金匱要略課件(仲)

1、緒 論一、沿革二、基本內(nèi)容主要精神與基本內(nèi)容三、本書的主要學(xué)術(shù)特色及貢獻(xiàn)三、本書的主要學(xué)術(shù)特色及貢獻(xiàn)三、本書的主要學(xué)術(shù)特色及貢獻(xiàn)三、本書的主要學(xué)術(shù)特色及貢獻(xiàn)四、研究概況五、學(xué)習(xí)目的與方法一、概要二、重點(diǎn)條文分析與討論一、痙病二、濕病一、百合病二、狐蜮病一、概要二、方證辨析 一、血痹 二、虛勞 一、肺痿 二、咳嗽上氣 概述以病位和病機(jī)概括命名。以胸膺部痞悶以病位和病機(jī)概括命名。以胸膺部痞悶不舒，甚則疼痛為主癥的一類疾病。不舒，甚則疼痛為主癥的一類疾病。以病位和癥狀命名。以心窩部疼痛為以病位和癥狀命名。以心窩部疼痛為主癥的一類疾病。主癥的一類疾病。指呼吸氣促。本篇僅作為胸痹的一種指呼吸氣促。本篇僅

2、作為胸痹的一種癥狀來敘述，未單獨(dú)論治。癥狀來敘述，未單獨(dú)論治。一、篇名經(jīng)義一、篇名經(jīng)義1 1、胸痹、胸痹2 2、心痛、心痛3 3、短氣、短氣胸痹胸痹* *首見于內(nèi)經(jīng)首見于內(nèi)經(jīng)* *相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的冠心病心絞痛、心肌梗塞、相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的冠心病心絞痛、心肌梗塞、高血壓性心臟病、心肌病等出現(xiàn)胸部悶痛時(shí)，高血壓性心臟病、心肌病等出現(xiàn)胸部悶痛時(shí)，此外，氣管炎、肋間神經(jīng)痛、膽囊炎、胃炎、此外，氣管炎、肋間神經(jīng)痛、膽囊炎、胃炎、胸部損傷等出現(xiàn)胸痹癥狀的均可參考治療。胸部損傷等出現(xiàn)胸痹癥狀的均可參考治療。* *本篇正式提出胸痹名稱，并論述其本篇正式提出胸痹名稱，并論述其病機(jī)、癥狀、治法、方藥。病機(jī)、癥狀

3、、治法、方藥。心痛心痛* *首見于內(nèi)經(jīng)首見于內(nèi)經(jīng)“邪在心，則病心痛。邪在心，則病心痛?！? *后世提出的心痛，包括心前區(qū)、胸骨后世提出的心痛，包括心前區(qū)、胸骨后、也波及到胃脘上部或左側(cè)背部疼痛。后、也波及到胃脘上部或左側(cè)背部疼痛。二、合篇意義二、合篇意義1）病位相近）病位相近 心胸部位病變心胸部位病變2 2）癥狀相似）癥狀相似 以心胸部位疼痛為主以心胸部位疼痛為主3 3）病機(jī)相同）病機(jī)相同 陽微陰弦陽微陰弦4 4）相互影響）相互影響 胸痹往往兼見心痛、短氣胸痹往往兼見心痛、短氣原文分析 病因病機(jī) 第1條原文原文提要提要【詞解】【詞解】太過不及：指脈象改變，盛于正常的為太過，太過不及：指脈象改變

