第七章產(chǎn)科輸血

1、1第七章 產(chǎn)科輸血2課程內(nèi)容： 產(chǎn)科輸血概述產(chǎn)科輸血概述 妊娠合并慢性貧血妊娠合并慢性貧血 產(chǎn)科出血和休克產(chǎn)科出血和休克 妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病 妊娠合并血小板減少性紫癜妊娠合并血小板減少性紫癜3掌握：1、妊娠期合并貧血的診斷及治療。 2、產(chǎn)科出血及休克的治療。 3、產(chǎn)科DIC的診斷及治療措施。了解：產(chǎn)科各種疾病的病理生理改變及臨床表現(xiàn)。熟悉：產(chǎn)科各種疾病輸血的指征及血液制品的選 擇。4第一節(jié)第一節(jié) 產(chǎn)產(chǎn) 科科 輸輸 血血 概概 述述 輸血在婦產(chǎn)科疾病治療中的重要地位： 婦產(chǎn)科學(xué)的臨床范圍包括生理產(chǎn)科和病理產(chǎn)科、婦科、計(jì)劃生育三大部分。在綜合性醫(yī)院，婦產(chǎn)科總是無例外地屬于用血“大戶”

2、，因而輸血（包括成分輸血）在婦產(chǎn)科疾病治療中的重要地位是不言而喻的5 輸血或血液制品在婦產(chǎn)科臨床上有著重要的治療作用，可挽救非孕或高危孕產(chǎn)婦的生命。 如輸血治療不當(dāng)將會(huì)給孕產(chǎn)婦和胎兒帶來難以彌補(bǔ)的損害，尤以免疫反應(yīng)和病毒感染為主要不良影響。6產(chǎn)產(chǎn) 科科 輸輸 血血 概概 述述 產(chǎn)科輸血要依據(jù)孕、產(chǎn)婦在不同時(shí)期產(chǎn)科輸血要依據(jù)孕、產(chǎn)婦在不同時(shí)期 體內(nèi)發(fā)生病、生理變化體內(nèi)發(fā)生病、生理變化 進(jìn)行全面評(píng)估進(jìn)行全面評(píng)估 再?zèng)Q定輸血治療再?zèng)Q定輸血治療7一、妊一、妊 娠娠 期期 血血 液液 學(xué)學(xué) 改改 變變心臟：膈升高心臟：膈升高, ,心臟向左、向上移位。心臟向左、向上移位。血容量增加（平均約血容量增加（平均

3、約15001500毫升）毫升）血漿容量增加4050%（約1000毫升） 紅細(xì)胞量增加1825%（約500毫升）白細(xì)胞輕度增加，約為1015109/L(主要是中性粒細(xì)胞增加) 血紅蛋白降至1011g/dL孕3234周血容量增加達(dá)高峰，心排出量也相應(yīng)增加8妊娠期出現(xiàn)生理學(xué)上的高凝狀態(tài)妊娠期出現(xiàn)生理學(xué)上的高凝狀態(tài)纖維蛋白原增加纖維蛋白原增加 凝血因子水平增加：凝血因子水平增加：凝血因子凝血因子 增增加加 血小板激活增強(qiáng)血小板激活增強(qiáng)妊娠期出現(xiàn)生理學(xué)上的低纖溶狀態(tài)妊娠期出現(xiàn)生理學(xué)上的低纖溶狀態(tài)纖維蛋白溶解酶系統(tǒng)受抑纖維蛋白溶解酶系統(tǒng)受抑 有效防止產(chǎn)婦分娩期出血有效防止產(chǎn)婦分娩期出血9 血漿蛋白降低血漿

4、蛋白降低 由于血液稀釋，孕早期開始下降至孕中期由于血液稀釋，孕早期開始下降至孕中期, ,血漿蛋血漿蛋白達(dá)白達(dá)6065g/L,6065g/L,直至直至35g/L35g/L，持續(xù)此水平至分娩后（主，持續(xù)此水平至分娩后（主要為白蛋白下降）。要為白蛋白下降）。 10鐵代謝變化鐵代謝變化整個(gè)妊娠期間總鐵需要量約整個(gè)妊娠期間總鐵需要量約13001300孕孕3 3個(gè)月時(shí)孕婦鐵需要量開始增加個(gè)月時(shí)孕婦鐵需要量開始增加孕孕7 7個(gè)月可增加個(gè)月可增加80%80%11二、妊娠期輸血的適應(yīng)癥1 1、恢復(fù)血容量；恢復(fù)血容量； 2 2、改善攜氧能力；改善攜氧能力； 3 3、補(bǔ)充血小板和凝血因子以止血；補(bǔ)充血小板和凝血因子

