慢性穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療

1、慢性穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科 趙季紅Medical Therapy of Chronic Stable Angina武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院COURAGE 研究設(shè)計PCI 組組藥物治療組藥物治療組死亡率死亡率/ MACE/ACS 2287例穩(wěn)定型心絞痛患者例穩(wěn)定型心絞痛患者( 他汀類他汀類, 抗血小板抗血小板, ACEI/ARB, -受體阻滯劑受體阻滯劑)隨機(jī)化隨機(jī)化隨訪隨訪 2.5-7 Y武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院COURAGE: Treatment effect武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院COURAGE: Treatment effect

2、武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院COURAGE: Treatment effect武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院COURAGE: Treatment effect武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院Summary and Implication與藥物治療組比較，與藥物治療組比較，PCI+PCI+藥物治療組并沒有減少病死率、藥物治療組并沒有減少病死率、心肌梗死和其它主要心血管事件的發(fā)病率心肌梗死和其它主要心血管事件的發(fā)病率研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)嚴(yán)格藥物治療包括降脂等對多危險研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)嚴(yán)格藥物治療包括降脂等對多危險因素的控制對于慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療是安全的。甚因素的控制對于慢性穩(wěn)定

3、性心絞痛的治療是安全的。甚至是對于那些多血管病變和有明確缺血證據(jù)的病人來講至是對于那些多血管病變和有明確缺血證據(jù)的病人來講也是安全的。也是安全的。Boden WE et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥物治療藥物治療武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院思考？思考？如何區(qū)分穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型心絞痛？如何區(qū)分穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型心絞痛？如何評價臨床癥狀？如何評價臨床癥狀？什么才是規(guī)范的藥物治療？什么才是規(guī)范的藥物治療？什么是慢性穩(wěn)定型心絞痛的什么是慢性穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療的終點(diǎn)？藥物治療的終點(diǎn)？武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

4、病史評價和診斷病史評價和診斷胸痛患者胸痛患者 -詳細(xì)病史詳細(xì)病史 -查體查體 -主要危險因素評估主要危險因素評估評價患者冠脈疾病的可能性評價患者冠脈疾病的可能性武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病史：胸部不適病史：胸部不適性質(zhì)性質(zhì): :緊縮感、絞榨感、壓迫感、沉重感或僅僅是緊縮感、絞榨感、壓迫感、沉重感或僅僅是不適感不適感持續(xù)時間持續(xù)時間: :陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘位置位置: : 胸骨后胸骨后誘因誘因: : 勞累或情緒激動，休息可緩解勞累或情緒激動，休息可緩解武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心絞痛分級心絞痛分級 Cass：日?；顒硬徽T發(fā)心絞痛日常活動不誘發(fā)心絞痛Ca

5、ss：日常活動輕度受限日?；顒虞p度受限Cass：日常活動明顯受限日?；顒用黠@受限Cass：輕微活動或休息時出現(xiàn)心絞痛輕微活動或休息時出現(xiàn)心絞痛武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院既往史既往史: 冠心病危險因素冠心病危險因素吸煙吸煙高脂血癥高脂血癥糖尿病糖尿病高血壓高血壓CAD家族史家族史心血管病變（心血管病變（CVA） 或周圍血管病變（或周圍血管病變（PVD) 病史病史增加增加CAD易感性易感性武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床評估臨床評估Class :血紅蛋白血紅蛋白空腹血糖空腹血糖空腹血脂空腹血脂靜息心電圖靜息心電圖胸痛時心電圖胸痛時心電圖胸片胸片X線片有心衰線片有心衰征象、瓣膜性心

6、征象、瓣膜性心臟病、心包疾病、臟病、心包疾病、主動脈夾層主動脈夾層Class a:有肺部疾病征象拍攝胸部有肺部疾病征象拍攝胸部X線片線片Class b: 其他情況的其他情況的X線片檢查線片檢查 ECT武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院思考？思考？患者的病史是否提示中、高度的冠心病可能性？患者的病史是否提示中、高度的冠心病可能性？患者是否有中高危的不穩(wěn)定型心絞痛？患者是否有中高危的不穩(wěn)定型心絞痛？患者是否最近有過心肌梗死（小于患者是否最近有過心肌梗死（小于30天）或進(jìn)行過天）或進(jìn)行過PCI/ CABG（6月內(nèi)）？月內(nèi)）？患者是否有合并癥，如嚴(yán)重貧血。冠狀動脈沒有顯著患者是否有合并癥，如嚴(yán)重貧血

