昏迷與顱高壓的診斷與治療

1、第一節(jié) 意識障礙 第十節(jié)癱瘓 第二節(jié)認知障礙 第十一節(jié)肌萎縮 第三節(jié)頭痛 第十二節(jié)軀體感覺障礙 第四節(jié)癇性發(fā)作和暈厥 第十三節(jié)共濟失調(diào) 第五節(jié)眩暈 第十四節(jié)步態(tài)異常 第六節(jié)視覺障礙 第十五節(jié)不自主運動 第七節(jié)聽覺障礙 第十六節(jié)尿便障礙 第八節(jié)眼球震顫 第十七節(jié)顱內(nèi)壓異常和腦疝 第九節(jié)構音障礙 第三章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀 意識是指個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力第一節(jié) 意識障礙 一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 嗜睡 （somnolence） 昏迷 （coma） 昏睡 （sopor） 意識障礙的早期表現(xiàn)表現(xiàn)為患者睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又

2、繼續(xù)入睡嗜睡 （somnolence） 昏迷 （coma） 昏睡 （sopor） 比嗜睡較重的意識障礙患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強烈刺激方可喚醒對言語的反應能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 嗜睡 （somnolence） 昏迷 （coma） 昏睡 （sopor） 是一種最為嚴重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼昏迷按嚴重程度可分為三級：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 嗜睡 （somnolence） 昏迷 （coma

3、） 昏睡 （sopor） 淺昏迷淺昏迷 意識完全喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，對強烈 刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在生命體征無明顯改變一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 嗜睡 （somnolence） 昏迷 （coma） 昏睡 （sopor） 中度昏迷中度昏迷 對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。生命體征已有改變一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 嗜睡 （somnolence） 昏迷 （coma） 昏睡 （sopor） 深昏迷

4、深昏迷 對外界任何刺激均無反應全身肌肉松弛，無任何自主運動眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 二、以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊（confusion）注意力減退，情感反應淡漠定向力障礙，活動減少語言缺乏連貫性對外界刺激可有反應，但低于正常水平降二、以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙譫妄（delirium ）急性腦高級功能障礙：表現(xiàn)為認知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍、語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眠覺醒周期紊亂可出現(xiàn)緊張、恐懼和興奮不安等癥，甚至可有沖動和攻擊行為病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕

5、，常持續(xù)數(shù)小時和數(shù)天二、意識障礙的病因局限性顱內(nèi)疾病分類分類病因病因腦血管病腦血管病腦出血、腦梗塞、暫時性腦缺血發(fā)作等腦出血、腦梗塞、暫時性腦缺血發(fā)作等顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)占位性病變原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等寄生蟲囊腫等顱腦外傷顱腦外傷腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等彌漫性顱內(nèi)疾病分類分類病因病因顱內(nèi)感染性疾病顱內(nèi)感染性疾病各種腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜各種腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等脈竇感染等彌漫性顱腦損傷；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦水腫；腦變性及脫髓鞘性病變彌漫性顱腦損傷；蛛網(wǎng)膜下腔

6、出血；腦水腫；腦變性及脫髓鞘性病變； 癲癇發(fā)作二、意識障礙的病因顱外疾?。ㄈ砑膊。?分類分類病因病因急性感染性疾病急性感染性疾病各種敗血癥、感染中毒性腦病等各種敗血癥、感染中毒性腦病等內(nèi)分泌與代謝性疾病內(nèi)分泌與代謝性疾病肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病糖尿病性昏迷、粘液性昏迷、粘液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等減退性昏迷、乳酸酸中毒等外源性中毒外源性中毒工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動物類中毒等工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動物類中毒等缺乏正常代謝物質(zhì)缺乏正常代謝物質(zhì)缺氧缺

7、氧：CO中毒、嚴重貧血及變性血紅蛋白血癥等；血氧中毒、嚴重貧血及變性血紅蛋白血癥等；血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等分壓及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等缺血缺血：各種心律失常、心力衰竭、心臟停搏、心肌梗死各種心律失常、心力衰竭、心臟停搏、心肌梗死；腦血管阻力增加的高血壓腦病、高粘血癥；血壓降低；腦血管阻力增加的高血壓腦病、高粘血癥；血壓降低各種休克等各種休克等低血糖低血糖：胰島素瘤、嚴重肝臟疾病、胃切除術后、胰島胰島素瘤、嚴重肝臟疾病、胃切除術后、胰島素注射過量及饑餓等素注射過量及饑餓等水、電解質(zhì)平衡紊亂水、電解質(zhì)平衡紊亂高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥

