腫瘤溶解綜合癥

1、 定義 發(fā)生率 病理生理機(jī)制 診斷 預(yù)防 治療 尿酸氧化酶的應(yīng)用 上世紀(jì)上世紀(jì)50-6050-60年代初，引進(jìn)了細(xì)胞毒化療年代初，引進(jìn)了細(xì)胞毒化療藥物治療腫瘤和惡性血液病后，人們觀察藥物治療腫瘤和惡性血液病后，人們觀察到某些腫瘤化療后會馬上出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝到某些腫瘤化療后會馬上出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂。主要發(fā)生在白血病和淋巴瘤。紊亂。主要發(fā)生在白血病和淋巴瘤。 定義：定義： 惡性腫瘤患者經(jīng)細(xì)胞毒治療后，隨著惡性腫瘤患者經(jīng)細(xì)胞毒治療后，隨著腫瘤細(xì)胞崩解所發(fā)生的代謝紊亂。腫瘤細(xì)胞崩解所發(fā)生的代謝紊亂。 易發(fā)生腫瘤崩解的腫瘤必須具備以下條件：易發(fā)生腫瘤崩解的腫瘤必須具備以下條件： 高增殖比率高增殖比率 高腫

2、瘤負(fù)荷高腫瘤負(fù)荷 化療高度敏感化療高度敏感 治療前可自發(fā)崩解，但最常見是發(fā)生在治療治療前可自發(fā)崩解，但最常見是發(fā)生在治療后后5天之內(nèi)。天之內(nèi)。常發(fā)生在以下腫瘤：常發(fā)生在以下腫瘤：1 1、淋巴瘤、淋巴瘤 伯基特和淋巴母多見。伯基特和淋巴母多見。 回顧性分析回顧性分析102102例高危淋巴瘤，例高危淋巴瘤，TLSTLS發(fā)生率發(fā)生率 高達(dá)高達(dá)42%42%，有明顯臨床重要性為，有明顯臨床重要性為6%6%。 2 2、血液病、血液病 最常見是急性淋巴細(xì)胞白血病。最常見是急性淋巴細(xì)胞白血病。 偶然發(fā)生在慢性淋巴細(xì)胞白血病、偶然發(fā)生在慢性淋巴細(xì)胞白血病、 急性髓性白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、急性髓性白血病、慢性

3、粒細(xì)胞白血病、 多發(fā)性骨髓瘤和漿細(xì)胞瘤。多發(fā)性骨髓瘤和漿細(xì)胞瘤。3 3、實(shí)體瘤、實(shí)體瘤 較少見，偶有報(bào)道可發(fā)生在轉(zhuǎn)移性乳腺癌、較少見，偶有報(bào)道可發(fā)生在轉(zhuǎn)移性乳腺癌、 小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和睪丸癌。小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和睪丸癌。 惡性腫瘤細(xì)胞惡性腫瘤細(xì)胞 迅速破壞迅速破壞，細(xì)胞內(nèi)離子，細(xì)胞內(nèi)離子，核酸，蛋白質(zhì)和代謝產(chǎn)物核酸，蛋白質(zhì)和代謝產(chǎn)物突然釋放突然釋放到細(xì)胞外，到細(xì)胞外，打亂體內(nèi)正常平衡機(jī)制，打亂體內(nèi)正常平衡機(jī)制， 高尿酸血癥高尿酸血癥 高鉀血癥高鉀血癥 高磷酸血癥高磷酸血癥 低鈣血癥低鈣血癥 低鎂血癥低鎂血癥 尿毒癥尿毒癥 腎功能衰竭腎功能衰竭 死亡死亡 正常尿酸代謝：正常尿酸代謝

4、： 嘌呤嘌呤-次黃嘌呤次黃嘌呤-黃嘌呤黃嘌呤-尿酸尿酸-腎臟排出腎臟排出 正常情況下：每天正常情況下：每天500mg500mg尿酸通過腎臟排出。尿酸通過腎臟排出。 尿酸尿酸PHPH為為5.4-5.7 5.4-5.7 難溶于水難溶于水 血液生理血液生理PHPH（7.47.4）情況下）情況下, 99%, 99%以上正常濃度的尿酸以上正常濃度的尿酸 以離子形式存在以離子形式存在. . TLSTLS所致高尿酸血癥（所致高尿酸血癥（476mol/L476mol/L） 腫瘤細(xì)胞突然迅速溶解，大量的核酸分解，腫瘤細(xì)胞突然迅速溶解，大量的核酸分解，超過腎臟排泄能力超過腎臟排泄能力, ,酸性酸性PHPH，尿酸在