7、。冠狀動脈沒有顯著解剖學(xué)阻塞的情況下，嚴(yán)重貧血可導(dǎo)致心肌缺血的癥解剖學(xué)阻塞的情況下，嚴(yán)重貧血可導(dǎo)致心肌缺血的癥狀狀武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲心動圖檢查超聲心動圖檢查 Class I Class I 有收縮期雜音、提示主動脈瓣狹窄、二尖瓣返流或有收縮期雜音、提示主動脈瓣狹窄、二尖瓣返流或肥厚性心肌病的患者肥厚性心肌病的患者 評價有陳舊性心肌梗死、病理性評價有陳舊性心肌梗死、病理性Q Q波、癥狀和體征提波、癥狀和體征提示有心肌衰竭或復(fù)雜心律失常的左室功能?？筛鶕?jù)左室功示有心肌衰竭或復(fù)雜心律失常的左室功能?？筛鶕?jù)左室功能進(jìn)行危險分層。能進(jìn)行危險分層。 對有心肌梗死病史或心電圖異常對有心

8、肌梗死病史或心電圖異常Q Q波者評價左心室波者評價左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，無心肌梗死病史者非缺血時常無異節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，無心肌梗死病史者非缺血時常無異常，但缺血發(fā)作常，但缺血發(fā)作3030分鐘內(nèi)可觀察到局部收縮性室壁運(yùn)動異分鐘內(nèi)可觀察到局部收縮性室壁運(yùn)動異常，可評估心肌缺血范圍常，可評估心肌缺血范圍武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲心動圖檢查超聲心動圖檢查Class III 心電圖正常，無心肌梗死病史，無心衰、瓣膜病、肥心電圖正常，無心肌梗死病史，無心衰、瓣膜病、肥厚性心肌病癥狀和體征，若只為心絞痛診斷則沒有必要常厚性心肌病癥狀和體征，若只為心絞痛診斷則沒有必要常規(guī)行超聲心動檢查。規(guī)

9、行超聲心動檢查。Class IIb 超聲心動可用于有喀啦音或雜音提示為二尖瓣脫垂的超聲心動可用于有喀啦音或雜音提示為二尖瓣脫垂的患者患者武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 關(guān)于超聲心動的思考？關(guān)于超聲心動的思考？是否存在嚴(yán)重的原發(fā)瓣膜損傷？是否存在嚴(yán)重的原發(fā)瓣膜損傷？ 是否有左室功能異常，這種左室功能異常是否由冠脈是否有左室功能異常，這種左室功能異常是否由冠脈疾患所引起？如果是由于冠心病引起的左心衰竭，那疾患所引起？如果是由于冠心病引起的左心衰竭，那么，應(yīng)該進(jìn)一步給與患者進(jìn)行評估，這類病人屬于高么，應(yīng)該進(jìn)一步給與患者進(jìn)行評估，這類病人屬于高危病人。危病人。武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

10、 心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)Class I有心絞痛癥狀而懷疑心絞痛的病人作為診斷目的有心絞痛癥狀而懷疑心絞痛的病人作為診斷目的可進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)。這包括心電圖顯示完全右束支可進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)。這包括心電圖顯示完全右束支傳導(dǎo)阻滯的患者，和傳導(dǎo)阻滯的患者，和STST段下移小于段下移小于1mm1mm的病人。的病人。對于穩(wěn)定性心絞痛的分級，或是心絞痛癥狀明顯對于穩(wěn)定性心絞痛的分級，或是心絞痛癥狀明顯改善而評估預(yù)后者。改善而評估預(yù)后者。武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院推薦心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)推薦心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)Class IIb 對阻塞性冠心病的診斷對阻塞性冠心病的診斷:a. 根據(jù)年齡、性別、癥狀

