ECMO技術(shù)臨床應(yīng)用（課堂PPT）

1、1ECMO技術(shù)臨床應(yīng)用技術(shù)臨床應(yīng)用徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科 劉功儉劉功儉2ECMO(Extracorporeal Membrane Oxygenator) 體外膜肺氧合體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane (Extracorporeal Membrane Oxygenation)Oxygenation)簡稱簡稱ECMOECMO，就是將靜脈血引流至體外，就是將靜脈血引流至體外，經(jīng)過滾輪泵經(jīng)過滾輪泵或或離心泵（離心泵（人工心人工心臟臟）推動和推動和氧合器（人工氧合器（人工肺肺臟臟）的氧合的氧合，再回到病人，再回到病人血管，血管，取代病人取代病人心臟及

2、肺臟心臟及肺臟之功能之功能的裝置。的裝置。3ECMOECMO與與CPBCPB1. CPB1. CPB需在全麻下開胸完成，需在全麻下開胸完成，ECMOECMO插管可在局麻下完成；插管可在局麻下完成；2. CPB2. CPB只能應(yīng)用幾小時不等，只能應(yīng)用幾小時不等，ECMOECMO可行可行3 35757天心肺功能支持；天心肺功能支持；3. CPB3. CPB替代心、肺功能而保證手術(shù)進行，替代心、肺功能而保證手術(shù)進行，ECMOECMO為心肺功能恢復(fù)爭取為心肺功能恢復(fù)爭取時間。時間。ECMOECMO使心臟和肺得到充分休息，全身氧供、使心臟和肺得到充分休息，全身氧供、COCO2 2排出和血排出和血流動力學(xué)

3、均處穩(wěn)定狀態(tài)。流動力學(xué)均處穩(wěn)定狀態(tài)。MOPump4CPB vs ECMO5體外心肺支持技術(shù)常用名詞體外心肺支持技術(shù)常用名詞ECLS ExtraCorporeal Life Support ECMO ExtraCorporeal Menbrane OxygenationECCOR or ECCO2R ExtraCorporeal CO2 removalPECCO2R Portable extraCorporeal CO2 removalECLA Extracorporeal lung assistECLHA Extracorporeal lung and heart assistCPS Card

4、iopulmonary supportPCPS Portable cardiopulmonary systemPCPS Percutaneous cardiopulmonary supportCPB Cardiopulmonary BypassEPBGEExtrapulmonary blood gas exchangeAREC Assistanc respiratory extracorporealIVOX Intravascular oxygenation 6ECMO體外氣體交換。體外氣體交換。ECMOECMO按使用目的不同分為按使用目的不同分為兩類。通常稱兩類。通常稱ECMOECMO是以氧

5、合為主要目的，是以氧合為主要目的，COCO2 2排出為其繼發(fā)作用；若以排出為其繼發(fā)作用；若以COCO2 2排出為首要排出為首要目的，則稱為體外膜肺目的，則稱為體外膜肺COCO2 2 排出排出(ECCO(ECCO2 2R)R)；若伴以低頻正壓通氣則稱為若伴以低頻正壓通氣則稱為LFPPV-ECCOLFPPV-ECCO2 2R R。支持肺臟功能和支持肺臟功能和/ /或心臟功能或心臟功能, ,與心臟手術(shù)與心臟手術(shù)中的體外循環(huán)技術(shù)相似，但使用時間較長中的體外循環(huán)技術(shù)相似，但使用時間較長（5757天），能以較為恒定流速將血液泵出。天），能以較為恒定流速將血液泵出。隨著病人情況的改善，逐漸降低流速，使隨著病

6、人情況的改善，逐漸降低流速，使心肺承擔(dān)更多工作。心肺承擔(dān)更多工作。789101112歷史和背景歷史和背景19531953年年GibbonGibbon用氧合灌注技術(shù)首次成功支持開心手術(shù)。用氧合灌注技術(shù)首次成功支持開心手術(shù)。19691969年開始使用膜式氧合器。年開始使用膜式氧合器。19761976年年GillehGilleh等發(fā)現(xiàn)等發(fā)現(xiàn)ECMOECMO治療重癥急性呼吸衰竭的病死率治療重癥急性呼吸衰竭的病死率高達高達8585，歐美各國也發(fā)現(xiàn)，歐美各國也發(fā)現(xiàn)ECMOECMO治療重癥呼衰病死率在治療重癥呼衰病死率在9090，其原因有三點：患者肺大多為不可逆器質(zhì)性改，其原因有三點：患者肺大多為不可逆器質(zhì)