5、腎小管內(nèi)，尿酸在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶，導(dǎo)致腎小管腔內(nèi)阻塞，繼發(fā)急性形成結(jié)晶，導(dǎo)致腎小管腔內(nèi)阻塞，繼發(fā)急性腎功能衰竭。腎功能衰竭。 腫瘤細(xì)胞本身腫瘤細(xì)胞本身有機(jī)和無機(jī)磷酸有機(jī)和無機(jī)磷酸物質(zhì)比正常物質(zhì)比正常細(xì)胞細(xì)胞高達(dá)高達(dá)4 4倍倍以上。當(dāng)腫瘤細(xì)胞突然迅速破以上。當(dāng)腫瘤細(xì)胞突然迅速破壞，大量細(xì)胞內(nèi)含磷物質(zhì)釋放，超過腎臟排壞，大量細(xì)胞內(nèi)含磷物質(zhì)釋放，超過腎臟排泄和重吸收功能。導(dǎo)致泄和重吸收功能。導(dǎo)致高磷酸血癥高磷酸血癥。 腎小管內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶等所致的腎功能不全，腎小管內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶等所致的腎功能不全，加重高磷酸血癥。磷酸鈣沉積在腎小管后可加重高磷酸血癥。磷酸鈣沉積在腎小管后可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。導(dǎo)致急性腎功

6、能衰竭。 高鉀血癥是高鉀血癥是TLSTLS威脅生命的并發(fā)癥威脅生命的并發(fā)癥。 腫瘤細(xì)胞突然迅速破壞，大量細(xì)胞內(nèi)鉀釋腫瘤細(xì)胞突然迅速破壞，大量細(xì)胞內(nèi)鉀釋放，超過腎臟的排泄能力；腎功能衰竭和部放，超過腎臟的排泄能力；腎功能衰竭和部分醫(yī)源性補(bǔ)鉀加重高鉀血癥。分醫(yī)源性補(bǔ)鉀加重高鉀血癥。血清鉀的迅速升高可導(dǎo)致心律失常和突然死亡血清鉀的迅速升高可導(dǎo)致心律失常和突然死亡 低鈣血癥是由于高磷血癥和磷酸鈣結(jié)晶低鈣血癥是由于高磷血癥和磷酸鈣結(jié)晶沉積在腎小管所致。沉積在腎小管所致。 在鈣磷乘積超過在鈣磷乘積超過70，存在系統(tǒng)性低鈣血，存在系統(tǒng)性低鈣血癥繼發(fā)的磷酸鈣沉積在腎臟和其他組織的癥繼發(fā)的磷酸鈣沉積在腎臟和其他

7、組織的危險(xiǎn)。危險(xiǎn)。 低白蛋白偶爾可提示低鈣血癥，在低白低白蛋白偶爾可提示低鈣血癥，在低白蛋白血癥的情況下，應(yīng)該檢測離子鈣水平蛋白血癥的情況下，應(yīng)該檢測離子鈣水平?jīng)Q定是否存在真正的低鈣血癥。決定是否存在真正的低鈣血癥。 尿毒癥繼發(fā)于腫瘤崩解的多種機(jī)制。尿毒癥繼發(fā)于腫瘤崩解的多種機(jī)制。1、繼發(fā)于高尿酸血癥形成的腎小管的尿酸鹽、繼發(fā)于高尿酸血癥形成的腎小管的尿酸鹽 結(jié)晶是最常見的原因。結(jié)晶是最常見的原因。2、磷酸鈣沉積、腫瘤腎臟浸潤、腫瘤相關(guān)的、磷酸鈣沉積、腫瘤腎臟浸潤、腫瘤相關(guān)的 尿路梗阻、尿路相關(guān)的腎毒性和尿路梗阻、尿路相關(guān)的腎毒性和/或急性敗或急性敗 血癥。血癥。 腫瘤溶解綜合癥相關(guān)的腎功能衰