11、預(yù)測有較高冠心病可能性根據(jù)年齡、性別、癥狀預(yù)測有較高冠心病可能性的患者的患者b. 根據(jù)年齡、性別、癥狀預(yù)測有較低冠心病可能性根據(jù)年齡、性別、癥狀預(yù)測有較低冠心病可能性的患者的患者c. 服用地高辛的患者，心電圖基線服用地高辛的患者，心電圖基線ST段壓低小于段壓低小于1mm。d. 心電圖存在左室肥厚和基線心電圖存在左室肥厚和基線ST段壓低小于段壓低小于1mm的的患者患者武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院推薦心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)推薦心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)Class IIIClass III 1. 1. 具有以下基線心電圖異常的患者具有以下基線心電圖異常的患者: :a. a. 預(yù)激綜合征（預(yù)激綜合征（Wo

12、lff-Parkinson-White syndrome, Wolff-Parkinson-White syndrome, W-P-W W-P-W ）b. b. 起搏心律起搏心律c. c. 靜息靜息STST段壓低大于段壓低大于1mm1mmd. d. 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBBLBBB）2.2.對于嚴(yán)重疾病，例如腫瘤等限制壽命的疾患一般不行對于嚴(yán)重疾病，例如腫瘤等限制壽命的疾患一般不行運(yùn)動心電圖檢查運(yùn)動心電圖檢查武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療治療目標(biāo)目標(biāo): : 慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的目慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的目的是預(yù)防心肌梗塞或猝死，改善生活的是預(yù)防心肌

13、梗塞或猝死，改善生活質(zhì)量，減少癥狀發(fā)作。質(zhì)量，減少癥狀發(fā)作。武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院起始治療起始治療A= Aspirin and Antianginal therapyB= Beta-blocker and Blood pressureC= Cigarette smoking and CholesterolD= Diet and DiabetesE= Education and Exercise武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院抗血小板抗血小板降脂藥降脂藥ACEI-受體阻斷劑受體阻斷劑鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑硝酸酯類硝酸酯類 藥物治療藥物治療 武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

14、 AspirinGp IIb/IIIaADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase.Schafer AI. Am J Med 1996;101:199209.口服抗血小板藥物的作用位點(diǎn)口服抗血小板藥物的作用位點(diǎn)武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院阿司匹林阿司匹林 慢性穩(wěn)定性心絞痛無用藥禁忌癥者口服慢性穩(wěn)定性心絞痛無用藥禁忌癥者口服阿司匹林阿司匹林75 -150 mg75 -150 mgAA武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 阿司匹林阿司匹林在在3000例的穩(wěn)定型心絞痛患者中，阿司匹林降低例的穩(wěn)

15、定型心絞痛患者中，阿司匹林降低心血管病事件心血管病事件33%對于不穩(wěn)定型心絞痛患者，阿司匹林可降低致死性對于不穩(wěn)定型心絞痛患者，阿司匹林可降低致死性和非致死性心梗的危險性和非致死性心梗的危險性無癥狀人群阿司匹林隔日無癥狀人群阿司匹林隔日325mg，可以減少心梗事，可以減少心梗事件的發(fā)生率件的發(fā)生率阿司匹林抵抗（阿司匹林抵抗（ASA Resistance）武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院阿司匹林抵抗：思考？阿司匹林抵抗：思考？阿司匹林抵抗的概念？阿司匹林抵抗的概念？診斷阿司匹林抵抗的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)？診斷阿司匹林抵抗的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)？可能機(jī)制和今后的影響？可能機(jī)制和今后的影響？臨床意義？臨床意義？如何

16、治療如何治療?武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗“阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗”的概念分兩種，一種是臨床的概念分兩種，一種是臨床“阿司匹阿司匹林抵抗林抵抗”，指在臨床上，按照推薦劑量常規(guī)服用阿司，指在臨床上，按照推薦劑量常規(guī)服用阿司匹林的病人仍會發(fā)生心血管事件。另一種是生化匹林的病人仍會發(fā)生心血管事件。另一種是生化“阿阿司匹林抵抗司匹林抵抗”，是指在實(shí)驗(yàn)室檢查中，阿司匹林不能，是指在實(shí)驗(yàn)室檢查中，阿司匹林不能抑制血小板的功能，包括不能抑制血栓烷的生物合成抑制血小板的功能，包括不能抑制血栓烷的生物合成及不能抑制血小板聚集等。及不能抑制血小板聚集等。武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)

