支氣管哮喘(哮喘)課件

1、支氣管哮喘(哮喘)l是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞等多腫炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性等多腫炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性(mn xng)炎癥。炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有 氣道高反應(yīng)性，并引起氣道縮窄。氣道高反應(yīng)性，并引起氣道縮窄。l廣泛多變的可逆性氣流受限。廣泛多變的可逆性氣流受限。l反復(fù)發(fā)作性的哮喘、呼氣性呼吸困難等。反復(fù)發(fā)作性的哮喘、呼氣性呼吸困難等。l可自行緩解或經(jīng)治療緩解?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療緩解。第一頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)v各國患病率各國患病率1-13%v我國患病率我國患病率1-4%v全國五大城市

2、全國五大城市(chngsh)13-14歲學(xué)生歲學(xué)生3-5%v發(fā)達(dá)國家發(fā)達(dá)國家發(fā)展中國家，發(fā)展中國家，兒童兒童成人成人v城市城市農(nóng)村，男女大致相同農(nóng)村，男女大致相同v40%患者有家族史患者有家族史第二頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)l先天先天(xintin)遺傳因素和后天環(huán)境因素遺傳因素和后天環(huán)境因素l哮喘屬多基因遺傳哮喘屬多基因遺傳l哮喘患者患病率高于群體患病率哮喘患者患病率高于群體患病率l哮喘患兒雙親多存在氣道高反應(yīng)性哮喘患兒雙親多存在氣道高反應(yīng)性第三頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)環(huán)境因素包括有：環(huán)境因素包括有：l吸入物吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑 二氧化

3、硫、氨氣二氧化硫、氨氣l感染：細(xì)菌感染：細(xì)菌(xjn)、病毒、原蟲、寄生蟲、病毒、原蟲、寄生蟲l食物：魚、蝦、蛋、奶食物：魚、蝦、蛋、奶l藥物：心得安、阿斯匹林等藥物：心得安、阿斯匹林等l氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等第四頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)q變態(tài)反應(yīng)學(xué)說變態(tài)反應(yīng)學(xué)說q氣道炎癥學(xué)說氣道炎癥學(xué)說q氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)q神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)-受體失衡學(xué)說受體失衡學(xué)說第五頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)l變應(yīng)原變應(yīng)原特異性體質(zhì)特異性體質(zhì)T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)淋巴細(xì)胞合成特異性胞合成特異性IgE 肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞高親合性的高親合性的Ig

4、E受體受體(FcR 1)，lB細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、胞、NK細(xì)胞及血小板低親合性的細(xì)胞及血小板低親合性的IgE受體受體（FcR 2）l變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體上述細(xì)胞合成并釋放上述細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)多種活性介質(zhì)平滑肌收縮、粘液分泌增加、平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥血管通透性增高和炎癥(ynzhng)細(xì)胞浸潤。細(xì)胞浸潤。第六頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)l速發(fā)型哮喘反應(yīng)（速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）：吸入變應(yīng)原同）：吸入變應(yīng)原同時(shí)立即發(fā)生時(shí)立即發(fā)生(fshng)反應(yīng)、反應(yīng)、15-30min達(dá)高峰、達(dá)高峰、

5、2h后恢復(fù)正常。后恢復(fù)正常。l遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）：吸入變應(yīng)原）：吸入變應(yīng)原6h發(fā)病、持續(xù)數(shù)天。發(fā)病、持續(xù)數(shù)天。l雙相型哮喘反應(yīng)（雙相型哮喘反應(yīng)（OAR）第七頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)l變態(tài)反應(yīng)性氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。變態(tài)反應(yīng)性氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。l多種炎癥細(xì)胞在氣道的浸潤和聚集。多種炎癥細(xì)胞在氣道的浸潤和聚集。l細(xì)胞相互作用分泌細(xì)胞相互作用分泌50余種炎癥介質(zhì)和余種炎癥介質(zhì)和25種種以上以上(yshng)的細(xì)胞因子。的細(xì)胞因子。l炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子相互作用構(gòu)炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子相互作用構(gòu)成引起、加重炎癥的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。成引起、加重炎癥的復(fù)雜