8、高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等、低鈉血癥、低鉀血癥等物理性損害物理性損害日射病、熱射病、電擊傷、溺水等日射病、熱射病、電擊傷、溺水等去皮質(zhì)綜合征無動性緘默植物狀態(tài)三、特殊類型的意識障礙 定義 雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導致的皮質(zhì)功能減雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導致的皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下功能仍保存退或喪失，皮質(zhì)下功能仍保存 表現(xiàn) 意識喪失，但睡眠覺醒周期存在意識喪失，但睡眠覺醒周期存在 可以無意識睜眼、閉眼、轉(zhuǎn)動眼球，但不能可以無意識睜眼、閉眼、轉(zhuǎn)動眼球，但不能追隨光線或物體追隨光線或物體 四肢肌張力高但無自發(fā)動作，淺反射存在、四肢肌張力高但無自發(fā)動作，淺反

9、射存在、病理征陽性、二便失禁病理征陽性、二便失禁特殊姿勢 雙上肢屈曲內(nèi)收、雙下肢伸直、足屈曲三、特殊類型的意識障礙 去皮質(zhì)綜合征三、特殊類型的意識障礙 無動性緘默癥 持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)1212月月以上其他原因持續(xù)在以上其他原因持續(xù)在3 3個月以上個月以上三、特殊類型的意識障礙 植物狀態(tài) 腦橋基底部病變，雙側(cè)錐體束和皮質(zhì)腦干束受累腦橋基底部病變，雙側(cè)錐體束和皮質(zhì)腦干束受累 運動傳出通路完全受損（腦橋以下）運動傳出通路完全受損（腦橋以下） 意識清醒、可瞬目，眼球上下活動，但不能左右運動意識清醒、可瞬目，眼球上下活動，但不能左右運動閉鎖綜合征 患

10、者清醒，運動感覺功能存在，記憶功能正?；颊咔逍眩\動感覺功能存在，記憶功能正常 缺乏始動性而不語少動缺乏始動性而不語少動 對刺激無反應，呈無欲望、嚴重淡漠狀態(tài)對刺激無反應，呈無欲望、嚴重淡漠狀態(tài) 可有額葉釋放反射可有額葉釋放反射意志缺乏癥 對外界刺激缺乏反應，不語不動、不吃不喝對外界刺激缺乏反應，不語不動、不吃不喝 多伴有臘樣屈曲、違拗癥、對情感刺激有反應多伴有臘樣屈曲、違拗癥、對情感刺激有反應 見于緊張性、抑郁性及反應性木僵見于緊張性、抑郁性及反應性木僵木僵 三、特殊類型的意識障礙 意識障礙的鑒別診斷 意識障礙評估 Glasgow昏迷量表評估法：本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的

11、情況對意識障礙的程度進行評詁的方法項 目 狀態(tài)評 分實得分睜眼反應自發(fā)性的睜眼反應 4聲音刺激有睜眼反應3疼痛刺激有睜眼反應2任何刺激均無睜眼反應 1運動反應可按指令動作 6能確定疼痛部位5對疼痛刺激有肢體退宿反應 4疼痛刺激時肢體過屈（去大腦皮質(zhì)）3疼痛刺激時肢體過伸（去大腦皮質(zhì)）2疼痛刺激時無反應 1言語反應 對人物、時間、地點等定向問題清楚5對話混淆不清，不能準確會答有關人物、時間、地點等定向問題4言語不流利，但可分辨字意3言語模糊不清，對字意難以分辨 2任何刺激均無語言反應1總分總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。1314分為較度障礙，912分為中度障礙，38分為重度

12、障礙（多呈昏迷狀態(tài)） 第十七節(jié) 顱內(nèi)壓異常和腦疝 成人：80 180mmH2O 兒童：40 100 mmH2O 顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)壓降低 一、顱內(nèi)壓異常 正常顱壓 顱壓異常 腦組織體積增加 腦水腫顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)血容量增加腦脊液增加（腦積水）顱腔狹小 顱壓增高的機制 一、顱內(nèi)壓異常 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 表3-6 急性和慢性顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)鑒別 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高急性顱內(nèi)壓增高慢性顱內(nèi)壓增高慢性顱內(nèi)壓增高頭痛頭痛極劇烈極劇烈 持續(xù)鈍痛，陣發(fā)性加劇，持續(xù)鈍痛，陣發(fā)性加劇，夜間痛醒夜間痛醒視乳頭水腫視乳頭水腫不一定出現(xiàn)不一定出現(xiàn)典型而具有診斷價值典型而具有診斷價值單或雙側(cè)外展神經(jīng)單或