17、院附屬醫(yī)院阿司匹林抵抗的測定阿司匹林抵抗的測定血小板聚合試驗(yàn)血小板聚合試驗(yàn) 用用ADPADP使血小板聚集率使血小板聚集率 （63.763.714.714.7）測定出血時間測定出血時間測定尿血栓水平測定尿血栓水平 高水平的尿高水平的尿11-11-脫氫凝血烷脫氫凝血烷B2B2能識別對常能識別對常規(guī)劑量發(fā)生規(guī)劑量發(fā)生ARAR的患者的患者血小板功能儀測定膠原誘發(fā)的血小板功能儀測定膠原誘發(fā)的9595分位數(shù)分位數(shù) 若閉合時間減若閉合時間減少或血栓素水平升高定義少或血栓素水平升高定義ARAR武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院阿司匹林抵抗機(jī)制阿司匹林抵抗機(jī)制血小板血小板- -紅細(xì)胞相互作用影響血小板反應(yīng)性紅

18、細(xì)胞相互作用影響血小板反應(yīng)性不同個體中不同個體中COX2COX2在血小板中的表達(dá)程度也不在血小板中的表達(dá)程度也不一樣一樣血小板血小板的多態(tài)現(xiàn)象的多態(tài)現(xiàn)象旁路激活途徑旁路激活途徑武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院阿司匹林抵抗與臨床預(yù)后阿司匹林抵抗與臨床預(yù)后武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院阿司匹林抵抗病人的治療阿司匹林抵抗病人的治療清除干擾物質(zhì)（布洛芬）清除干擾物質(zhì)（布洛芬）增加阿司匹林用量增加阿司匹林用量應(yīng)用其他抗血小板藥物，比如氯吡格雷，預(yù)應(yīng)用其他抗血小板藥物，比如氯吡格雷，預(yù)防缺血事件發(fā)生防缺血事件發(fā)生教育患者依從性的重要性教育患者依從性的重要性武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院其他

19、抗血小板藥物其他抗血小板藥物對于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過對于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過敏，可使用氯吡格雷作為替代治療敏，可使用氯吡格雷作為替代治療 a 對既往有心梗、中風(fēng)、外周血管疾病的患者，對既往有心梗、中風(fēng)、外周血管疾病的患者，在減少心梗、血管病死亡或缺血性中風(fēng)危險性在減少心梗、血管病死亡或缺血性中風(fēng)危險性上，氯吡格雷比阿司匹林更加有效。上，氯吡格雷比阿司匹林更加有效。（CAPRIE Trial）武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院潘生丁潘生丁-Class 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： a) 不應(yīng)作為常規(guī)抗血小板藥物不應(yīng)作為常規(guī)抗血小板藥物b) 常規(guī)口服潘生丁可能加重穩(wěn)定型心

20、絞痛患者勞累誘發(fā)常規(guī)口服潘生丁可能加重穩(wěn)定型心絞痛患者勞累誘發(fā)的心肌缺血的心肌缺血n 嘧啶衍生物嘧啶衍生物n 通過抑制細(xì)胞攝取腺苷，直接導(dǎo)致冠狀動脈擴(kuò)張通過抑制細(xì)胞攝取腺苷，直接導(dǎo)致冠狀動脈擴(kuò)張n 抗血栓作用抗血栓作用武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院降脂藥物降脂藥物試驗(yàn)武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院他汀類藥物他汀類藥物 所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-CLDL-C的目標(biāo)值的目標(biāo)值 2.60mmol/L(100mg/dl) 2%2%）接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-CLDL-C的目標(biāo)值的目標(biāo)值2

21、.07mmol/L(80mg/dl) 2.07mmol/L(80mg/dl) aa糖尿病或代謝綜合征合并低糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-CHDL-C和高甘油三酯血癥的患者和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療接受貝特類或煙酸類藥物治療b b武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院高?；颊吒呶；颊週DL150mg/dL，加用膽固醇吸收抑制劑，加用膽固醇吸收抑制劑6個月個月IVUS主要終點(diǎn)：通過主要終點(diǎn)：通過IVUS測定罪犯血管非測定罪犯血管非PCI部位斑塊部位斑塊體積變化的百分?jǐn)?shù)體積變化的百分?jǐn)?shù)IVUSOkazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1

