感染性心內(nèi)膜炎

1、感染性心內(nèi)膜炎教學(xué)目標(biāo) 掌握：感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療 熟悉：感染性心內(nèi)膜炎病理，并發(fā)癥 了解：感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制和病因解剖心臟的心壁分三層：外層為外膜層，即心包的臟層，緊貼于心臟表面中層為心肌層 內(nèi)層為心內(nèi)膜層，由內(nèi)皮細(xì)胞和薄結(jié)締組織構(gòu)成定義： 英文名稱：Infective Endocarditis （IE）感染性內(nèi)膜炎，指因細(xì)菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，并伴贅生物的形成。贅生物形成過(guò)程病例生理分類 微生物侵入途徑 自體瓣膜 靜脈藥癮者 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 分類 按病程分：急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)

2、膜炎第一節(jié) 自體瓣膜心內(nèi)膜炎病因 急性：金黃色葡萄球菌居多（占50），還有肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌、流感桿菌。 亞急性：草綠色鏈球菌（占65），還有D族鏈球菌(牛糞鏈球菌和腸球菌)、表皮葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。 亞急性感染性心內(nèi)膜炎（病程6周）約占感染性心內(nèi)膜炎的23 發(fā)病機(jī)制（亞急性）血流動(dòng)力學(xué)非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎短暫性菌血癥細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物血流動(dòng)力學(xué) 已有病變的瓣膜和先天性心血管畸形易受侵犯。主要造成高速異常射流或湍流，可導(dǎo)致下游心和(或)大血管內(nèi)膜損傷或狹窄口外的內(nèi)膜受損，如二尖瓣返流面對(duì)的左心房壁、室缺的間隔右室側(cè)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉射流面對(duì)的肺動(dòng)脈壁內(nèi)皮。 非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜

3、炎：非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎：細(xì)菌定居表面細(xì)菌定居表面結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅贅生物（非細(xì)菌性生物（非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎血栓性心內(nèi)膜炎）血小板聚集血小板聚集形成微血栓和形成微血栓和f f蛋白沉著蛋白沉著結(jié)締組織膠原暴露結(jié)締組織膠原暴露內(nèi)膜內(nèi)皮受損內(nèi)膜內(nèi)皮受損湍流區(qū)湍流區(qū)瘢痕處瘢痕處心內(nèi)外因素心內(nèi)外因素暫時(shí)性菌血癥 各種創(chuàng)傷過(guò)程提供感染機(jī)會(huì)，如口腔組織、皮膚、消化道和泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷，拔牙、扁桃體摘除術(shù)、支氣管鏡、膀胱鏡、尿道插管、前列腺手術(shù)、各種消化道及經(jīng)皮導(dǎo)管術(shù)等手術(shù)操作，吸毒和不潔注射等使相關(guān)細(xì)菌進(jìn)入血液，機(jī)體抵抗力差時(shí)在病變的心瓣膜上滯留。 細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物 當(dāng)菌血癥頻繁，細(xì)菌量大

4、，粘著力強(qiáng)時(shí)，可感染無(wú)菌性贅生物使其成為良好的細(xì)菌庇護(hù)所并發(fā)展、長(zhǎng)大、脫落、栓塞 是否感染瓣膜取決于 1 發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量 2 細(xì)菌黏附于無(wú)菌性贅生物的能力 急性急性 主要累及正常瓣膜，發(fā)病機(jī)制不清，可能由于病原菌來(lái)源于主要累及正常瓣膜，發(fā)病機(jī)制不清，可能由于病原菌來(lái)源于皮膚、肌肉、骨骼或肺等處的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中含菌數(shù)量大、細(xì)皮膚、肌肉、骨骼或肺等處的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中含菌數(shù)量大、細(xì)菌毒力強(qiáng)，具高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力有關(guān)，因而利于細(xì)菌直菌毒力強(qiáng)，具高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力有關(guān)，因而利于細(xì)菌直接感染正常瓣膜，主動(dòng)脈瓣受累常見。接感染正常瓣膜，主動(dòng)脈瓣受累常見。

5、病理 、局部心內(nèi)感染和擴(kuò)散、局部心內(nèi)感染和擴(kuò)散 1 贅生物呈小疣狀結(jié)節(jié)或菜花狀，息肉樣贅生物呈小疣狀結(jié)節(jié)或菜花狀，息肉樣 小不足小不足1mm，大至可阻塞瓣口，贅生物，大至可阻塞瓣口，贅生物 導(dǎo)致瓣葉破損，穿孔或腱索斷裂導(dǎo)致瓣葉破損，穿孔或腱索斷裂 2 感染的局部擴(kuò)散產(chǎn)生瓣環(huán)或心肌膿腫感染的局部擴(kuò)散產(chǎn)生瓣環(huán)或心肌膿腫 傳導(dǎo)組織破壞，乳頭肌斷裂，室間隔穿傳導(dǎo)組織破壞，乳頭肌斷裂，室間隔穿孔，化膿性心包炎?？祝撔孕陌?。 病理 、贅生物碎片脫落致栓塞、贅生物碎片脫落致栓塞 1 動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致組織器官梗死動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致組織器官梗死 2 膿毒性栓子栓塞動(dòng)脈血管壁的滋養(yǎng)血管膿毒性栓子栓塞動(dòng)脈血管壁的滋養(yǎng)血