4、，盛于正常的為太過，弱于正常的為不及。太過主邪盛，不及主正虛。弱于正常的為不及。太過主邪盛，不及主正虛。太過：洪、大、數(shù)、滑、弦；太過：洪、大、數(shù)、滑、弦；不及：細(xì)、小、遲、澀、沉。不及：細(xì)、小、遲、澀、沉。陽微陰弦：關(guān)前為陽，關(guān)后為陰。陽微陰弦：關(guān)前為陽，關(guān)后為陰。 陽微，指寸脈微；陽微，指寸脈微； 陰弦，指尺脈弦。陰弦，指尺脈弦。1.1.臨證時(shí)應(yīng)注意脈象的太過與不及臨證時(shí)應(yīng)注意脈象的太過與不及【提示提示】注意辨別病人正氣和邪氣兩個(gè)方面。注意辨別病人正氣和邪氣兩個(gè)方面。也是也是“知常達(dá)變知常達(dá)變”的醫(yī)學(xué)思想的體現(xiàn)。的醫(yī)學(xué)思想的體現(xiàn)。【選注選注】醫(yī)宗金鑒：醫(yī)宗金鑒：“脈太過則病，不及亦病，脈太

5、過則病，不及亦病，故脈當(dāng)取太過不及而候病。故脈當(dāng)取太過不及而候病?！标栁㈥栁⒋缑}微寸脈微上焦陽虛上焦陽虛陰弦陰弦尺脈弦尺脈弦陰寒內(nèi)盛陰寒內(nèi)盛（寒邪、水邪、痰飲之邪等）（寒邪、水邪、痰飲之邪等） 上焦陽虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位，痹阻胸陽上焦陽虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位，痹阻胸陽胸痹心痛，性質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)。胸痹心痛，性質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)?！白钐撝?，即是容邪之處”不通則痛不通則痛2.2.據(jù)脈論理闡述病機(jī)據(jù)脈論理闡述病機(jī)“所以然者，責(zé)其極虛也所以然者，責(zé)其極虛也”是強(qiáng)調(diào)上焦陽虛是發(fā)病的重要因素是強(qiáng)調(diào)上焦陽虛是發(fā)病的重要因素?！敖耜柼撝谏辖?，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也

6、”進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)陰寒內(nèi)盛也是發(fā)病得重要因素。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)陰寒內(nèi)盛也是發(fā)病得重要因素?！局卦谡f明重在說明】 “ “陽微陽微”與與“陰弦陰弦”二者卻一不可。二者卻一不可。 本病是典型本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)挾雜之證。本病是典型本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)挾雜之證。3.3.發(fā)病條件發(fā)病條件原文分析 病因病機(jī) 第2條【詞解】【詞解】平人：平人：此處指某些胸痹、心痛患者此處指某些胸痹、心痛患者在其癥未發(fā)作時(shí)飲食起居如常人。在其癥未發(fā)作時(shí)飲食起居如常人?！颈緱l意義本條意義】1 1）承接上條論病機(jī)，表明胸痹心痛雖為本虛標(biāo)實(shí)，）承接上條論病機(jī)，表明胸痹心痛雖為本虛標(biāo)實(shí)， 但有偏實(shí)偏虛之異。但有偏實(shí)偏虛之異。2 2）治療：）治療：未發(fā)作未發(fā)

7、作緩則治其本，以扶正為主。緩則治其本，以扶正為主。 發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí)急則治其標(biāo)，以祛邪為主急則治其標(biāo)，以祛邪為主【注意注意】二者之間的協(xié)調(diào)相兼，二者之間的協(xié)調(diào)相兼，以達(dá)祛邪不傷正，扶正不戀邪。以達(dá)祛邪不傷正，扶正不戀邪。喘息咳唾喘息咳唾胸胸 背背 痛痛短短 氣氣陰乘陽位，痹阻胸陽，陰陽之氣不相順接陰乘陽位，痹阻胸陽，陰陽之氣不相順接邪阻氣滯邪阻氣滯1.1.主癥主癥2.2.脈象脈象寸口脈沉而遲寸口脈沉而遲胸陽不振陽微胸陽不振陽微關(guān)上小緊數(shù)關(guān)上小緊數(shù)中焦停飲，陰寒內(nèi)盛陰弦中焦停飲，陰寒內(nèi)盛陰弦3.3.病機(jī)病機(jī)胸陽不振，痰阻氣滯胸陽不振，痰阻氣滯4.4.治法治法通陽散結(jié)，豁痰利氣通陽散結(jié)，豁痰利氣栝蔞實(shí)