8、竭腫瘤溶解綜合癥相關(guān)的腎功能衰竭 急性尿酸性腎病急性尿酸性腎病 磷酸性腎病磷酸性腎病 黃嘌呤腎病黃嘌呤腎病鉀鉀 + + + + +尿酸鹽尿酸鹽 + + + + +磷酸鹽磷酸鹽 + + + + +造成因素造成因素 酸尿酸尿 鹼尿鹼尿 別嘌呤醇別嘌呤醇發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間 治療開始前后治療開始前后 治療后治療后4848小時(shí)小時(shí) 別嘌呤醇治療開始后別嘌呤醇治療開始后預(yù)防預(yù)防 水化水化 水化水化 水化水化 鹼化鹼化 別嘌呤醇別嘌呤醇實(shí)驗(yàn)室診斷：實(shí)驗(yàn)室診斷： 化療前化療前3天內(nèi)或化療后天內(nèi)或化療后7天內(nèi)，出現(xiàn)以下任天內(nèi)，出現(xiàn)以下任何兩項(xiàng)或更多異常。何兩項(xiàng)或更多異常。臨床診斷：臨床診斷： 化療前化療前3天內(nèi)或

9、化療后天內(nèi)或化療后7天內(nèi)，出現(xiàn)以下任天內(nèi)，出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)或更多異常。何一項(xiàng)或更多異常。一般臨床表現(xiàn)：一般臨床表現(xiàn)： 惡心、嘔吐、嗜睡、水腫、液體過剩、惡心、嘔吐、嗜睡、水腫、液體過剩、充血性心力衰竭、心律失常、抽搐、肌肉痛充血性心力衰竭、心律失常、抽搐、肌肉痛性痙攣、手足搐搦、昏厥和突然死亡。性痙攣、手足搐搦、昏厥和突然死亡。 臨床表現(xiàn)可在化療前出現(xiàn)，但更常見是在臨床表現(xiàn)可在化療前出現(xiàn)，但更常見是在細(xì)胞毒藥物化療后細(xì)胞毒藥物化療后12-7212-72小時(shí)內(nèi)發(fā)生。小時(shí)內(nèi)發(fā)生。 1 1、高尿酸血癥、高尿酸血癥 尿酸鹽結(jié)晶腎小管腔內(nèi)沉積堵塞、尿酸鹽結(jié)晶腎小管腔內(nèi)沉積堵塞、 少尿無尿、繼發(fā)急性腎功能

10、衰竭。少尿無尿、繼發(fā)急性腎功能衰竭。 2 2、高鉀血癥、高鉀血癥 - - 心律失常，死亡心律失常，死亡 3 3、高磷酸鹽血癥、高磷酸鹽血癥 腎臟沉積、少尿無尿腎臟沉積、少尿無尿 4 4、低鈣血癥、低鈣血癥 - - 手足抽搐、肌肉酸痛、強(qiáng)直手足抽搐、肌肉酸痛、強(qiáng)直 5 5、低鎂血癥、低鎂血癥 - - 肌肉興奮性增加，抽搐。肌肉興奮性增加，抽搐。一、預(yù)防或減輕一、預(yù)防或減輕TLSTLS發(fā)生的嚴(yán)重程度發(fā)生的嚴(yán)重程度1 1、判斷是否為高?；颊摺?、判斷是否為高?；颊?。 腫瘤類型、腫瘤負(fù)荷、血清尿酸水平、腫瘤類型、腫瘤負(fù)荷、血清尿酸水平、 LDHLDH水平、腎功能等指標(biāo)。水平、腎功能等指標(biāo)。2 2、馬上建

11、立靜脈通道（靜脈插管）、馬上建立靜脈通道（靜脈插管）3 3、別嘌呤醇口服、別嘌呤醇口服4 4、積極水化、利尿、積極水化、利尿 補(bǔ)液補(bǔ)液:3000ml/m:3000ml/m2 2/d;10kg, 200ml/kg/d/d;10kg, 200ml/kg/d （腎功能不全，少尿患者除外）。（腎功能不全，少尿患者除外）。 需保持高尿量：需保持高尿量：100ml/m100ml/m2 2/h/h。 利尿利尿: :甘露醇甘露醇(0.5mg/kg)(0.5mg/kg) 或速尿或速尿1mg/kg,1mg/kg,嚴(yán)重尿少嚴(yán)重尿少:2-4mg/kg:2-4mg/kg 維持尿比重維持尿比重1.0101.010 5 5