22、061-68武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ESTABLISH-血脂血脂p0.0001p0.0001OkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-686個月間平均百分比改變武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ESTABLISH-斑塊體積斑塊體積OkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-68p0.00016個月間平均百分比改變武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院阿托伐他汀組的典型阿托伐他汀組的典型IVUS影像影像基線6個月后武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院結(jié)論結(jié)論早期強(qiáng)化阿托伐他汀治療（早期強(qiáng)化阿托伐他汀治療（20m

23、g）6個月，顯著降低個月，顯著降低了了ACS病人冠狀動脈粥樣硬化斑塊體積病人冠狀動脈粥樣硬化斑塊體積斑塊體積百分比改變與斑塊體積百分比改變與LDL-C百分比改變顯著正相關(guān)，百分比改變顯著正相關(guān)，即使在基線即使在基線LDL-C水平?jīng)]有顯著升高水平?jīng)]有顯著升高LDL-C125mg/dL）的患者，也是如此）的患者，也是如此無論基線無論基線LDL-C水平如何，水平如何，ACS后早期強(qiáng)化他汀降脂后早期強(qiáng)化他汀降脂都可以是很好的治療選擇都可以是很好的治療選擇Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ACEI 所有合

24、并糖尿病、左心室收縮功能不全、所有合并糖尿病、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者使用使用ACEI 對明確冠狀動脈疾病的所有患者使用對明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI a武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院HOPE 研究研究 設(shè)計設(shè)計雷米普利組（雷米普利組（10mg/d）安慰劑組安慰劑組發(fā)病率發(fā)病率/MACE/ACS9297 高風(fēng)險患者高風(fēng)險患者( 他汀類他汀類, 抗血小板抗血小板, -受體阻斷劑受體阻斷劑)隨機(jī)化隨機(jī)化隨訪隨訪 5 Y武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 HOPE 一級終點(diǎn)一級終點(diǎn)武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)

25、院HOPE 二級終點(diǎn)二級終點(diǎn)武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院HOPE 正常射血分?jǐn)?shù)患者的結(jié)果正常射血分?jǐn)?shù)患者的結(jié)果武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院HOPE 糖尿病患者的結(jié)果糖尿病患者的結(jié)果34% Risk ReductionP=0.000738% Risk Reduction武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院HOPE 結(jié)論結(jié)論“Ramipril significantly reduces the rates of death, myocardial infarction, and stroke in a broad range of high-risk patients who ar

26、e not known to have a low ejection fraction or heart failure”武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院培哚普利培哚普利組組8 mg/dayn=6,110安慰劑組安慰劑組, n= 6,108研究終點(diǎn)研究終點(diǎn) (平均隨訪平均隨訪 3.4 年年):g一級終點(diǎn)：心血管病死亡，非致命性心肌梗死和心臟停搏一級終點(diǎn)：心血管病死亡，非致命性心肌梗死和心臟停搏g二級終點(diǎn)：全部死亡，非致命性心肌梗死，心臟停搏，心二級終點(diǎn)：全部死亡，非致命性心肌梗死，心臟停搏，心衰，再血管化（衰，再血管化（PCI/CABG），中風(fēng)），中風(fēng)EUROPA 試驗(yàn)試驗(yàn)European

27、 Society of Cardiology 200312,218 存在穩(wěn)定冠脈病變的低風(fēng)險患者存在穩(wěn)定冠脈病變的低風(fēng)險患者隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院EUROPA 試驗(yàn)試驗(yàn)CV death/non-fatal MI/cardiac arrest p=0.0003European Society of Cardiology 2003CV Mortalityp=0.107武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院EUROPA試驗(yàn)試驗(yàn) 對于穩(wěn)定型冠心病患者，通過與安慰劑組對比，使用對于穩(wěn)定型冠心病患者，通過與安慰劑組對比，使用ACEI（培哚普利