8、栝蔞實(shí)枚枚薤白薤白半斤半斤白酒白酒七升七升5.5.方藥方藥栝蔞薤白酒湯栝蔞薤白酒湯 苦寒滑潤，苦寒滑潤，寬胸化痰寬胸化痰 辛溫通陽，辛溫通陽，豁痰下氣豁痰下氣辛溫走竄，辛溫走竄，以行藥勢以行藥勢【選注選注】直解：諸陽受氣于胸，而轉(zhuǎn)行于背，直解：諸陽受氣于胸，而轉(zhuǎn)行于背，氣痹不行，則胸背為痛而氣為短也。氣痹不行，則胸背為痛而氣為短也。【辨治要領(lǐng)】【辨治要領(lǐng)】胸背痛，短氣胸背痛，短氣辨證關(guān)鍵。辨證關(guān)鍵。喘息，咳唾可見于其它疾病喘息，咳唾可見于其它疾病原文分析 胸痹證治 第4條原文原文提要提要當(dāng)有胸背痛、喘息咳唾、短氣當(dāng)有胸背痛、喘息咳唾、短氣痰飲壅塞胸中，阻滯氣機(jī)痰飲壅塞胸中，阻滯氣機(jī)胸背陽氣不通

9、，不通則痛胸背陽氣不通，不通則痛半夏半夏胸陽不振，痰濁壅盛胸陽不振，痰濁壅盛宣痹通陽，降逆逐飲宣痹通陽，降逆逐飲栝樓薤白半夏湯栝樓薤白半夏湯栝蔞薤白白酒湯栝蔞薤白白酒湯宣痹通陽，豁痰利氣宣痹通陽，豁痰利氣溫化寒痰，溫化寒痰，降逆逐飲降逆逐飲【辨治要領(lǐng)與思路辨治要領(lǐng)與思路】本條胸痹病的主癥是喘息不能平臥，心痛徹背，本條胸痹病的主癥是喘息不能平臥，心痛徹背，據(jù)方論證，當(dāng)有苔膩等癥狀。據(jù)方論證，當(dāng)有苔膩等癥狀。 本條胸痹病較栝樓薤白半夏湯證為重，故在加入半夏本條胸痹病較栝樓薤白半夏湯證為重，故在加入半夏的基礎(chǔ)上，白酒用至一斗，從一般日二服改至三服。的基礎(chǔ)上，白酒用至一斗，從一般日二服改至三服?！颈嬷?/p>

10、要領(lǐng)與思路辨治要領(lǐng)與思路】本條胸痹病的主癥是喘息不能平臥，心痛徹背，本條胸痹病的主癥是喘息不能平臥，心痛徹背，據(jù)方論證，當(dāng)有苔膩等癥狀。據(jù)方論證，當(dāng)有苔膩等癥狀。 本條胸痹病較栝樓薤白半夏湯證為重，故在加入半夏本條胸痹病較栝樓薤白半夏湯證為重，故在加入半夏的基礎(chǔ)上，白酒用至一斗，從一般日二服改至三服。的基礎(chǔ)上，白酒用至一斗，從一般日二服改至三服。原文分析 胸痹證治 第5條【詞解】【詞解】心中痞：此是指胸中及胃脘有痞塞不通之感。心中痞：此是指胸中及胃脘有痞塞不通之感。脅下逆搶心：指脅下氣逆上沖心胸。脅下逆搶心：指脅下氣逆上沖心胸。胸痹胸痹當(dāng)有胸背痛、喘息咳唾、短氣當(dāng)有胸背痛、喘息咳唾、短氣心中痞