5、以止血； 4 4、糾正糾正膠體膠體滲透壓；滲透壓； 5 5、去除或中和有害物質(zhì)等去除或中和有害物質(zhì)等6 6、增強(qiáng)免疫功能、增強(qiáng)免疫功能 7 7、習(xí)慣性流產(chǎn)的免疫治療、習(xí)慣性流產(chǎn)的免疫治療 8 8、抗、抗D D免疫球蛋白的預(yù)防注射免疫球蛋白的預(yù)防注射12三、三、輸血與妊娠間的相互影響輸血與妊娠間的相互影響輸血給妊娠及胎兒帶來的不利因素輸血給妊娠及胎兒帶來的不利因素 免疫反應(yīng) 輸血與同種免疫性溶血病的關(guān)系 （胎兒宮內(nèi)溶血病、習(xí)慣性流產(chǎn)） 輸血與其他免疫性疾病的關(guān)系 （胎兒宮內(nèi)免疫性中性粒細(xì)胞減少癥） （胎兒宮內(nèi)免疫性血小板減少性紫癜） （產(chǎn)母孕期發(fā)生免疫性血小板減少）13病毒感染病毒感染 肝炎病毒

6、：乙肝病毒(HBV) 、丙肝病毒(HCV) 巨細(xì)胞病毒(CMV) 人類免疫缺陷病毒(HIV) 孕產(chǎn)婦:胎兒畸形、發(fā)育遲緩、死胎、流產(chǎn)。妊娠給輸血帶來的不利因素妊娠給輸血帶來的不利因素妊娠高血壓綜合癥、異位妊娠破裂、各種流產(chǎn)、羊膜腔穿刺、諸多產(chǎn)科手術(shù)操作，均可為胎兒血液進(jìn)入母血循環(huán)提供渠道，致使母血產(chǎn)生免疫抗體相應(yīng)增多。 14妊娠合并癥妊娠合并癥:與妊娠同時(shí)存在的某系統(tǒng)或器官病理狀態(tài)如: 1、妊娠期母兒血型不合(Rh血型、ABO血型) ; 2、妊娠期重癥肝病(急性脂肪肝、病毒性肝炎) 3、妊娠期貧血(缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞貧血、再生障礙性貧血); 4、妊娠期血小板減少性紫癜(特發(fā)性ITP、血栓性

7、TTP); 5、妊娠期白血病(急、慢性白血病) 15產(chǎn)科需要輸血的并發(fā)癥產(chǎn)科需要輸血的并發(fā)癥16第二節(jié) 妊娠合并慢性貧血 妊娠期最常見的貧血為缺鐵性貧血妊娠期最常見的貧血為缺鐵性貧血, ,與孕期對(duì)鐵的需求與孕期對(duì)鐵的需求量增加及攝入量不足有關(guān)，通常以調(diào)節(jié)飲食及補(bǔ)充鐵量增加及攝入量不足有關(guān)，通常以調(diào)節(jié)飲食及補(bǔ)充鐵劑，不需要輸血。劑，不需要輸血。 但貧血嚴(yán)重或即將分娩而未及時(shí)治療貧血者應(yīng)采取輸?shù)氀獓?yán)重或即將分娩而未及時(shí)治療貧血者應(yīng)采取輸血療法，以防止貧血性心臟病和產(chǎn)后出血、休克及其血療法，以防止貧血性心臟病和產(chǎn)后出血、休克及其他合并癥的發(fā)生。他合并癥的發(fā)生。 輸血時(shí)可根據(jù)孕婦情況選擇紅細(xì)胞制品輸

8、血時(shí)可根據(jù)孕婦情況選擇紅細(xì)胞制品。17一、定義（見表一、定義（見表1） 表表1 妊娠期貧血的定義（妊娠期貧血的定義（WHO） 妊娠期妊娠期 Hb 012周周 110g/L 1328周周 105g/L（血容量增高）血容量增高） 29孕期滿孕期滿 105g/L * 我國規(guī)定：妊娠期我國規(guī)定：妊娠期Hb100g/L為貧血。為貧血。18一、一、 病因病因（一）（一） 鐵缺乏（最常見）鐵缺乏（最常見）1 缺鐵的概念缺鐵首先引起貯存鐵缺乏，繼而發(fā)生缺鐵的概念缺鐵首先引起貯存鐵缺乏，繼而發(fā)生 紅細(xì)胞缺鐵，最后發(fā)生缺鐵性貧血，三者統(tǒng)稱鐵缺紅細(xì)胞缺鐵，最后發(fā)生缺鐵性貧血，三者統(tǒng)稱鐵缺 乏癥。乏癥。2 缺鐵的原因

9、缺鐵的原因 需要量增加而攝入不足。整個(gè)妊娠期總需要量增加而攝入不足。整個(gè)妊娠期總 鐵需要量為鐵需要量為1300mg。 （1）胎兒需要胎兒需要300mg； （2）胎盤需要胎盤需要50mg； （3）孕婦的紅細(xì)胞增加需要孕婦的紅細(xì)胞增加需要450mg； （4）基本的鐵丟失需要基本的鐵丟失需要250mg； （5）正常陰道分娩的失血（正常陰道分娩的失血（500ml）需要需要250mg。 193缺鐵對(duì)母嬰的不良影響缺鐵對(duì)母嬰的不良影響鐵是人體許多正常生理過程中不可缺少的物質(zhì)。細(xì)鐵是人體許多正常生理過程中不可缺少的物質(zhì)。細(xì)胞中多種酶均含有鐵，即每個(gè)細(xì)胞都含有鐵（量甚胞中多種酶均含有鐵，即每個(gè)細(xì)胞都含有鐵（量