7、性改變；變；ECMOECMO治療期間仍進行呼吸機支持，治療期間仍進行呼吸機支持，F(xiàn)iOFiO2 2為為60%60%致致肺纖維化；肺纖維化；ARDSARDS為病毒和細(xì)菌感染所致，而為病毒和細(xì)菌感染所致，而ECMOECMO對損對損傷、栓塞所致傷、栓塞所致ARDSARDS療效較好。療效較好。19791979年年GattinoniGattinoni等把體外清除等把體外清除COCO2 2和低頻正壓通氣結(jié)合起和低頻正壓通氣結(jié)合起來，使來，使ARDSARDS療效從療效從1010提高到提高到5050。重新燃起了用。重新燃起了用ECMO ECMO 治療治療ARDSARDS的希望。以后這項技術(shù)逐步完善并應(yīng)用至今的

8、希望。以后這項技術(shù)逐步完善并應(yīng)用至今1314ECMO的發(fā)展經(jīng)皮插管方法可在短時間內(nèi)建立經(jīng)皮插管方法可在短時間內(nèi)建立ECMOECMO，避免開胸和損傷大血管。，避免開胸和損傷大血管。治療新生兒呼吸衰竭采用經(jīng)臍血管建立治療新生兒呼吸衰竭采用經(jīng)臍血管建立ECMOECMO，增加靜脈回流。，增加靜脈回流。19881988年年BindslevBindslev等用肝素涂抹型膜肺，減少肝素全身用量和出血。等用肝素涂抹型膜肺，減少肝素全身用量和出血。CottrellCottrell等應(yīng)用抑肽酶在等應(yīng)用抑肽酶在ECMOECMO治療中保護血小板。治療中保護血小板。19931993年年ZwushenberrgerZwu

9、shenberrger等調(diào)查等調(diào)查50005000例例ECMOECMO治療呼衰患兒，生存率治療呼衰患兒，生存率為為82%82%，而常規(guī)治療死亡率為，而常規(guī)治療死亡率為80%80%。19941994年年ECMOECMO國際會議認(rèn)為國際會議認(rèn)為ECMOECMO對兒童特別是新生兒有很好療效，對兒童特別是新生兒有很好療效，對成人效果不理想，對呼吸衰竭效果較佳，對感染和心衰效果對成人效果不理想，對呼吸衰竭效果較佳，對感染和心衰效果較差。較差。19961996年全世界有年全世界有100100個醫(yī)療中心對新生兒呼衰用個醫(yī)療中心對新生兒呼衰用ECMOECMO常規(guī)治療。常規(guī)治療。2727個用個用ECMOECMO

10、常規(guī)治療成人常規(guī)治療成人ARDSARDS，約有，約有1010萬患者用萬患者用ECMOECMO，生存率為，生存率為8080。有的存活率可達為。有的存活率可達為9090，而成人的生存率穩(wěn)定在，而成人的生存率穩(wěn)定在5050，15ECMOECMO的原理的原理 ECMOECMO總體設(shè)想是利用體外循環(huán)代替總體設(shè)想是利用體外循環(huán)代替自然循環(huán)，由離心泵提供血流動力，通自然循環(huán)，由離心泵提供血流動力，通過氧合器對靜脈血進行氧合，成為含氧過氧合器對靜脈血進行氧合，成為含氧高的動脈血，注回人體完成輸氧功能。高的動脈血，注回人體完成輸氧功能。長時間進行體外氧合與長時間進行體外氧合與COCO2 2移除，支持心移除，支持

11、心肺功能，減少心、肺負(fù)荷，為心臟和肺肺功能，減少心、肺負(fù)荷，為心臟和肺臟疾病的恢復(fù)提供時間。臟疾病的恢復(fù)提供時間。16ECMOECMO心肺功能支持的優(yōu)越性心肺功能支持的優(yōu)越性有效地改善低氧血癥。能將靜脈血氧合為動脈血，每分有效地改善低氧血癥。能將靜脈血氧合為動脈血，每分鐘流量可達鐘流量可達1-7L1-7L。較長時間支持性灌注為心肺功能恢復(fù)贏得時間。治療過較長時間支持性灌注為心肺功能恢復(fù)贏得時間。治療過程血液損傷輕。程血液損傷輕。避免長時間高濃度氧吸入所致氧中毒。避免長時間高濃度氧吸入所致氧中毒。避免機械通氣所致肺損傷。治療期間進行機械通氣只為避免機械通氣所致肺損傷。治療期間進行機械通氣只為避免