12、、堿化、堿化 靜脈補(bǔ)堿，每次尿驗(yàn)靜脈補(bǔ)堿，每次尿驗(yàn)PHPH，維持尿，維持尿PHPH7 7。 堿性尿堿性尿( (尿尿PHPH6.5)6.5)促進(jìn)尿酸溶解。促進(jìn)尿酸溶解。 PH PH 7.5,7.5,尿酸達(dá)到最大的溶解。尿酸達(dá)到最大的溶解。注意注意 尿尿PHPH6.56.5，黃嘌呤和次黃嘌呤溶解下降，黃嘌呤和次黃嘌呤溶解下降， 產(chǎn)生嘌呤結(jié)晶（別嘌呤醇治療期間），產(chǎn)生嘌呤結(jié)晶（別嘌呤醇治療期間）， 黃嘌呤阻塞性尿路病變。黃嘌呤阻塞性尿路病變。 過度堿化導(dǎo)致代謝性堿中毒過度堿化導(dǎo)致代謝性堿中毒 5 5、延遲化療或小劑量化療？、延遲化療或小劑量化療？ 急淋和淋巴母：口服強(qiáng)的松。急淋和淋巴母：口服強(qiáng)的松。

13、 伯基特淋巴瘤：伯基特淋巴瘤：CTXCTX（200mg/m200mg/m2 2）+ + 強(qiáng)的松強(qiáng)的松 急性髓性白血?。杭毙运栊园籽。?口服羥基脲?？诜u基脲。6 6、高白細(xì)胞血癥、高白細(xì)胞血癥3030萬，白細(xì)胞分離后隨即小劑萬，白細(xì)胞分離后隨即小劑 量化療。量化療。7 7、 在血液腫瘤中心或在血液腫瘤中心或ICUICU中進(jìn)行治療。中進(jìn)行治療。二、腫瘤崩解發(fā)生后的處理二、腫瘤崩解發(fā)生后的處理 腫瘤崩解發(fā)生時(shí)，應(yīng)按急癥處理，爭分奪秒。腫瘤崩解發(fā)生時(shí)，應(yīng)按急癥處理，爭分奪秒。處理不恰當(dāng)，病人可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。死亡率為處理不恰當(dāng)，病人可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。死亡率為14-25%14-25%。 高尿量很少發(fā)

14、生高鉀血癥高尿量很少發(fā)生高鉀血癥 事實(shí)上尿量是治療腫瘤崩解綜合癥的關(guān)鍵事實(shí)上尿量是治療腫瘤崩解綜合癥的關(guān)鍵1 1、保持高尿量、保持高尿量 尿少主要矛盾是尿酸堵塞腎小管所致少尿無尿少主要矛盾是尿酸堵塞腎小管所致少尿無尿，必須使尿尿，必須使尿PHPH達(dá)到達(dá)到7 7，PH7PH7時(shí)尿酸溶解度是時(shí)尿酸溶解度是PH5PH5時(shí)的時(shí)的10-1210-12倍。倍。 靜脈補(bǔ)鹼，盡快糾正酸中毒，補(bǔ)液利尿。靜脈補(bǔ)鹼，盡快糾正酸中毒，補(bǔ)液利尿。 有尿就有希望。然而，不能過度補(bǔ)鹼。否則導(dǎo)有尿就有希望。然而，不能過度補(bǔ)鹼。否則導(dǎo)致磷酸鹽腎病和黃嘌呤腎病。致磷酸鹽腎病和黃嘌呤腎病。 2、處理電解質(zhì)紊亂3 3、合并大量胸腹水

15、處理、合并大量胸腹水處理 靜脈或淋巴管阻塞，或兩者皆有，引起液體向靜脈或淋巴管阻塞，或兩者皆有，引起液體向第三間隙聚集的傾向，包括嚴(yán)重的積液（腹腔和胸第三間隙聚集的傾向，包括嚴(yán)重的積液（腹腔和胸腔積液）或肢體水腫。對于這種病人給予強(qiáng)有力的腔積液）或肢體水腫。對于這種病人給予強(qiáng)有力的水化，會使體重增加而尿量減少，問題更加復(fù)雜化。水化，會使體重增加而尿量減少，問題更加復(fù)雜化。 處理：謹(jǐn)慎使用利尿劑，仔細(xì)檢測中心靜脈壓，處理：謹(jǐn)慎使用利尿劑，仔細(xì)檢測中心靜脈壓，如不能維持預(yù)計(jì)的尿量，馬上血液透析。如不能維持預(yù)計(jì)的尿量，馬上血液透析。4 4、血液透析、血液透析 經(jīng)上述處理仍無尿，馬上血透。經(jīng)上述處理仍