10、甚微）。微）。（1）神經(jīng)肌肉傳遞不良，分娩時(shí)失血量增加；）神經(jīng)肌肉傳遞不良，分娩時(shí)失血量增加；（2）細(xì)胞功能異常，可能引起早產(chǎn)；）細(xì)胞功能異常，可能引起早產(chǎn)；（3）胎兒發(fā)育不良；）胎兒發(fā)育不良；（4）新生兒鐵蛋白水平降低；）新生兒鐵蛋白水平降低；（5）嬰兒行為異常，智力發(fā)育差。）嬰兒行為異常，智力發(fā)育差。 204 缺鐵的診斷缺鐵的診斷（1）小細(xì)胞低色素性貧血；）小細(xì)胞低色素性貧血；（2）血清鐵降低（）血清鐵降低（500g/L）；（3）血清鐵蛋白降低）血清鐵蛋白降低（14g/L）；（4）骨髓鐵染色：細(xì)胞外鐵消失。骨髓鐵染色：細(xì)胞外鐵消失。 215 缺鐵的治療缺鐵的治療(口服需從小劑量開始口服需從

11、小劑量開始)（1）硫酸亞鐵）硫酸亞鐵 0.3 一日一日3次，口服；次，口服；（2）富馬酸亞鐵）富馬酸亞鐵 0.2 一日一日3次，口服；次，口服；（3）琥珀酸亞鐵）琥珀酸亞鐵 0.1 一日一日3次，口服；次，口服；（4）右旋糖酐鐵）右旋糖酐鐵 50mg，一日一次，深部肌一日一次，深部肌 注。注。 22（二）（二） 葉酸缺乏（少見）葉酸缺乏（少見） 1人體不能合成葉酸，必須從食物中獲?。蝗梭w不能合成葉酸，必須從食物中獲??； 2妊娠期內(nèi)葉酸需要量增加妊娠期內(nèi)葉酸需要量增加1倍，孕婦偏食倍，孕婦偏食 或綠色蔬菜烹煮過度造成攝入不足；或綠色蔬菜烹煮過度造成攝入不足； 3貧血屬大細(xì)胞，正常色素型；貧血屬大

12、細(xì)胞，正常色素型； 4治療用葉酸治療用葉酸5mg一日一日12次，口服。次，口服。 23（三（三） 維生素維生素B12缺乏（罕見）缺乏（罕見）1 胃腸功能紊亂（胃切除，小腸部分胃腸功能紊亂（胃切除，小腸部分 切除后）；切除后）；2 絕對(duì)素食者（拒絕吃任何動(dòng)物蛋白絕對(duì)素食者（拒絕吃任何動(dòng)物蛋白 質(zhì)）；質(zhì)）；3 用用B12 100mg一日一次，肌注，一日一次，肌注，2周周 后改每周后改每周2次。次。 24三、妊娠期貧血的臨床評(píng)價(jià)（見表三、妊娠期貧血的臨床評(píng)價(jià)（見表2） 表表2 妊娠期貧血的臨床評(píng)價(jià)妊娠期貧血的臨床評(píng)價(jià) 病史病史 貧血的非特異性癥狀貧血的非特異性癥狀 與基礎(chǔ)疾病有關(guān)的病史和癥狀與基礎(chǔ)疾

13、病有關(guān)的病史和癥狀疲倦疲倦/無活力無活力 營養(yǎng)缺乏：飲食差的病史營養(yǎng)缺乏：飲食差的病史頭昏眼花頭昏眼花 短的生產(chǎn)間期短的生產(chǎn)間期氣短氣短 貧血病史貧血病史頭疼頭疼 足踝腫脹足踝腫脹 妊娠期的出血妊娠期的出血原有的癥狀惡化：如心絞痛原有的癥狀惡化：如心絞痛 25 體格檢查體格檢查 貧血和臨床代償不全的體征貧血和臨床代償不全的體征 基礎(chǔ)疾病的體征基礎(chǔ)疾病的體征粘膜蒼白（手掌、指甲床）粘膜蒼白（手掌、指甲床） 呼吸加快呼吸加快心跳加快心跳加快頸靜脈壓升高頸靜脈壓升高心臟雜音心臟雜音足踝水腫足踝水腫 失血的證據(jù)失血的證據(jù)體位性低血壓體位性低血壓精神狀態(tài)的改變精神狀態(tài)的改變 26四、輸血四、輸血 （一）

14、原則（一）原則1輸血治輸血治“標(biāo)標(biāo)”不治不治“本本”；2輸血不能糾正鐵缺乏對(duì)母嬰的不良影響；輸血不能糾正鐵缺乏對(duì)母嬰的不良影響；3輸血指征不能僅依據(jù)輸血指征不能僅依據(jù)Hb的高低，而要以癥的高低，而要以癥 狀為主；狀為主；4妊娠期血容量增高，有輸血指征者只能輸妊娠期血容量增高，有輸血指征者只能輸 紅細(xì)胞，不能輸全血。紅細(xì)胞，不能輸全血。 27 （二）輸血指南（見表（二）輸血指南（見表3、4、5） 表表3 妊娠合并慢性貧血的輸血（妊娠合并慢性貧血的輸血（ 36周）周） 1Hb50g/L不伴任何癥狀；不伴任何癥狀；2Hb5070g/L，伴有下列情況：伴有下列情況： * 已有早期心力衰竭表現(xiàn)或缺氧癥狀