6、管引起動(dòng)脈管壁壞死，或栓塞動(dòng)脈管腔，以引起動(dòng)脈管壁壞死，或栓塞動(dòng)脈管腔，以上均可引起細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。上均可引起細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。 病理 、血源性播種病灶、血源性播種病灶 病理 、免疫系統(tǒng)激活所致影響，脾腫大，、免疫系統(tǒng)激活所致影響，脾腫大， 腎小球腎炎，關(guān)節(jié)炎，腱鞘炎，心腎小球腎炎，關(guān)節(jié)炎，腱鞘炎，心 包炎，微血管炎，包炎，微血管炎， 臨床表現(xiàn)發(fā)熱周圍體征動(dòng)脈栓塞心臟雜音 基礎(chǔ)心臟病雜音 新發(fā)雜音感染性非特異性的癥狀 脾大 貧血 發(fā)熱 發(fā)熱是心內(nèi)膜炎的常見癥狀，亞急性 者起病隱匿，可有全身不適，乏力，食 欲不振等非特異性癥狀。 急性者可呈暴發(fā)性敗血癥過(guò)程。周圍體征斑點(diǎn)：可出現(xiàn)在任何部位，以鎖骨以上皮

7、膚，口腔黏膜和眼結(jié)膜多見指趾甲下劃線狀出血Osler結(jié)節(jié)：常見于亞急性者，在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)Roth斑：視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色Janeway損害：為手掌和足底處直徑14mm無(wú)痛性出血紅斑 動(dòng)脈栓塞 贅生物引起動(dòng)脈栓塞者占20%-40%，栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位，腦 心臟 脾 腎 腸系膜和四肢為臨床所見的體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位。并發(fā)癥心臟并發(fā)癥：心力衰竭 心肌膿腫 心梗 心 肌炎 化膿性性心包炎細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：常見于亞急性者，受累動(dòng)脈依次為近段主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟和四肢遷移性膿腫:多見于急性病人，常見于肝、脾、骨髓腎臟并發(fā)癥：大多數(shù)病人有腎損害，包括腎動(dòng)脈栓塞和梗死神經(jīng)系

8、統(tǒng)并發(fā)癥：病人可有腦栓塞，腦出血、中毒性腦病等不同神經(jīng)受累的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血培養(yǎng)：是最重要診斷方法尿液 尿液檢查可見鏡下血尿和輕度尿蛋白，肉眼血尿提示腎梗死血液 血常規(guī)檢查進(jìn)行性貧血較常見，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛘咻p度的升高，紅細(xì)胞沉降率升高免疫學(xué)檢查 病人可有高丙種球蛋白血癥，出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物超聲心動(dòng)圖 經(jīng)胸超聲可診出50%-70%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出38攝氏度血管征象：栓塞，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜瘀點(diǎn)免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及內(nèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合IE，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡符合2項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要診

9、斷標(biāo)準(zhǔn)和3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)或符合5項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)均可確診 治療抗微生物藥物治療 原則 早期、大劑量、長(zhǎng)療程，靜脈 應(yīng)用殺菌性抗生素，療程至少要68周 藥物選擇 經(jīng)驗(yàn)性用藥 首選青霉素 已知微生物 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇抗生素。 治療 2 手術(shù)治療 急性主動(dòng)脈瓣反流所致心衰者 急性二尖瓣反流所致心衰者 經(jīng)充分抗生素治療，菌血癥和發(fā)熱持續(xù)8天以上 膿腫 假性動(dòng)脈瘤以及1個(gè)或多個(gè)瓣葉破裂或瘺 不易治愈的微生物感染 贅生物大于10mm 預(yù)防預(yù)防一、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作一、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)草綠色鏈球菌預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)草綠色鏈球菌二、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作二、泌尿、生殖和

10、消化道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物針對(duì)腸球菌預(yù)防藥物針對(duì)腸球菌一、一、人工瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎(prothetic valve (prothetic valve endocarditis) endocarditis) 發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后6060天內(nèi)者為早期天內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎，人工瓣膜心內(nèi)膜炎，6060天以后發(fā)生者為晚期人天以后發(fā)生者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎。工瓣膜心內(nèi)膜炎。早期：葡球菌，早期：葡球菌，G G- -桿菌，真菌，急性暴發(fā)桿菌，真菌，急性暴發(fā)晚期：鏈球菌，草綠色多見，葡球菌，亞急性晚期：鏈球菌，草綠色多見，葡球菌，亞急性 預(yù)后不佳，難于治愈預(yù)后不佳，難于治愈 有瓣膜再置換適應(yīng)證者，應(yīng)早期手術(shù)有瓣膜再置換適應(yīng)證者，應(yīng)早期手術(shù)人工瓣膜和靜脈藥癮者人工瓣膜和靜脈藥癮者心心 內(nèi)內(nèi) 膜膜 炎炎二、二、靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 (endocarditis in intravenous (endocarditis in intravenous drag abusers) drag