6、網(wǎng)絡(luò)。l氣道反應(yīng)性增高、氣道收縮、粘液分泌增氣道反應(yīng)性增高、氣道收縮、粘液分泌增加、血管滲出增多。加、血管滲出增多。第八頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘) 肥大細(xì)胞、嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴淋巴細(xì)胞中性細(xì)胞中性(zhngxng)粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌氣道上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血小板。細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血小板。第九頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)l組胺、前列腺素（組胺、前列腺素（PG）、白三烯（）、白三烯（LT）、）、LTC4、LTD4、LTB4、血小板活化因子、血小板活化因子（P

7、AF）、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（）、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECF-A）、中性）、中性(zhngxng)粒細(xì)胞趨化因子（粒細(xì)胞趨化因子（NCF-A）、血栓素（）、血栓素（TX）、嗜酸性粒細(xì)胞陽離）、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（子蛋白（ECP）、嗜酸性粒細(xì)胞過氧化酶）、嗜酸性粒細(xì)胞過氧化酶（EPO）、嗜酸性粒細(xì)胞神經(jīng)毒素）、嗜酸性粒細(xì)胞神經(jīng)毒素（EDN）、堿基蛋白（）、堿基蛋白（MBP）、內(nèi)皮素）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、粘附分子（）、粘附分子（AMs）第十頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)l為氣道對各種刺激因直出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收為氣道對各種刺激因直出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘患者發(fā)生發(fā)展縮反應(yīng)，是

8、哮喘患者發(fā)生發(fā)展(fzhn)的另一個(gè)重的另一個(gè)重要因素。要因素。l氣道炎癥是導(dǎo)致氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一。的重要機(jī)制之一。lAHR有家族史、受遺傳因素影響。有家族史、受遺傳因素影響。lAHR是哮喘患者的共同病理生理特點(diǎn)是哮喘患者的共同病理生理特點(diǎn)l出現(xiàn)出現(xiàn)AHR并不都是哮喘，還有其他因素。并不都是哮喘，還有其他因素。第十一頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)v腎上腺素能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng)(shnjng)受體、膽堿能神經(jīng)的受體、膽堿能神經(jīng)的M1和和M3受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能（NANC）神經(jīng)的）神經(jīng)的P物質(zhì)受體等興奮時(shí)可引物質(zhì)受體等興奮時(shí)可引起氣道平滑

9、肌收縮、口徑縮小。起氣道平滑肌收縮、口徑縮小。v腎上腺素能神經(jīng)的腎上腺素能神經(jīng)的受體、膽堿能神經(jīng)的受體、膽堿能神經(jīng)的M2受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能（NANC）神經(jīng)的）神經(jīng)的VIP受體等興奮時(shí)使氣受體等興奮時(shí)使氣道平滑肌松弛、口徑變大。道平滑肌松弛、口徑變大。第十二頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)v支氣管哮喘病人的氣道，上述調(diào)節(jié)氣道口支氣管哮喘病人的氣道，上述調(diào)節(jié)氣道口徑的神經(jīng)受體平衡失調(diào)徑的神經(jīng)受體平衡失調(diào)(shtio)(shtio)：、M1M1、M3M3、和和P P物質(zhì)受體等功能增加，而物質(zhì)受體等功能增加，而、M2M2和和VIPVIP受體等功能不足。受體等