15、；已有早期心力衰竭表現(xiàn)或缺氧癥狀； * 患肺炎或其它嚴(yán)重的細(xì)菌感染；患肺炎或其它嚴(yán)重的細(xì)菌感染； * 原有心臟疾患；原有心臟疾患； * 患瘧疾?；集懠病?28 表表5 選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的輸血選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的輸血 1Hb 80100g/L之間，確認(rèn)血型，留之間，確認(rèn)血型，留 取新鮮血清配血取新鮮血清配血; 2Hb15%15%血容量（血容量（600700ml600700ml），心率輕度加快，），心率輕度加快， 無休克表現(xiàn)無休克表現(xiàn) 失血量失血量20%20%血容量（血容量（800 1000ml800 1000ml），早期休克表現(xiàn)），早期休克表現(xiàn) 失血量失血量30%30%血容量（血容量（12001500

16、ml12001500ml），明顯休克表現(xiàn)），明顯休克表現(xiàn) 失血量失血量40%40%血容量（血容量（16002000ml16002000ml），重度休克表現(xiàn)），重度休克表現(xiàn)33三三、失血后的代償機(jī)制和體液轉(zhuǎn)移、失血后的代償機(jī)制和體液轉(zhuǎn)移 1、 血流重新分布利：維持血壓和心腦血液供應(yīng)害：腎缺血時(shí)間太長(zhǎng)，容易急性腎衰 2、組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移 （自身輸液）34四、失血性休克輸液輸血原則失血的后果失血的后果： 1 1、低血容量、低血容量性休克性休克 2 2、失血性貧血、失血性貧血 3 3、可能止血或凝血障礙、可能止血或凝血障礙 治療：治療： 第第1 1步：步： 止血并止血并準(zhǔn)確估計(jì)失血量準(zhǔn)確估計(jì)失

17、血量35（一）（一）目前簡(jiǎn)單適行的估計(jì)失血量的方法目前簡(jiǎn)單適行的估計(jì)失血量的方法有以下幾種：有以下幾種： 1.容量法：用帶有刻度的容器收集流出的血液、血塊，以計(jì)算其容積。 2.重量法: 以預(yù)先稱量過的輔料、紙墊去收集拭擦或吸附血液，然后再次稱量，以其增加的重量作為失血的重量、血液比重為1.05g1ml. 3.面積法: 以計(jì)算血液污染輔料的面積來換算失血量，即按血濕面積10cm10cm來計(jì)算失血量.36（二）及早認(rèn)識(shí)早期失血性休克休克（二）及早認(rèn)識(shí)早期失血性休克 臨床表現(xiàn)：失血性休克是一個(gè)從量變到質(zhì)變的過程。所以，要避免產(chǎn)后出血造成產(chǎn)婦死亡，先決條件（或首要關(guān)鍵）是準(zhǔn)確估計(jì)失血量和及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期休

18、克在產(chǎn)后出血患者。若無基礎(chǔ)疾病等其他因素，中等量的出血（失血達(dá)全身溶血量的(20%25%）即失血1000ml左右時(shí)，機(jī)體開始失代償、出現(xiàn)煩躁不安、惡心等癥狀，脈搏加快，繼之冷汗，血壓開始不穩(wěn)定，此為輕度休克。37 口唇轉(zhuǎn)為青紫是由于缺氧到已經(jīng)有代償性酸中毒的緣故，尿量也減少。 當(dāng)進(jìn)一步失血在2000ml以上，收縮壓降至 5.38.0kPa(4060mmHg)、脈細(xì)或脈搏摸不清，為中度休克。當(dāng)失血量超過2300ml時(shí)進(jìn)入晚期休克階段，患者昏迷、呼吸困難、尿少尿閉、全身出血傾向DIC。38（三）恢復(fù)血容量 失血性休克治療關(guān)鍵是糾正血容量，其最基本的內(nèi)容是先靜脈輸注平衡鹽溶液，隨即給予輸血。 1.