12、肺泡萎縮，不需很高的壓力；避免肺泡萎縮，不需很高的壓力；有效循環(huán)支持。治療期間機器可代替心臟射血而輔助心有效循環(huán)支持。治療期間機器可代替心臟射血而輔助心臟功能。在沒有或較少正性肌力藥作用條件下，降低心臟功能。在沒有或較少正性肌力藥作用條件下，降低心臟前、后負(fù)荷，心肌可獲得充分休息，能量儲備增加。臟前、后負(fù)荷，心肌可獲得充分休息，能量儲備增加。ECMOECMO治療中可用人工腎對機體內(nèi)環(huán)境進行可控性調(diào)節(jié)。治療中可用人工腎對機體內(nèi)環(huán)境進行可控性調(diào)節(jié)。17Are there different types of ECMO?veno-arterial or VA ECMO.veno-venous or

13、VV ECMO 18靜脈動脈轉(zhuǎn)流靜脈動脈轉(zhuǎn)流最常用方法是通過頸內(nèi)靜脈插管，經(jīng)右房將血液引流至氧合器，最常用方法是通過頸內(nèi)靜脈插管，經(jīng)右房將血液引流至氧合器，氧合血通過頸動脈插管至主動脈弓輸入體內(nèi)。此法可將氧合血通過頸動脈插管至主動脈弓輸入體內(nèi)。此法可將80%80%回心回心血量引至氧合器，降低肺動脈壓和心臟前負(fù)荷?？商娲ソ叩难恳裂鹾掀?，降低肺動脈壓和心臟前負(fù)荷。可替代衰竭的心肺功能。當(dāng)流量達到心肺功能。當(dāng)流量達到120ml/kgmin120ml/kgmin時，心臟可處于休息狀態(tài)。時，心臟可處于休息狀態(tài)。此法可降低肺動脈壓力，人工呼吸依賴性成分少，適用于嚴(yán)重此法可降低肺動脈壓力，人工呼吸依賴

14、性成分少，適用于嚴(yán)重呼吸衰竭。呼吸衰竭。缺點缺點 經(jīng)股動脈低部位灌注，可使上半身的冠狀動脈和腦組織得不經(jīng)股動脈低部位灌注，可使上半身的冠狀動脈和腦組織得不到充分灌注。到充分灌注。 肺血流驟然減少致肺淤血，增加肺部炎癥和血栓形成危險性。肺血流驟然減少致肺淤血，增加肺部炎癥和血栓形成危險性。 此法非搏動成分多，對維持穩(wěn)定血流動力學(xué)有一定困難。此法非搏動成分多，對維持穩(wěn)定血流動力學(xué)有一定困難。 插管拔管操作復(fù)雜，結(jié)扎一側(cè)頸部血管，對腦發(fā)育有潛在危插管拔管操作復(fù)雜，結(jié)扎一側(cè)頸部血管，對腦發(fā)育有潛在危險。險。1920V-A mode21靜脈靜脈靜脈靜脈(V-V mode)(V-V mode)轉(zhuǎn)流轉(zhuǎn)流 常

15、用方法是從股靜脈插管，將插管延伸至下腔靜脈常用方法是從股靜脈插管，將插管延伸至下腔靜脈近心端，引出的血液經(jīng)氧合后經(jīng)頸內(nèi)靜脈近心端，引出的血液經(jīng)氧合后經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管輸送氧插管輸送氧合血至右房，再經(jīng)三尖瓣口送至右室。三尖瓣能有效合血至右房，再經(jīng)三尖瓣口送至右室。三尖瓣能有效分隔右室內(nèi)氧合血和右房內(nèi)非氧合血，分隔右室內(nèi)氧合血和右房內(nèi)非氧合血，80%80%血液可氧合，血液可氧合，由右室收縮注入肺動脈。由右室收縮注入肺動脈。優(yōu)點是保證肺血液灌注，同時心臟搏動射血亦存在優(yōu)點是保證肺血液灌注，同時心臟搏動射血亦存在，適用于無心功能不全呼衰患者，不需動脈結(jié)扎，操作適用于無心功能不全呼衰患者，不需動脈結(jié)扎，操作

