醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射性職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收申請表

1、受理編號：豫衛(wèi)放驗(yàn)申( )第 號受理日期： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射性職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收申請表項(xiàng)目名稱 申請單位 （蓋章） 申請日期河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制項(xiàng)目名稱單位地址項(xiàng)目性質(zhì)新建 改建 擴(kuò)建 技術(shù)改造 技術(shù)引進(jìn)法定代表人統(tǒng)一社會(huì)信用代碼項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人姓名/手機(jī)號碼職業(yè)病危害控評報(bào)告編制單位報(bào)告編號預(yù)評價(jià)報(bào)告編制單位職業(yè)病危害類別嚴(yán)重 一般項(xiàng)目清單設(shè)備名稱設(shè)備型號生產(chǎn)廠家出廠編號技術(shù)參數(shù)場所申報(bào)材料1醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射性職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收申請表（1份）；2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)項(xiàng)目放射性職業(yè)病危害控制效果評價(jià)報(bào)告（1份）；3預(yù)評價(jià)報(bào)告審核決定書（原件或復(fù)印件加章）。行政許可申 請 人

2、承諾：以上提交材料真實(shí)合法有效，并對申請材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。法定代表人（簽字）： 申報(bào)單位（公章）： 年 月 日行政許可受理機(jī)關(guān)承辦人： 年 月 日受理編號：豫衛(wèi)放驗(yàn)申( )第 號受理日期： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射性職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收申請表項(xiàng)目名稱 放射治療、核醫(yī)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目申請單位 河南省第十六人民醫(yī)院 （蓋章） 申請日期河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制項(xiàng)目名稱核醫(yī)學(xué)、電子直線加速器、CT、DSA等建設(shè)項(xiàng)目單位地址洛陽市新華區(qū)星光大道路1號項(xiàng)目性質(zhì)新建 改建 擴(kuò)建 技術(shù)改造 技術(shù)引進(jìn)法定代表人劉德華統(tǒng)一社會(huì)信用代碼12411422418505209

3、X項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李連杰聯(lián)系人/手機(jī)號碼陳龍業(yè)病危害控評報(bào)告編制單位河南xxx檢測技術(shù)有限公司報(bào)告編號HZF2018第22-002-0226號預(yù)評價(jià)報(bào)告編制單位職業(yè)病危害類別嚴(yán)重 一般項(xiàng)目清單設(shè)備名稱設(shè)備型號生產(chǎn)廠家出廠編號技術(shù)參數(shù)場所直線加速器XHA600D山東新華A2196MV放療科模擬定位機(jī)SL-LC山東新華166125/500放療科數(shù)字胃腸機(jī)DSM80美國GE2008125/500放射科申報(bào)材料1醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射性職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收申請表（1份）；2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)項(xiàng)目放射性職業(yè)病危害控制效果評價(jià)報(bào)告（1份）；3預(yù)評價(jià)報(bào)告審核決定書（原件或復(fù)印件加章）。行政許可申 請 人承諾：以上提交材料真實(shí)合法有效，并對申請材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的