19、休克指數(shù)： 休克指數(shù)是脈率與收縮壓之比，通常當(dāng)血容量正常時(shí)休克指數(shù)為0.5.休克指數(shù)為1.0，血容量喪失約為20%30%，失血量約為5001500ml；休克指數(shù)1.5，血容量則喪失30%50%，失血量為25003500ml。休克指數(shù)每增加0.5或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg左右，其失血量約增加5001000ml。39第第2 2步步迅速補(bǔ)充血容量（組織灌注）并補(bǔ)充細(xì)胞外液迅速補(bǔ)充血容量（組織灌注）并補(bǔ)充細(xì)胞外液首首要目的要目的失血不一定要輸血失血不一定要輸血急性失血急性失血20% 20% 血容量血容量(8001000ml)(8001000ml)，經(jīng)晶體液擴(kuò)容后，經(jīng)晶體液擴(kuò)容后，如果循環(huán)穩(wěn)定，如果循

20、環(huán)穩(wěn)定，HbHb大于大于100g100gL L ，不必輸血。，不必輸血。理由：理由： * * 機(jī)體耐受性和代償性機(jī)體耐受性和代償性( (特別是健康成人）特別是健康成人） * * 血液稀釋，粘度下降，改善組織灌注，改善缺氧血液稀釋，粘度下降，改善組織灌注，改善缺氧 * * 輸血有風(fēng)險(xiǎn)輸血有風(fēng)險(xiǎn) ( (輸血不良反應(yīng)和傳播疾?。┹斞涣挤磻?yīng)和傳播疾病） * * 輸血并非治療貧血的最有效手段（改善即可）輸血并非治療貧血的最有效手段（改善即可）40 未充分補(bǔ)充晶體液之前，不宜補(bǔ)充膠體液未充分補(bǔ)充晶體液之前，不宜補(bǔ)充膠體液 有些膠體液膠體滲透壓大于血漿，能將組織間隙有些膠體液膠體滲透壓大于血漿，能將組織間

21、隙 的水分吸入血管內(nèi)加重組織間隙脫水。如右旋糖的水分吸入血管內(nèi)加重組織間隙脫水。如右旋糖 酐、羥乙基淀粉、酐、羥乙基淀粉、20%20%25%25%白蛋白等白蛋白等 人造膠體分子大小不等，較小的分子經(jīng)腎臟排泄產(chǎn)人造膠體分子大小不等，較小的分子經(jīng)腎臟排泄產(chǎn) 生滲透性利尿，加重脫水生滲透性利尿，加重脫水 失血量失血量 30%30% 30%，或晶體液用量，或晶體液用量 3000 30004000ml4000ml，可用膠體液，可用膠體液 晶體液與膠體液的比例約為晶體液與膠體液的比例約為24:124:141第第3 3步：步： 提高血液的攜氧能力，應(yīng)輸紅細(xì)提高血液的攜氧能力，應(yīng)輸紅細(xì)胞改善貧血胞改善貧血 第

22、第4 4步：糾正可能存在的止血或凝血障礙步：糾正可能存在的止血或凝血障礙 應(yīng)用濃縮血小板、冷沉淀、新鮮應(yīng)用濃縮血小板、冷沉淀、新鮮血漿等血漿等42四、四、產(chǎn)科產(chǎn)科DICDIC的輸血的輸血產(chǎn)科輸血：貧血、出血、大量失血孕期血液特點(diǎn)： 血容量增加：可達(dá)35（1500ml） 血液稀釋：紅細(xì)胞增加相對(duì)少 凝血因子增加：高凝狀態(tài) 病理妊娠易導(dǎo)致大出血 病人年輕，抗病力強(qiáng)，病灶局限， 去除病因，對(duì)癥處理易恢復(fù)43（一）產(chǎn)科DIC常見原因 感染性流產(chǎn) 稽留流產(chǎn)、胎死宮內(nèi) 胎盤早剝 羊水栓塞 產(chǎn)后出血 重度妊娠高血壓綜合癥44產(chǎn)科DIC發(fā)生機(jī)制 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、激活凝血因子血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、激活凝血因子，啟

23、動(dòng)內(nèi)源性凝，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)血系統(tǒng) 組織嚴(yán)重破壞使大量組織因子進(jìn)入血液，啟動(dòng)外源性組織嚴(yán)重破壞使大量組織因子進(jìn)入血液，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 血細(xì)胞大量破壞，血小板在血細(xì)胞大量破壞，血小板在DICDIC的發(fā)生發(fā)展中起著重要的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用的作用 其它促凝物質(zhì)進(jìn)入血液其它促凝物質(zhì)進(jìn)入血液45產(chǎn)科DIC臨床表現(xiàn)： 出血 微血管栓塞引起臟器功能障礙 循環(huán)功能休克 微血管病性溶血性貧血46產(chǎn)科DIC實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)： 100 x109/L 纖維蛋白原： 4080ug/ml 血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）：陽性，可預(yù)測(cè)DIC不同階段 47 不同產(chǎn)科疾病DIC的輸血和相關(guān)處理：

24、1. 產(chǎn)科DIC一般病程短，病因常較明確； 2. 去除誘發(fā)DIC的基礎(chǔ)病因，病情就容易控制得多； 3. 妊高癥和產(chǎn)后出血與DIC的關(guān)系互為因果，這樣使產(chǎn)婦病情變得復(fù)雜； 4. 不同的發(fā)病原因，其DIC病理機(jī)制和特點(diǎn)各不相同。48產(chǎn)科產(chǎn)科DICDIC輸血治療輸血治療首先止血，并去除病因解除誘發(fā)首先止血，并去除病因解除誘發(fā)DICDIC的因素的因素1 1、補(bǔ)充血容量、補(bǔ)充血容量2 2、應(yīng)用肝素：掌握指征和時(shí)機(jī)、凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)等、應(yīng)用肝素：掌握指征和時(shí)機(jī)、凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)等3 3、補(bǔ)充凝血因子和血小板（在肝素化的基礎(chǔ)上）、補(bǔ)充凝血因子和血小板（在肝素化的基礎(chǔ)上） 因因DICDIC消耗大量凝血因子，表現(xiàn)為血液