16、簡單。簡單。缺點是不降低右心臟前負(fù)荷，無心功能輔助作用，新缺點是不降低右心臟前負(fù)荷，無心功能輔助作用，新生兒重癥呼吸衰竭時不宜使用，對生兒重癥呼吸衰竭時不宜使用，對PPHNPPHN無明顯治療作無明顯治療作用，易發(fā)生心律失常。用，易發(fā)生心律失常。22 23V-V mode24ECMO使用目的使用目的保證機體有足夠氧供保證機體有足夠氧供. . ECMOECMO不能治愈心臟或肺臟疾病，但可使心肺休不能治愈心臟或肺臟疾病，但可使心肺休息和恢復(fù)。息和恢復(fù)。ECMOECMO治療期間降低呼吸機參數(shù)設(shè)置，使肺臟休治療期間降低呼吸機參數(shù)設(shè)置，使肺臟休息以維護殘余肺功能，減少呼吸機相關(guān)肺損傷。息以維護殘余肺功能，

17、減少呼吸機相關(guān)肺損傷。ECMOECMO治療期間減少或停止使用支持心臟藥物，治療期間減少或停止使用支持心臟藥物，暫時性輔助心臟功能。暫時性輔助心臟功能。臨床用來爭取時間而非治愈疾病。臨床用來爭取時間而非治愈疾病。25Why ECMO?Severe pulmonary hypertension Pneumonia Respiration failure from trauma or severe infections Heart failure 26 ECMOECMO臨床效果主要取決于病人心臟和肺功臨床效果主要取決于病人心臟和肺功能能否恢復(fù)。能能否恢復(fù)。ECMO的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用27ECMO應(yīng)用

18、范圍應(yīng)用范圍一、一、 心源性循環(huán)衰竭心源性循環(huán)衰竭 （一）（一） 心心臟臟手手術(shù)術(shù)重建重建后后，造成右心室衰竭，造成右心室衰竭合并合并可可逆逆性肺高性肺高壓壓危危像像。（二）（二） BridgeBridge：為準(zhǔn)備心臟手術(shù)：為準(zhǔn)備心臟手術(shù)或心室或心室輔助裝置輔助裝置或或心心臟臟移植，而移植，而暫時替代心臟功能暫時替代心臟功能。（三）（三） 心心臟臟手手術(shù)后暫時術(shù)后暫時左心室功能左心室功能喪喪失（失（stunned stunned heartheart），），常常見于見于prolong bypassprolong bypass。 （四）四） 可可逆逆性的心肌病性的心肌病變變，如心肌炎、冠，如心肌

19、炎、冠狀動脈暫狀動脈暫時性痙攣時性痙攣。（五）（五） 先天性先天性心臟病心臟病手手術(shù)術(shù)重建後，心重建後，心輸輸出量不足造出量不足造成成單側(cè)單側(cè)或或雙側(cè)雙側(cè)心衰竭。心衰竭。（六）（六） 肺栓塞或肺梗塞（肺栓塞或肺梗塞（pulmonary embolism or pulmonary embolism or infarction infarction ）。）。28各種心功能輔助方法的特點各種心功能輔助方法的特點29二、 呼吸衰竭（一） ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）1. Qs/Qt （intrapulmonary R to L shunt) 30 2. Peak airway pressure45c

20、mH2O3. TSLCs30ml/ cmH2O（Total Static Lung Compliance）4. ARDS Typical X-ray and/or CT scan5. FiO2：1.0, PaO2 5cmH2O 6. lung lavage in pulmonary alveolar proteinosis 7. ARDS patients who do not respond to conventional mechanical ventilator strategies. 8. after lung transplantation30成人成人ECMOECMO實施標(biāo)準(zhǔn)實施標(biāo)準(zhǔn)