28、）能夠降低一級終點(diǎn)（心血管病死亡（培哚普利）能夠降低一級終點(diǎn)（心血管病死亡/非致非致命性心梗命性心梗/心臟停搏）的發(fā)生心臟停搏）的發(fā)生 ACEI很早就已經(jīng)表現(xiàn)出對其他患病人群有效，包括心很早就已經(jīng)表現(xiàn)出對其他患病人群有效，包括心衰、左室功能不全、高危的冠心病患者衰、左室功能不全、高危的冠心病患者 這項(xiàng)試驗(yàn)是目前顯示對穩(wěn)定型、低危的冠心病患者有益這項(xiàng)試驗(yàn)是目前顯示對穩(wěn)定型、低危的冠心病患者有益的最大的實(shí)驗(yàn)的最大的實(shí)驗(yàn)武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 -受體阻斷劑受體阻斷劑 心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用使用-受體阻斷劑受體阻斷劑 使用使用-受體阻

29、斷劑并逐步增加至最大耐受受體阻斷劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能2424小時抗小時抗心肌缺血心肌缺血 武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院Von Arnim Th et al. JACC 1995;1:231-23010 days4 weeks4 weeks病史病史ETT入選入選缺血次數(shù)缺血次數(shù)2次入治次入治療組療組 比索洛爾比索洛爾20 mg o.d比索洛爾比索洛爾 10 mg o.d緩釋硝苯吡啶緩釋硝苯吡啶 40 mg bid緩釋硝苯吡啶緩釋硝苯吡啶 20 mg bid 安慰劑安慰劑48 h Holter48 h Holter48 h Ho

30、lter總?cè)毖?fù)荷總?cè)毖?fù)荷=ST段壓低數(shù)（段壓低數(shù)（mm）*持續(xù)時間（持續(xù)時間（min） TIBBS-比索洛爾缺血負(fù)荷研究比索洛爾缺血負(fù)荷研究-設(shè)設(shè) 計計武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院TIBBS-結(jié)果結(jié)果武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院TIBBS-結(jié)論結(jié)論TIBBS比索洛爾比索洛爾硝苯吡啶組硝苯吡啶組P缺血發(fā)作次數(shù)缺血發(fā)作次數(shù)- 60%- 29%0. 000148小時總?cè)毖r總?cè)毖獣r間時間- 68%- 28%0. 0001總?cè)毖?fù)荷總?cè)毖?fù)荷-70%- 40%0. 003晨間高峰缺血晨間高峰缺血發(fā)作次數(shù)發(fā)作次數(shù)- 68%- 20%0. 0001武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

31、鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物 當(dāng)不能耐受當(dāng)不能耐受-受體阻滯劑或受體阻滯劑或-受體阻滯劑作為初始藥物效受體阻滯劑作為初始藥物效果不滿意時可使用鈣拮抗劑、長效硝酸酯類藥物作為減果不滿意時可使用鈣拮抗劑、長效硝酸酯類藥物作為減少癥狀的治療藥物少癥狀的治療藥物 -受體阻滯劑作為起始治療效果不理想時，聯(lián)合使用長效受體阻滯劑作為起始治療效果不理想時，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯類藥物二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯類藥物 合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物治療藥物 當(dāng)使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合當(dāng)使用長效

32、鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合-受體阻滯劑治療結(jié)受體阻滯劑治療結(jié)果不理想時，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類果不理想時，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類藥物，使用硝酸酯類應(yīng)避免耐藥性產(chǎn)生藥物，使用硝酸酯類應(yīng)避免耐藥性產(chǎn)生b武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院鈣拮抗劑鈣拮抗劑ACTIONACTION試驗(yàn)結(jié)果顯示，硝苯地平控釋片沒有顯著降試驗(yàn)結(jié)果顯示，硝苯地平控釋片沒有顯著降低一級療效終點(diǎn)（全因死亡、急性心梗等）的相對低一級療效終點(diǎn)（全因死亡、急性心梗等）的相對危險，但就多個單項(xiàng)終點(diǎn)而言，達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異或危險，但就多個單項(xiàng)終點(diǎn)而言，達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異或有降低趨勢。有降低趨勢。CAMELOTCAMELOT試驗(yàn)顯示氨氯地平組主要終點(diǎn)事件與安慰試驗(yàn)顯示氨氯地平組主要終點(diǎn)事件與安慰劑組相比相對危險降低達(dá)劑組相比相對危險降低達(dá)31%31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。長期應(yīng)用長效鈣拮抗劑的安全性在長期應(yīng)用長效鈣拮抗劑的安全性在ACTIONACTION和和ALLHATALL