25、不凝固和嚴(yán)重出血傾向，消耗大量凝血因子，表現(xiàn)為血液不凝固和嚴(yán)重出血傾向， 實(shí)驗(yàn)室檢查血小板、纖維蛋白原和其它凝血因子顯著減少實(shí)驗(yàn)室檢查血小板、纖維蛋白原和其它凝血因子顯著減少4 4、纖溶抑制劑、纖溶抑制劑 5 5、產(chǎn)科自身輸血、產(chǎn)科自身輸血49產(chǎn)后出血合并DIC 去除產(chǎn)后出血原因是治療DIC的關(guān)鍵，病因去除后DIC多能迅速好轉(zhuǎn)。 一旦懷疑DIC應(yīng)迅速抽血做有關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查 在等待結(jié)果時(shí)不要延誤治療50應(yīng)迅速補(bǔ)充凝血因子作替代治療，為去除病因爭(zhēng)取到寶貴時(shí)間：濃縮血小板輸注：2個(gè)治療量(機(jī)器單采)FFP：15mlkg冷沉淀：1.5U10kg是否要應(yīng)用肝素抗凝存在爭(zhēng)議，傾向于不用(高凝期例外)。51特發(fā)

26、性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜( ITP)( ITP) ITP ITP 是育齡期婦女常見的自身免疫性疾病是育齡期婦女常見的自身免疫性疾病, ,但在孕婦中但在孕婦中并不多見。并不多見。 ITP ITP 患者血漿中血小板抗體患者血漿中血小板抗體(PA2IgG(PA2IgG和和PA2IgM) PA2IgM) 水平升水平升高高, ,其嬰兒血小板減少癥的罹患率較高。其嬰兒血小板減少癥的罹患率較高。 患有患有ITP ITP 的患者的患者, ,如果無癥狀則不需治療如果無癥狀則不需治療; ;但對(duì)于即將臨但對(duì)于即將臨盆者盆者, ,應(yīng)酌情治療應(yīng)酌情治療, ,防止分娩過程中出血防止分娩過程中出血; ;對(duì)于

27、需要手術(shù)對(duì)于需要手術(shù)的患者的患者, ,應(yīng)采取措施提高血小板水平應(yīng)采取措施提高血小板水平, ,確?；颊呖梢允┬写_?；颊呖梢允┬杏材ね饴樽?。一旦患者出現(xiàn)出血癥狀硬膜外麻醉。一旦患者出現(xiàn)出血癥狀, ,需輸血治療。需輸血治療。52 糖皮質(zhì)激素或靜脈注射免疫球蛋白糖皮質(zhì)激素或靜脈注射免疫球蛋白( IVIG) ( IVIG) 治療一般治療一般情況下情況下, ,產(chǎn)科手術(shù)中血小板計(jì)數(shù)達(dá)到產(chǎn)科手術(shù)中血小板計(jì)數(shù)達(dá)到50 50 10109 9/ L ,/ L ,就可就可以止血以止血; ;血小板計(jì)數(shù)達(dá)到血小板計(jì)數(shù)達(dá)到100 100 10109 9/ L ,/ L ,就可以施行硬就可以施行硬膜外麻醉。膜外麻醉。 糖皮質(zhì)

28、激素：糖皮質(zhì)激素：給藥量為潑尼松給藥量為潑尼松1mgkg - 1d - 1 ,1mgkg - 1d - 1 ,當(dāng)當(dāng)血小板計(jì)數(shù)升高時(shí)血小板計(jì)數(shù)升高時(shí), ,潑尼松可逐漸減至維持劑量潑尼松可逐漸減至維持劑量, ,維持劑維持劑量須保證血小板計(jì)數(shù)大約為量須保證血小板計(jì)數(shù)大約為50 50 10109 9/ L / L 的水平。的水平。 IVIGIVIG：用量為：用量為400mgkg - 1d - 1 ,400mgkg - 1d - 1 ,持續(xù)持續(xù)5d5d。治療治療53 血小板的輸注：血小板的輸注： 血小板輸注指征血小板輸注指征: :產(chǎn)科手術(shù)前產(chǎn)科手術(shù)前, ,血小板計(jì)血小板計(jì)數(shù)數(shù) 50 50 109/ L1