21、 低氧性呼衰：低氧性呼衰： 傳統(tǒng)的機械通氣或傳統(tǒng)的機械通氣或PCPCIRVIRV（壓力控制反比通氣）已不（壓力控制反比通氣）已不能糾正缺氧及提高肺順應(yīng)性；能糾正缺氧及提高肺順應(yīng)性； FiOFiO2 20.60.6時，肺內(nèi)分流時，肺內(nèi)分流3030； 肺靜態(tài)順應(yīng)性肺靜態(tài)順應(yīng)性0.5ml0.5mlcmHcmH2 2O O-1-1( (或在或在Vd=10ml/kgVd=10ml/kg時時30ml/cmH30ml/cmH2 2O)O)； 胸片提示肺彌散障礙；胸片提示肺彌散障礙； 對對PEEPPEEP沒有回應(yīng)（沒有回應(yīng)（PEEP5-15cmHPEEP5-15cmH2 2O O）。）。高碳酸血癥型呼衰：高碳

22、酸血癥型呼衰： 無法糾正的高碳酸血癥，無法糾正的高碳酸血癥，pH45cmHpH45cmH2 2O O； Ve200ml/kg/minVe200ml/kg/min時仍然時仍然PaCOPaCO2 2 45mmHg45mmHg31 1.吸入性胎糞肺炎癥候群（MAS:Meconium aspiration syndrome） 2.呼吸窘迫癥候群（Hyaline membrane disease） 3.先天性膈疝（CDH；Congenital diaphragm hernia） 4.新生兒頑固性肺高壓（PPHN；persistent pulmonary hypertension of neonate）并

23、符合下列呼吸衰竭指標(biāo)（二） 小兒及新生兒32新生兒入選標(biāo)準(zhǔn) 無嚴(yán)重的凝血或出血性疾病，無顱內(nèi)出血，機無嚴(yán)重的凝血或出血性疾病，無顱內(nèi)出血，機械通氣械通氣10-1480-83.2kPa80-83.2kPa持續(xù)持續(xù)4-12h4-12h；氧合指數(shù)氧合指數(shù)25-4025-40，持續(xù)，持續(xù)0.5-6h0.5-6h；PaOPaO2 24.6-6.6kPa4.6-6.6kPa持續(xù)持續(xù)2-12h2-12h；急性惡化狀態(tài)：急性惡化狀態(tài)：PaOPaO2 24-5.3kPa4-5.3kPa，pH7.25pH7.25持續(xù)持續(xù)2h2h，難治性低血壓。任有上述一項均可行難治性低血壓。任有上述一項均可行ECMOECMO。3

24、3兒童入選標(biāo)準(zhǔn)機械通氣時間，機械通氣時間，22歲時應(yīng)歲時應(yīng)10d10d；2-82-8歲時歲時8d88歲時應(yīng)歲時應(yīng)6d8cmHPEEP8cmH2 2O O，F(xiàn)iOFiO2 20.80.8持續(xù)持續(xù)12h12h時，時，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 215060kPa60kPa； PIP40cmHPIP40cmH2 2O O時時pH7.28pH7d，變性肌力藥物治療后心肌功能仍差(CI45或75%體循環(huán)壓），心臟停搏，年齡60歲； 靜脈-動脈:機械通氣7d，不可逆或慢性心功能不全，年齡60歲。36兒童禁忌癥兒童禁忌癥Lethal chromosomal anomaly 34 weeks ges

25、tational age 14 days Severe neurologic insult or asphyxia37ECMOECMO并發(fā)癥并發(fā)癥1 1、出血、出血 ECMO ECMO采用全身肝素化，出血不可避免，嚴(yán)采用全身肝素化，出血不可避免，嚴(yán)重出血將危及病人生命。重出血將危及病人生命。2 2、腦損傷、腦損傷 新生兒新生兒ECMOECMO大多經(jīng)頸部插管建立體外循大多經(jīng)頸部插管建立體外循環(huán)，結(jié)束時需結(jié)扎頸部血管。一般認(rèn)為嬰幼兒對環(huán)，結(jié)束時需結(jié)扎頸部血管。一般認(rèn)為嬰幼兒對右側(cè)頸部血管結(jié)扎有很強的耐受，通過左側(cè)頸部右側(cè)頸部血管結(jié)扎有很強的耐受，通過左側(cè)頸部血管進行代償。血管進行代償。3 3、血栓