16、無尿，馬上血透。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及早處理腫瘤溶解綜合癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及早處理腫瘤溶解綜合癥， 有力的利尿和堿化，大部分病人不需要血透。有力的利尿和堿化，大部分病人不需要血透。 血透適應(yīng)征：血透適應(yīng)征：1、難以控制的高磷血癥、高鉀血癥、高尿酸血癥、難以控制的高磷血癥、高鉀血癥、高尿酸血癥、 低鈣血癥、水容量過多、高血壓、嚴(yán)重酸中毒、低鈣血癥、水容量過多、高血壓、嚴(yán)重酸中毒、伴有中樞系統(tǒng)毒性的嚴(yán)重尿毒癥。伴有中樞系統(tǒng)毒性的嚴(yán)重尿毒癥。2、尿酸清除，血液透析優(yōu)于腹膜透析，腹膜透析、尿酸清除，血液透析優(yōu)于腹膜透析，腹膜透析優(yōu)于血濾。優(yōu)于血濾。 女，女，1616歲歲 BurkittBurkitts lymph

17、oma Bs lymphoma B期期 腫瘤侵犯部位：腫瘤侵犯部位： 雙乳腺、縱隔、肝臟、脾、盆腔、腹部、外陰、雙乳腺、縱隔、肝臟、脾、盆腔、腹部、外陰、 骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、大量胸水。雙肺炎癥。骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、大量胸水。雙肺炎癥。 LDH 1963u/LLDH 1963u/L，UAUA：808umol/L808umol/L WBC 6.8WBC 6.810109 9/L,Hb 46g/L, Pt 23 /L,Hb 46g/L, Pt 23 10109 9/L/L （輸血糾正貧血）（輸血糾正貧血） 治療治療: : 輸血糾正貧血輸血糾正貧血 別嘌呤醇口服別嘌呤醇口服 胸水引流胸水引流 補(bǔ)液補(bǔ)

18、液: 3000ml/m: 3000ml/m2 2, , 尿量尿量 3000ml3000ml 堿化堿化: :尿尿PH 7PH 7 利尿：速尿利尿：速尿進(jìn)展進(jìn)展: : 右上眼瞼下垂。乳腺腫塊進(jìn)行性增大右上眼瞼下垂。乳腺腫塊進(jìn)行性增大 小劑量化療：小劑量化療： 第第1 1天天: : Prednision 20mg Bid 第第2 2天天: : VCR 2mg iv， Dexamethason 7.5mg 第第3 3天天: : Dexamethason 3.5mg 第第3 3天開始出現(xiàn)腫瘤崩解癥狀：天開始出現(xiàn)腫瘤崩解癥狀： 雙手抽搐、水腫、尿量減少、胸水增多雙手抽搐、水腫、尿量減少、胸水增多 電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂： 低鈉、低氯、低鈣、低鎂、高磷、高鉀低鈉、低氯、低鈣、低鎂、高磷、高鉀 BUNBUN升高、升高、Cr Cr 升高、乳酸血癥。升高、乳酸血癥。 隨后出現(xiàn)低氧血癥、失代償性代謝性堿隨后出現(xiàn)低氧血癥、失代償性代謝性堿中毒。肺炎、心衰、呼吸功能衰竭、腎衰。中毒。肺炎、心衰、呼吸功能衰竭、腎衰。 呼吸困難、雙肺大量濕羅音、血氧飽和度呼吸困難、雙肺大量濕羅音、血氧飽和度進(jìn)行性下降。雙肺炎癥加重。病情進(jìn)行性進(jìn)行性下降。雙肺炎癥加重。病情進(jìn)行性加重，昏迷。加重，昏迷。 積極搶救，加強(qiáng)利尿，強(qiáng)心治療，加強(qiáng)抗積極搶救，加強(qiáng)利尿，強(qiáng)心治療，加強(qiáng)抗感染治療。減少補(bǔ)液，停止補(bǔ)堿，補(bǔ)鈉。感染治療。減