10、功能不足。v因此，支氣管哮喘病人的氣道對各種免疫因此，支氣管哮喘病人的氣道對各種免疫和物理、化學(xué)刺激因子呈現(xiàn)高反應(yīng)性。和物理、化學(xué)刺激因子呈現(xiàn)高反應(yīng)性。第十三頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)l咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘l運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘l阿斯匹林哮喘：服用阿斯匹林等解熱鎮(zhèn)痛阿斯匹林哮喘：服用阿斯匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥引起藥引起(ynq)哮喘稱為阿斯匹林哮喘。其中有哮喘稱為阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉稱阿斯匹林過敏部分人合并有鼻息肉稱阿斯匹林過敏-哮喘哮喘-鼻息肉三聯(lián)癥。鼻息肉三聯(lián)癥。l心因性哮喘心因性哮喘第十四頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)l氣道上皮下炎癥細(xì)胞浸潤氣道上皮下炎癥

11、細(xì)胞浸潤纖維化纖維化l纖毛倒伏纖毛倒伏剝離、基底膜露出、杯狀剝離、基底膜露出、杯狀細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖l氣道粘膜下組織水腫氣道粘膜下組織水腫l血管通透性增加血管通透性增加l支氣管腔內(nèi)分泌物貯留支氣管腔內(nèi)分泌物貯留l支氣管平滑肌痙攣支氣管平滑肌痙攣肌層增厚肌層增厚l氣道組織重建和周圍組織對氣道的支持氣道組織重建和周圍組織對氣道的支持(zhch)作用消失。作用消失。第十五頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)l發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。l發(fā)作性胸悶和咳嗽。發(fā)作性胸悶和咳嗽。l咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘(xiochun)咳嗽是唯一的癥狀?？人允俏ㄒ坏陌Y狀。l運(yùn)動(dòng)性

12、哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶和呼吸困難。運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶和呼吸困難。l重癥時(shí)伴有端坐呼吸、發(fā)紺。重癥時(shí)伴有端坐呼吸、發(fā)紺。l哮喘可自行緩解或應(yīng)用支氣管舒張劑緩哮喘可自行緩解或應(yīng)用支氣管舒張劑緩解。解。第十六頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)l望診：胸部成過度充氣狀望診：胸部成過度充氣狀l聽診：廣泛的哮鳴音伴呼氣音延長聽診：廣泛的哮鳴音伴呼氣音延長(ynchng)。l輕癥或極嚴(yán)重哮喘者可聽不到哮鳴音。輕癥或極嚴(yán)重哮喘者可聽不到哮鳴音。l嚴(yán)重哮喘者：心率增快、奇脈、胸腹反嚴(yán)重哮喘者：心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。第十七頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)l外源性哮喘外源性哮喘(xi

13、ochun)和內(nèi)源性哮喘和內(nèi)源性哮喘(xiochun)l混合性哮喘混合性哮喘l運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘l藥物性哮喘藥物性哮喘l咳嗽型哮喘咳嗽型哮喘l心因性哮喘心因性哮喘第十八頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)q發(fā)作發(fā)作(fzu)時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞增高時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞增高q并感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高并感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高第十九頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)v嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞v尖棱結(jié)晶（尖棱結(jié)晶（charcort-leyden結(jié)晶體）結(jié)晶體）v粘液栓（粘液栓（Curschmann螺旋體）螺旋體）v哮喘透明珠（哮喘透明珠（laennec珠）珠）v痰凃片革蘭染色痰凃片革蘭染色(rns)v

14、痰培養(yǎng)及藥敏痰培養(yǎng)及藥敏第二十頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)l用力肺活量用力肺活量 l1秒鐘用力呼氣量（秒鐘用力呼氣量（FEV1） l1秒鐘用力呼氣量占肺活量比值秒鐘用力呼氣量占肺活量比值 l最大呼氣中期流速（最大呼氣中期流速（MMER ）l25%-50%肺活量時(shí)的最大呼氣流肺活量時(shí)的最大呼氣流(qli) 量（量（MEF25%、MEF50% ） l呼氣流量峰值（呼氣流量峰值（PEF） l殘氣量殘氣量 、功能、功能殘氣量殘氣量 、肺總量、肺總量 第二十一頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)lPaO2 、PaCO2 正常正常(zhngchng)、pH正常正常lPaO2 、PaCO2 、pH 、呼