26、、血栓 ECMO ECMO中凝血功能發(fā)生很大變化，表現(xiàn)在肝中凝血功能發(fā)生很大變化，表現(xiàn)在肝素應(yīng)用、血液和異物表面接觸血小板活性物質(zhì)釋素應(yīng)用、血液和異物表面接觸血小板活性物質(zhì)釋放、凝血因子消耗。放、凝血因子消耗。4 4、其它、其它 ECMO ECMO除對呼吸支持外還可改善循環(huán)功能。除對呼吸支持外還可改善循環(huán)功能。ECMOECMO治療過程中常有高血壓、心臟頓抑、心律失治療過程中常有高血壓、心臟頓抑、心律失常等并發(fā)癥。常等并發(fā)癥。38ECMO的使用開機開機 V-V mode： FiO2：1.0 gas flow：10L/min V-A mode： FiO2：1.0 gas flow：blood fl

27、ow = 1：1血流量血流量新生兒新生兒：150ml/min嬰兒嬰兒：100ml/min兒童兒童：75-10ml/min成人：成人：50-75ml/min氧耗量氧耗量嬰兒嬰兒：5-8ml/min 兒童兒童：4-6ml/min 成人成人：3-5ml/min DO2 ：VO2 = 5：1O2 delivery：O2 consumption39開始階段開始階段 開始階段應(yīng)盡量提高灌注流量以償還氧債，糾正酸開始階段應(yīng)盡量提高灌注流量以償還氧債，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。根據(jù)神志、末梢循環(huán)和內(nèi)臟灌注堿失衡和電解質(zhì)紊亂。根據(jù)神志、末梢循環(huán)和內(nèi)臟灌注情況判斷情況判斷ECMOECMO有效性。病情穩(wěn)定后根據(jù)其心

28、肺功能調(diào)節(jié)有效性。病情穩(wěn)定后根據(jù)其心肺功能調(diào)節(jié)ECMOECMO流量；心衰患者停用正性肌力藥物，流量需達正常流量；心衰患者停用正性肌力藥物，流量需達正常心排量心排量80%80%，同時進行血流動力學(xué)監(jiān)測。，同時進行血流動力學(xué)監(jiān)測。PaOPaO2 2應(yīng)達到應(yīng)達到70-70-90mmHg90mmHg，SvOSvO2 2應(yīng)達到應(yīng)達到75%75%左右。左右。 ECMO ECMO支持期間適當(dāng)抗凝。肝素初始劑量為支持期間適當(dāng)抗凝。肝素初始劑量為100U/kg100U/kg，然后以然后以30U/(kgh)30U/(kgh) 速度持續(xù)輸入。用普通膜式氧合器速度持續(xù)輸入。用普通膜式氧合器和管路者，和管路者，ACTA

29、CT應(yīng)保持在應(yīng)保持在220220260260秒；用肝素涂層者，秒；用肝素涂層者，ACTACT應(yīng)保持在應(yīng)保持在180180200200秒。血小板計數(shù)應(yīng)保持秒。血小板計數(shù)應(yīng)保持10010010109 9/L/L左右。長時間轉(zhuǎn)流者均有血小板減少，應(yīng)及左右。長時間轉(zhuǎn)流者均有血小板減少，應(yīng)及時補充。時補充。40What happens on ECMO?Turn the ventilator settings down to rest settings. Turn down many of the heart medicines. Daily routine; chest x-ray each morni

30、ng, weight and bath, blood samples (labs) and constant monitoring of vital signs.Let the patients rest as much as possible 41Ventilator settingsNeonates and Infants: Reduce gradually to FiO2 0.3 (0.2-0.4) over 1-2 hours if possible. Airway pressures 20/5 cm H2O. Rate: 10/min. PEEP: 4cm H2OPediatrics

31、 and adults: FiO2 0.4.-0.5. Peak airway pressure 20-30cmH2O, Rate: 10-15 /min. PEEP 10cm H2O.42Immediately after start-upChest X-rayLabs:Complete Blood Count (CBC), ABGs, Na, K, Ca and ionized-Ca, total protein, albumin, glucose, ACT.1. q 4hrs: Hgb, Hct, platlets, Na, K, glucose. 2.q 1hr and prn, q

32、2hrs when stable:ACT, ABGs.43DailyCBC, CRP, free Hgb in plasma,Na, K, Cl, Ca and ion. Ca, P, Mg, BUN, creatinine, total protein, albumen, glucose,bilirubin, SGOT, SGPT, LDH, amylase,coagulation status including ATIII. Urine lytes and chem.stripCXRUltrasound of head (neonates)Microbiology: urine, spu