13、雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹麻痹多無多無較常見較常見意識障礙及生命體意識障礙及生命體征改變征改變出現(xiàn)早而明顯，甚至去出現(xiàn)早而明顯，甚至去腦強直腦強直不一定出現(xiàn)，如出現(xiàn)則為不一定出現(xiàn)，如出現(xiàn)則為緩慢進展緩慢進展癲癇癲癇多有，可為強直陣攣發(fā)多有，可為強直陣攣發(fā)作作可有，多為部分性發(fā)作可有，多為部分性發(fā)作腦疝腦疝發(fā)生快，有時數(shù)小時即發(fā)生快，有時數(shù)小時即可出現(xiàn)可出現(xiàn)緩慢發(fā)生甚至不發(fā)生緩慢發(fā)生甚至不發(fā)生常見病因常見病因蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦膜炎、血、腦膜炎、 腦炎等腦炎等顱內(nèi)腫瘤、炎癥及出血后顱內(nèi)腫瘤、炎癥及出血后粘連粘連良性顱內(nèi)壓增高 良性顱內(nèi)壓增高（benign intracranial

14、 hypertension）以顱內(nèi)壓增高為特征的一組綜合征，又稱為“假腦瘤” 臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高，腰穿壓力200mmH2O 伴頭痛、嘔吐及視力障礙 神經(jīng)系統(tǒng)檢查除視乳頭水腫、外展神經(jīng)麻痹外，無其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 頭顱CT或MRI顯示無腦室擴大或顱內(nèi)占位病變 一、顱內(nèi)壓異常 1.小腦幕裂孔疝二、腦疝 顳葉內(nèi)側(cè)海馬回及鉤回等結(jié)構疝入小腦幕裂孔而形成顱內(nèi)壓增高的癥狀明顯加重意識障礙進行性惡化動眼神經(jīng)麻痹可為早期癥狀（尤其瞳孔改變）雙側(cè)錐體束損害體征去腦強直及生命體征的改變 外側(cè)型（鉤回疝） 1.小腦幕裂孔疝二、腦疝 中央型（中心疝） 小腦幕上內(nèi)容物向下移位通過小腦幕裂孔，使腦干逐層受累明顯的意識

15、障礙，進行性加重呼吸改變較明顯 瞳孔可至疾病中晚期才出現(xiàn)改變 較易出現(xiàn)去皮質(zhì)或去腦強直 小腦扁桃體及鄰近小腦組織向下移位經(jīng)枕骨大孔疝入頸椎管上端 枕、頸部疼痛，頸強直或強迫頭位，意識障礙，伴有后組腦神經(jīng)受累表現(xiàn) 分為慢性和急性枕骨大孔疝 （二）枕骨大孔疝 二、腦疝 臥床、避免頭頸部過度扭曲；避免:激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不暢、咳嗽、便秘等引起ICP增高；亞低溫治療；（一）一般處理三、顱內(nèi)壓增高的治療意識是指個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力第一節(jié) 意識障礙 一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 嗜睡 （somnolence） 昏迷 （coma） 昏睡 （sopor） 意識障礙的早期表現(xiàn)表現(xiàn)為患

16、者睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡嗜睡 （somnolence） 昏迷 （coma） 昏睡 （sopor） 中度昏迷中度昏迷 對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。生命體征已有改變一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 意識障礙評估 Glasgow昏迷量表評估法：本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評詁的方法項 目 狀態(tài)評 分實得分睜眼反應自發(fā)性的睜眼反應 4聲音刺激有睜眼反應3疼痛刺激有睜眼反應2任何刺激均無睜眼反應 1運動反應可按指令動作 6

17、能確定疼痛部位5對疼痛刺激有肢體退宿反應 4疼痛刺激時肢體過屈（去大腦皮質(zhì)）3疼痛刺激時肢體過伸（去大腦皮質(zhì)）2疼痛刺激時無反應 1言語反應 對人物、時間、地點等定向問題清楚5對話混淆不清，不能準確會答有關人物、時間、地點等定向問題4言語不流利，但可分辨字意3言語模糊不清，對字意難以分辨 2任何刺激均無語言反應1總分總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。1314分為較度障礙，912分為中度障礙，38分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 表3-6 急性和慢性顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)鑒別 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高急性顱內(nèi)壓增高慢性顱內(nèi)壓增高慢性顱內(nèi)壓增高頭痛頭痛極劇烈極劇烈 持續(xù)鈍痛，陣發(fā)性加劇，持續(xù)鈍痛，陣發(fā)性加劇，夜間痛醒夜間痛醒視乳頭水腫視乳頭水腫不一定出現(xiàn)不一定出現(xiàn)典型而具有診斷價值典型而具有診斷價值單或雙側(cè)外展神經(jīng)單或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹麻痹多無多無較常見較常見意識障礙及生命體意識障礙及生命體征改變征改變出現(xiàn)早而明顯，甚至去出現(xiàn)早而明顯，甚至去腦強直腦強直不一定出現(xiàn)，如出現(xiàn)則為不一定出現(xiàn)，