15、堿、呼堿lPaO2 、PaCO2 、pH 、呼酸、呼酸lPaO2 、代酸、代酸第二十二頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)l兩肺透過度增加、呈過度充氣狀態(tài)兩肺透過度增加、呈過度充氣狀態(tài)l緩解期無異常緩解期無異常l肺紋理增加肺紋理增加l炎性浸潤炎性浸潤(jnrn)陰影陰影l(fā)肺不張、氣胸、縱隔氣腫肺不張、氣胸、縱隔氣腫第二十三頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)l血清特異性血清特異性IgE增高增高l變應(yīng)原檢測變應(yīng)原檢測(jin c)試驗(yàn)：試驗(yàn)：l 皮膚變應(yīng)原檢測皮膚變應(yīng)原檢測l 血清變應(yīng)原檢測血清變應(yīng)原檢測第二十四頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)l反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳反復(fù)發(fā)作的喘息、呼

16、吸困難、胸悶或咳嗽嗽(k su)+多有誘因多有誘因l發(fā)作期雙肺哮鳴音、呼氣延長發(fā)作期雙肺哮鳴音、呼氣延長l上述癥狀可自行緩解或經(jīng)治療緩解上述癥狀可自行緩解或經(jīng)治療緩解l除外其他疾病引起的喘息、呼吸困難、除外其他疾病引起的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽胸悶或咳嗽第二十五頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)當(dāng)無明顯喘息和體癥者：當(dāng)無明顯喘息和體癥者：l氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。l支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：經(jīng)吸入支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：經(jīng)吸入 腎上腺腎上腺受體激動(dòng)劑時(shí)，受體激動(dòng)劑時(shí)，F(xiàn)EV1增加增加15%以上，以上，且且FEV1增加絕對值增加絕對值200ml。l呼氣流量峰值（呼氣流量峰

17、值（PEF）日內(nèi)變異）日內(nèi)變異(biny)率或率或晝夜波動(dòng)率晝夜波動(dòng)率20%。第二十六頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘) 輕度輕度 中度中度 重度重度 危重危重氣短、體位、講話方式氣短、體位、講話方式(fngsh)、精神狀態(tài)、出汗、精神狀態(tài)、出汗哮鳴音哮鳴音 、三凹征、奇脈、三凹征、奇脈 、應(yīng)用、應(yīng)用2受體激動(dòng)劑后受體激動(dòng)劑后 PEF 70% 50-70% 50% -脈率脈率 120 120PaO2 OB 60-80 60% PaCO2 45 SaO2 95% 90-95% 10min。l靜脈滴注維持為靜脈滴注維持為0.8-1.0mg/kg、600ug/d或口服糖皮或口服糖皮質(zhì)激素質(zhì)激素60m

18、g/d第四十五頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘)+靜脈靜脈用茶堿類、靜脈用糖皮質(zhì)激素用茶堿類、靜脈用糖皮質(zhì)激素霧化霧化吸入吸入 2受體激動(dòng)劑或抗膽堿藥受體激動(dòng)劑或抗膽堿藥+口服白三烯拮抗劑口服白三烯拮抗劑氧療氧療補(bǔ)液、糾正酸中毒、糾正電解質(zhì)紊亂補(bǔ)液、糾正酸中毒、糾正電解質(zhì)紊亂應(yīng)用應(yīng)用(yngyng)抗生素抗生素機(jī)械通氣機(jī)械通氣第四十六頁，共五十二頁。支氣管哮喘(哮喘) 間歇間歇(jin xi)至輕度：至輕度：吸入吸入 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑或或口服口服 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑口服小劑量茶堿類口服小劑量茶堿類+口服白三烯拮抗劑或口服白三烯拮抗劑或+抗膽堿藥抗膽堿藥每日吸入糖皮質(zhì)激素每日吸入糖皮質(zhì)激素600ug600ug或口服糖或口服糖皮質(zhì)激素皮