33、tum. Blood cultures. 44MedicationsPain medication Heparin Antibiotics prophylaxis Dopamine, Dobutamine.TPN or enteral nutrition when possible 45HeparinInitial dose 100 IU heparin/kg iv, maintain with 15-60 IU/kg/hr using infusion pump. We recommend ACT between 150 and 180 seconds .If ACT 150 seconds

34、 give immediately 50IU heparin/kg bolus IV ( 15-25 IU for neonates and children). Then adjust infusion rate.46呼吸功能不全呼吸功能不全 對呼吸功能不全的患者，在進行對呼吸功能不全的患者，在進行ECMOECMO同時實施同時實施“肺保護通氣策略肺保護通氣策略”，避免肺損傷加重，促進肺功能，避免肺損傷加重，促進肺功能恢復(fù)。肺保護措施包括：恢復(fù)。肺保護措施包括： 1. 1.保持肺循環(huán)有適當(dāng)血流；保持肺循環(huán)有適當(dāng)血流； 2. 2.機械通氣峰值壓機械通氣峰值壓24cmH24cmH2 2O O； 3

35、.FiO 3.FiO2 2不高不高(0.21)(0.21)，避免高濃度氧對肺的損害，避免高濃度氧對肺的損害; ; 4. 4.加用適當(dāng)加用適當(dāng)PEEP(12-15cmHPEEP(12-15cmH2 2O)O)。 在在ECMOECMO支持過程中盡量避免患者水負(fù)荷過重支持過程中盡量避免患者水負(fù)荷過重, ,可可用利尿劑，也可在用利尿劑，也可在ECMOECMO回路中加用超濾裝置以控制水回路中加用超濾裝置以控制水分排出。分排出。47ECMOECMO撤離撤離 患者心肺功能逐漸恢復(fù)后可逐漸降低患者心肺功能逐漸恢復(fù)后可逐漸降低ECMOECMO流量，流量，增加心肺負(fù)荷。當(dāng)增加心肺負(fù)荷。當(dāng)ECMOECMO流量降至心

36、排量流量降至心排量20%20%以下，即可以下，即可準(zhǔn)備準(zhǔn)備ECMOECMO撤離。心衰患者撤離前應(yīng)予正性肌力藥物支撤離。心衰患者撤離前應(yīng)予正性肌力藥物支持；呼衰患者撤離后需維持一段時間通氣支持。持；呼衰患者撤離后需維持一段時間通氣支持。 只要心肺功能損害可逆，絕大多數(shù)患者應(yīng)用只要心肺功能損害可逆，絕大多數(shù)患者應(yīng)用ECMO ECMO 2-32-3周即可順利撤離。周即可順利撤離。ECMOECMO對新生兒呼吸衰竭支持效果對新生兒呼吸衰竭支持效果最為滿意。與呼衰相比，最為滿意。與呼衰相比，ECMOECMO對心衰支持效果略差，對心衰支持效果略差，心臟手術(shù)后心臟手術(shù)后ECMOECMO支持效果很大程度上取決于

37、手術(shù)對畸支持效果很大程度上取決于手術(shù)對畸形和病變矯正是否完善及手術(shù)過程心肌缺血性損傷的形和病變矯正是否完善及手術(shù)過程心肌缺血性損傷的嚴(yán)重程度。嚴(yán)重程度。48WEANING FROM ECMO It is recommended to change the tube and rinse the airways before weaning from ECMO. The ECMO flow is then reduced by 60 - 70% during 12 - 24 hours. Reduce the sweep gas to the oxygenator.Reduce FiO2 till

38、 0.21.Increase the ventilator support to satisfactory PaO2. 49Trial off ECMO The ECMO support is stopped for a limited period of time to asess the patients ability to oxygenate and remove CO2.Arterial and venous tubing is then clamped, the ECMO-system is kept ready and recirculated to avoid coagulation of the system if it is needed to reestablish support. 50呼吸系統(tǒng)評估與護理呼吸系統(tǒng)評估與護理每日胸部每日胸部X-rayX-ray檢查，并每檢查，并每4 4小時聽診呼吸心臟小時聽診呼吸心臟及評估肺擴張情況。及評估肺擴張情況。以較慢呼吸頻率、較大潮氣容積為原則，目的以較慢呼吸頻率、較大潮氣容積為原則，目的使肺得以休息并防止肺塌陷。使肺得以休息并防止肺塌陷。加強翻身、拍背，定時用叩痰器排痰以利肺