11、氣心中痞氣氣結(jié)在胸，胸滿氣結(jié)在胸，胸滿脅下逆搶心脅下逆搶心氣機(jī)閉塞逆亂之證。氣機(jī)閉塞逆亂之證。2.2.主證主證1.1.胸痹基本病理是胸痹基本病理是“陽微陰弦陽微陰弦”二者俱在二者俱在 。 臨床辨治當(dāng)分臨床辨治當(dāng)分偏實(shí)、偏虛偏實(shí)、偏虛的差異來治療。的差異來治療。陰寒之邪較重，停痰蓄飲為患陰寒之邪較重，停痰蓄飲為患通陽散結(jié)，泄?jié)M降逆通陽散結(jié)，泄?jié)M降逆 3.3.偏于實(shí)證偏于實(shí)證脈陰弦，兼有心胸滿悶，腹脹，大便不暢，脈陰弦，兼有心胸滿悶，腹脹，大便不暢，舌苔厚膩，膨膨然氣不得出等。舌苔厚膩，膨膨然氣不得出等。枳實(shí)薤白桂枝湯枳實(shí)薤白桂枝湯 枳實(shí)枳實(shí)厚樸厚樸理氣散結(jié)理氣散結(jié)消痞泄?jié)M消痞泄?jié)M栝蔞、薤白宣痹通

12、陽栝蔞、薤白宣痹通陽桂枝桂枝通陽化氣通陽化氣平?jīng)_降逆平?jīng)_降逆“去邪之實(shí)，即以安正去邪之實(shí)，即以安正”中焦陽氣衰減，無形之氣痞為患中焦陽氣衰減，無形之氣痞為患4.4.偏于虛證偏于虛證脈陽微脈陽微, , 兼有倦怠少氣，甚四肢厥冷，出冷汗等。兼有倦怠少氣，甚四肢厥冷，出冷汗等。補(bǔ)中助陽，振奮陽氣補(bǔ)中助陽，振奮陽氣人參人參白術(shù)白術(shù)甘草甘草干姜干姜補(bǔ)中益氣補(bǔ)中益氣溫中助陽溫中助陽人參湯人參湯“養(yǎng)陽之虛，即以逐陰養(yǎng)陽之虛，即以逐陰”1.1.同為胸痹，偏于實(shí)的用枳實(shí)薤白桂枝湯，同為胸痹，偏于實(shí)的用枳實(shí)薤白桂枝湯，以通為主。偏于虛的用人參湯，以補(bǔ)為主。以通為主。偏于虛的用人參湯，以補(bǔ)為主。2.2.二方的應(yīng)用也

13、可提示胸痹發(fā)作性的特點(diǎn)，二方的應(yīng)用也可提示胸痹發(fā)作性的特點(diǎn)，急性發(fā)作偏于邪實(shí)，緩解期間偏于正虛。急性發(fā)作偏于邪實(shí)，緩解期間偏于正虛。原文分析 胸痹證治 第6條胸痹，胸中氣塞胸痹，胸中氣塞短氣短氣2.2.病機(jī)病機(jī)胸痹主證為胸痹主證為“短氣，胸背痛，喘息咳唾短氣，胸背痛，喘息咳唾” 此條僅述：此條僅述：“胸中氣塞，短氣胸中氣塞，短氣” 無疼痛或較輕，故為胸痹輕證。無疼痛或較輕，故為胸痹輕證。飲阻氣滯飲阻氣滯 1.1.主癥主癥短氣重，兼見咳逆，吐涎沫，小便不利等短氣重，兼見咳逆，吐涎沫，小便不利等宣肺利氣化飲宣肺利氣化飲 利水化飲利水化飲杏仁杏仁宣肺利氣宣肺利氣甘草甘草補(bǔ)益和中補(bǔ)益和中茯苓杏仁甘草湯