29、09/ L者者; ;需要硬膜外麻醉而血小板計(jì)數(shù)需要硬膜外麻醉而血小板計(jì)數(shù) 100 100 109/ L 109/ L 的患者。輸注劑量為的患者。輸注劑量為: :機(jī)采血小板機(jī)采血小板1 1 袋袋( (含有血含有血小板小板2. 5 2. 5 1011 ) 1011 ) 或手工采濃縮血小板或手工采濃縮血小板8 812 12 個(gè)個(gè)U ,U ,以以后的血小板輸注根據(jù)血小板計(jì)數(shù)而定。后的血小板輸注根據(jù)血小板計(jì)數(shù)而定。 血漿置換術(shù)血漿置換術(shù)：可迅速降低血漿血小板抗體的水平：可迅速降低血漿血小板抗體的水平, ,緩解臨緩解臨床癥狀床癥狀 免疫抑制和脾切除免疫抑制和脾切除：孕期應(yīng)盡可能避免：孕期應(yīng)盡可能避免, ,

30、妊娠終止后可擇妊娠終止后可擇期進(jìn)行期進(jìn)行54死胎綜合征死胎綜合征死胎如果在宮中滯留死胎如果在宮中滯留4 45 5 周周, ,可引起低纖維蛋白原血癥可引起低纖維蛋白原血癥, ,其發(fā)病率約其發(fā)病率約為為25 %25 %30 % ,30 % ,但低纖維蛋白原血癥很少發(fā)生在多胎妊娠時(shí)雙胎之但低纖維蛋白原血癥很少發(fā)生在多胎妊娠時(shí)雙胎之一死亡的病例。一死亡的病例。死胎漏診死胎漏診, ,會(huì)引起孕婦凝血障礙主要是由于胎盤與子宮界面纖維蛋白會(huì)引起孕婦凝血障礙主要是由于胎盤與子宮界面纖維蛋白原和血小板消耗所致。原和血小板消耗所致。當(dāng)孕婦出現(xiàn)凝血障礙時(shí)當(dāng)孕婦出現(xiàn)凝血障礙時(shí), ,可給患者輸注可給患者輸注FFP FFP

31、 或冷沉淀以及血小板治療?；蚶涑恋硪约把“逯委?。對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)功能健全的孕婦對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)功能健全的孕婦, ,可給患者使用肝素可給患者使用肝素(100IU/ h) (100IU/ h) 治療治療, ,持續(xù)用藥持續(xù)用藥48h ,48h ,使纖維蛋白原水平恢復(fù)到止血水平使纖維蛋白原水平恢復(fù)到止血水平, ,之后再進(jìn)行引產(chǎn)。之后再進(jìn)行引產(chǎn)。55胎盤早剝胎盤早剝胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥, ,輕者可引起早產(chǎn)輕者可引起早產(chǎn), ,重者如處重者如處理不及時(shí)理不及時(shí), ,可威脅母子生命可威脅母子生命胎盤早剝發(fā)病率為胎盤早剝發(fā)病率為0. 5 %0. 5 %3 % ,3

32、% ,母親死亡率約為母親死亡率約為1125/ 101125/ 106 6 胎盤早剝是引起妊娠期凝血障礙最常見的原因胎盤早剝是引起妊娠期凝血障礙最常見的原因, ,也是產(chǎn)后出血的重要也是產(chǎn)后出血的重要原因原因30 %30 %的病例有明顯的低纖維蛋白原血癥的病例有明顯的低纖維蛋白原血癥, ,纖維蛋白原、纖維蛋白降解纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物產(chǎn)物(FDP) (FDP) 水平升高水平升高, ,其它凝血因子水平降低其它凝血因子水平降低, ,嚴(yán)重者可致胎兒死亡嚴(yán)重者可致胎兒死亡胎盤早剝患者胎盤后血腫形成胎盤早剝患者胎盤后血腫形成, ,導(dǎo)致胎盤與子宮分離。此時(shí)如果大面導(dǎo)致胎盤與子宮分離。此時(shí)如果大面積出血積

33、出血( (出血量出血量2500ml) ,2500ml) ,胎盤與子宮將完全剝離胎盤與子宮將完全剝離, ,可引起產(chǎn)婦休克可引起產(chǎn)婦休克, ,胎胎兒死亡兒死亡56胎盤早剝：臨床表現(xiàn)胎盤早剝：臨床表現(xiàn) 胎盤早剝患者臨床典型癥狀是陰道出血胎盤早剝患者臨床典型癥狀是陰道出血, ,子宮收縮頻率子宮收縮頻率過快或子宮張力過高過快或子宮張力過高, ,子宮呈激惹狀態(tài)子宮呈激惹狀態(tài), ,胎兒心動(dòng)圖顯胎兒心動(dòng)圖顯示胎兒宮內(nèi)窘迫或胎兒無心音示胎兒宮內(nèi)窘迫或胎兒無心音, ,觸診子宮柔軟觸診子宮柔軟, ,患者主患者主訴背痛。訴背痛。 輕度患者癥狀并不明顯輕度患者癥狀并不明顯, ,一項(xiàng)前瞻性研究觀察到陰道出一項(xiàng)前瞻性研究觀

