7。相反，內(nèi)源性或無(wú)對(duì)抗性外 源性雌激素水平高者，子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的危險(xiǎn)性增高。ERT治療后組織病理學(xué)變化可 有子宮內(nèi)膜息肉、簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng)，罕見(jiàn)不典型增生過(guò)長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜癌那么更少見(jiàn)。近代多用的激素替代療法(hormone replacement therapy,HRT)系雌、孕激素序貫或聯(lián)合 給藥，其子宮內(nèi)膜的變化視雌、孕激素的劑量、用藥時(shí)間的長(zhǎng)

15、短、活檢時(shí)間以及用藥前子宮 內(nèi)膜的病變而異。雌激素使子宮內(nèi)膜增生，這些變化與正常增生期子宮內(nèi)膜相似。加用孕激 素后，視孕激素的劑量，組織學(xué)將顯示分泌的變化，可能尚有蛻膜樣變化。大劑量孕激素常 發(fā)生蛻膜變化。目前尚缺乏大量雌、孕激素聯(lián)合用藥婦女的子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)資料，已有 的報(bào)道未顯示此方案對(duì)子宮內(nèi)膜有不良作用2。3.2三苯氧胺對(duì)絕經(jīng)后乳腺癌患者輔助治療的影響三苯氧胺(tamoxifen,T)對(duì)乳腺癌的 療效是由于其抗雌激素作用，不過(guò)，近代報(bào)道長(zhǎng)期承受T治療的患者，子宮內(nèi)膜息肉、增生 過(guò)長(zhǎng)及癌的發(fā)生增多9，并有發(fā)生腺肉瘤者 10。證實(shí)T有沖動(dòng)劑的性質(zhì)，可能作用于雌激素受體的區(qū)段(domains

16、)之一。許多 絕經(jīng)后婦女承受T后，B超發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚，有的超過(guò)10mm。Cheng等11報(bào)道67例承受T治療的有病癥患者(絕經(jīng)前34例，絕經(jīng)后33例) ，48例未承受T治療(絕經(jīng)前25例，絕經(jīng)后23例)。有病癥指在絕經(jīng)前有經(jīng)量過(guò)多或絕經(jīng)后有 異常陰道出血者。從子宮內(nèi)膜厚度、子宮大小(經(jīng)陰道超聲確定)、組織學(xué)發(fā)現(xiàn)及內(nèi)膜癌的危 險(xiǎn)進(jìn)展比較。子宮內(nèi)膜平均厚度和子宮大小在絕經(jīng)前用與不用T的兩組間無(wú)顯著性差異，而 在絕經(jīng)后用與不用T的兩組間那么有顯著性差異(P<0.05及P<0.01)。內(nèi)膜組織病理 學(xué)發(fā)現(xiàn)在絕經(jīng)前用與不用T的兩組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。相反，在絕經(jīng)后用與不 用T

17、的兩組間那么有顯著性差異(P<0.05)。絕經(jīng)后用T者，3例子宮內(nèi)膜不典型增生，1例 內(nèi)膜癌。作者單位：X伯寧*市第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)病理研究室200233參考文獻(xiàn)1，陳忠年，杜心谷，X伯寧主編.婦產(chǎn)科病理學(xué).*：*醫(yī)科大學(xué)，19 96：121，131，1482，Hernandez E,Atkinson BF主編，袁耀萼主譯.臨床婦科病理學(xué).：人 民衛(wèi)生，1998：211，226，2843，Young RH,Treger T,Scully RE.Atypical polypoid adenomyoma of the uterus:a report of 27 cases.Am J Clin

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