14、茯苓杏仁甘草湯 氣塞重，兼見心下痞滿，嘔吐氣逆等癥。氣塞重，兼見心下痞滿，嘔吐氣逆等癥。治法治法溫胃理氣散結(jié)溫胃理氣散結(jié)橘枳姜湯橘枳姜湯橘皮橘皮理氣和胃止嘔理氣和胃止嘔枳實(shí)枳實(shí)泄?jié)M散結(jié)泄?jié)M散結(jié)生姜生姜溫胃止嘔溫胃止嘔病同證異則當(dāng)同病異治。本條胸痹均伴有胸悶病同證異則當(dāng)同病異治。本條胸痹均伴有胸悶短氣，但證候卻有偏于飲阻和偏于氣滯之不同，短氣，但證候卻有偏于飲阻和偏于氣滯之不同，故偏于飲阻的用茯苓杏仁甘草湯，偏于氣滯的故偏于飲阻的用茯苓杏仁甘草湯，偏于氣滯的則用橘枳姜湯則用橘枳姜湯原文分析 胸痹證治 第7條1.1.主癥主癥胸痹緩急胸痹緩急屬發(fā)作性疾患，時(shí)緩時(shí)急屬發(fā)作性疾患，時(shí)緩時(shí)急急證，胸痛劇烈

15、、伴有筋脈拘攣急證，胸痛劇烈、伴有筋脈拘攣【詞解】【詞解】緩急：緩急：“緩急緩急”二字是一個(gè)偏義復(fù)詞二字是一個(gè)偏義復(fù)詞, ,應(yīng)著眼于應(yīng)著眼于 “急急”字。胸痹緩急是說胸背痛等癥突然發(fā)作字。胸痹緩急是說胸背痛等癥突然發(fā)作, ,且且痛勢急劇痛勢急劇, ,此因陰寒凝聚而不散此因陰寒凝聚而不散, ,陽氣痹阻而不通。陽氣痹阻而不通。寒濕壅盛，寒濕壅盛，胸陽被遏，病勢急迫胸陽被遏，病勢急迫溫經(jīng)散寒，除濕止痛溫經(jīng)散寒，除濕止痛薏苡附子散薏苡附子散炮附子炮附子1010枚枚溫通止痛溫通止痛薏苡仁薏苡仁1515兩兩1.1.除濕宣痹除濕宣痹 緩解筋脈拘緩解筋脈拘急，止抽搐急，止抽搐（配炮附子，（配炮附子，緩急止痛）

16、緩急止痛）原文分析 心痛證治 第8條寒飲停聚于心下寒飲停聚于心下 ，阻遏氣機(jī)阻遏氣機(jī) 心下寒飲向上沖逆心下寒飲向上沖逆 心窩部向上牽引疼痛。心窩部向上牽引疼痛。 1.1.主癥主癥寒飲內(nèi)停，上逆攻沖心胸寒飲內(nèi)停，上逆攻沖心胸溫陽化飲，消痞降逆溫陽化飲，消痞降逆桂枝生姜枳實(shí)湯桂枝生姜枳實(shí)湯溫陽散寒溫陽散寒平?jīng)_降逆平?jīng)_降逆和胃降逆和胃降逆化飲止嘔化飲止嘔行氣泄?jié)M行氣泄?jié)M原文分析 心痛證治 第9條陰寒痼結(jié)、寒氣攻沖陰寒痼結(jié)、寒氣攻沖溫陽散寒、峻逐陰邪溫陽散寒、峻逐陰邪烏頭赤石脂丸烏頭赤石脂丸大辛、大熱，溫陽逐寒大辛、大熱，溫陽逐寒止痛力強(qiáng)，峻逐陰邪止痛力強(qiáng)，峻逐陰邪溫澀調(diào)中，收斂陽氣，溫澀調(diào)中，收斂陽氣，可制上四藥辛散太過可制上四藥辛散太過1.1.本條心痛重證的辨證要點(diǎn)是心痛徹背，背痛徹心。本條心痛重證的辨證要點(diǎn)是心痛徹背，背痛徹心。2.2.治療心痛與胸痹一樣應(yīng)分別證情輕重而治，治療心痛與胸痹一樣應(yīng)分別證情輕重而治，輕者用輕者用 桂枝生姜枳實(shí)湯，重者用烏頭赤石脂丸。桂枝生姜枳實(shí)湯，重者用烏頭赤石脂丸。3.3.治療