34、察到陰道出血量與實(shí)際出血量不成比例、與胎盤早剝的程度以及血量與實(shí)際出血量不成比例、與胎盤早剝的程度以及低血容量表現(xiàn)也無關(guān)低血容量表現(xiàn)也無關(guān), ,約約22 %22 %的患者被誤診為早產(chǎn)。的患者被誤診為早產(chǎn)。57胎盤早剝：治療胎盤早剝：治療 陰道分娩或剖宮產(chǎn)陰道分娩或剖宮產(chǎn) 冷沉淀或新鮮冰凍血漿冷沉淀或新鮮冰凍血漿( FFP)( FFP)：正常情況下正常情況下, ,妊娠晚期妊娠晚期孕婦纖維蛋白原水平升高孕婦纖維蛋白原水平升高, ,平均達(dá)平均達(dá)4. 5g/ L ;4. 5g/ L ;而在非妊而在非妊娠期為娠期為3. 0g/ L 3. 0g/ L 。胎盤早剝患者纖維蛋白原迅速降解。胎盤早剝患者纖維蛋白

35、原迅速降解, ,當(dāng)纖維蛋白原水平當(dāng)纖維蛋白原水平 1. 25g/ L 1. 25g/ L 時(shí)時(shí), ,就會(huì)引起凝血酶時(shí)就會(huì)引起凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)。此時(shí)間延長(zhǎng)。此時(shí), ,可給患者輸注可給患者輸注FFP FFP 或冷沉淀。首選冷沉或冷沉淀。首選冷沉淀，以防止由于淀，以防止由于FFP FFP 可能引起患者血容量增大可能引起患者血容量增大, ,增加妊增加妊娠期循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。娠期循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。58血小板輸注血小板輸注纖溶抑制劑的應(yīng)用：纖溶抑制劑的應(yīng)用： 纖溶抑制劑如纖溶抑制劑如22氨基己酸或止血環(huán)氨基己酸或止血環(huán)酸雖未被證實(shí)對(duì)胎盤早剝治療有效酸雖未被證實(shí)對(duì)胎盤早剝治療有效, ,但在病因已去除但在病因已

36、去除, ,在在DIC DIC 纖溶亢進(jìn)階段纖溶亢進(jìn)階段, ,血流不止時(shí)血流不止時(shí), ,有一定使用價(jià)值。有一定使用價(jià)值。終止妊娠：終止妊娠：對(duì)于危及患者生命的病例對(duì)于危及患者生命的病例, ,應(yīng)及時(shí)終止妊娠應(yīng)及時(shí)終止妊娠, ,剝剝離胎盤子宮界面離胎盤子宮界面, ,促使子宮收縮。當(dāng)胎兒、胎盤娩出促使子宮收縮。當(dāng)胎兒、胎盤娩出, ,胎盤胎盤后血凝塊已清除時(shí)后血凝塊已清除時(shí), ,子宮仍有良好的收縮力。子宮仍有良好的收縮力。59前置胎盤前置胎盤 無痛性陰道出血是前置胎盤的主要癥狀。無痛性陰道出血是前置胎盤的主要癥狀。 對(duì)于出血嚴(yán)重的患者無論胎兒是否成熟對(duì)于出血嚴(yán)重的患者無論胎兒是否成熟, ,都必須終止妊都

37、必須終止妊娠。有兩次或兩次以上出血史的患者娠。有兩次或兩次以上出血史的患者, ,出血停止后需要出血停止后需要立即采取措施終止妊娠。立即采取措施終止妊娠。 患者的胎盤破裂罕見患者的胎盤破裂罕見, ,因此用檢測(cè)母體循環(huán)中胎兒紅細(xì)因此用檢測(cè)母體循環(huán)中胎兒紅細(xì)胞及凝集篩查試驗(yàn)意義不大。胞及凝集篩查試驗(yàn)意義不大。 另外另外, ,大多數(shù)患者國際標(biāo)準(zhǔn)率大多數(shù)患者國際標(biāo)準(zhǔn)率(international (international normalized ratio , INR) normalized ratio , INR) 正常。正常。60 急性期急性期, ,母體血液流變學(xué)不穩(wěn)定母體血液流變學(xué)不穩(wěn)定, ,胎

38、兒心動(dòng)圖多數(shù)都不胎兒心動(dòng)圖多數(shù)都不正常。但母體出血時(shí)給予適當(dāng)治療正常。但母體出血時(shí)給予適當(dāng)治療, ,胎兒可以恢復(fù)。胎兒可以恢復(fù)。 如果沒有嚴(yán)重的產(chǎn)后出血如果沒有嚴(yán)重的產(chǎn)后出血, ,一般不需輸血。但前置胎盤一般不需輸血。但前置胎盤常常引起子宮回縮不良常常引起子宮回縮不良, ,因此產(chǎn)后出血多見。在這種情因此產(chǎn)后出血多見。在這種情況下況下, ,需行外科手術(shù)或子宮切除術(shù)。需行外科手術(shù)或子宮切除術(shù)。61先兆子癇或妊高癥先兆子癇或妊高癥 妊娠高血壓疾病妊娠高血壓疾病( (妊高病妊高病) )：是一種血管痙攣性疾病是一種血管痙攣性疾病, ,以以全身小動(dòng)脈痙攣引起動(dòng)脈壓升高及循環(huán)血量減少為特全身小動(dòng)脈痙攣引起動(dòng)脈壓升高及循環(huán)血量減少為特征征, ,尤其重度妊高征患