肝癌切除術(shù)后復發(fā)患者行肝移植后移植肝再發(fā)肝癌的治療對策

1、肝癌切除術(shù)后復發(fā)患者行肝移植后移植肝再發(fā)肝癌的治療對策-1例長期存活病例報道并相關(guān)文獻復習發(fā)表者：徐新保 (訪問人次：982)摘要:目的總結(jié)原發(fā)性肝癌切除術(shù)后復發(fā)患者行肝移植后新肝再發(fā)肝癌的治療經(jīng)驗。方法2003年11月14日空軍總醫(yī)院肝膽外科為1例肝癌切除術(shù)后復發(fā)患者施行了同種異體原位肝移植。肝移植術(shù)后（以下簡稱術(shù)后）3個月時曾返院化療。術(shù)后19個月時發(fā)現(xiàn)移植肝首次出現(xiàn)肝癌復發(fā)，隨后依次施行經(jīng)皮肝穿刺射頻消融、肝動脈化療栓塞、術(shù)中射頻消融及肝左內(nèi)葉腫瘤切除術(shù)等序貫綜合治療。術(shù)后31個月時發(fā)現(xiàn)移植肝再次復發(fā)肝癌，依次給予經(jīng)肝動脈化療栓塞、術(shù)中肝右前葉腫瘤射頻治療及肝右后葉腫瘤切除等綜合治療。術(shù)

2、后5年時發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓，出現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝、抗凝、補充白蛋白等治療后肝功能逐漸恢復?；颊吒我浦矅中g(shù)期及術(shù)后接受常規(guī)抗乙肝病毒治療。術(shù)后常規(guī)服用抗排異藥物。結(jié)果該患者肝移植手術(shù)及術(shù)后恢復較為順利。肝移植術(shù)后2次肝癌復發(fā)均成功治愈，第2次復發(fā)治愈后無腫瘤復發(fā)。乙肝病毒脫氧核糖核酸定量均小于103copies/ml，患者至今仍然健康生存，肝功能基本正常。結(jié)論對原發(fā)性肝癌切除術(shù)后肝癌復發(fā)的病例，只要復發(fā)肝癌符合中國杭州標準，仍應積極進行肝移植。對于肝移植術(shù)后新肝復發(fā)肝癌的患者，積極的序貫綜合治療及手術(shù)切除仍可能獲得治愈?？哲娍傖t(yī)院肝膽外科徐新保關(guān)鍵詞：原發(fā)性肝癌；切除；復發(fā)；肝移植Liver t

3、ransplantation for recurrence of primary liver carcinoma after resection and therapy of recurrent hepatocellular carcinoma at the liver graft (a long-term surviving case report and related literature review).Abstract: Objective Outline the experience of 1 case of liver transplantation for recurrence

4、 of primary liver carcinoma after resection and the therapeutic measures for recurrent primary liver carcinoma of the newly transplanted liver. MethodsOne patient underwent liver transplantation because of recurrence of liver carcinoma after resection in Air force general hospital of Chinese PLA on

5、November 14, 2003. The patient accepted venous chemotherapy 3 months later. 19 months after liver transplantation, recurrent primary liver carcinoma was found in the transplanted liver, and then the sequential therapy of radiofrequency ablation, hepatic artery chemotherapy and embolization, introper

6、ative radiofrequency ablation and tumorectomy were performed respectively. 31 months after liver transplantation, recurrent primary liver carcinoma was again found in the transplanted liver, and then the sequential therapy of hepatic artery chemotherapy and embolization, introperative radiofrequency

7、 ablation and tumorectomy were performed also respectively. 5 years later after liver transplantation, dysfunction of liver emerged due to portal vein thrombus, then the patient underwent hepatoprotection, anticoagulation, supplement of albumin and other treatments, and gradually gained restoration

8、of liver function. Anti-HBV therapy was given to the patient during perioperative and postoperative period. Anti-rejection therapy was also given after liver transplantation. ResultsLiver grafting and postoperative recovery was successful. Therapeutic effects for twice relapses of primary liver carc

9、inoma in the transplanted liver were satisfactory, and from then on no liver cancer relapse has emerged. The serum HBV DNA level of the patient was always controlled lower than 103 copies/ml. Up to now, the patient is still alive and healthy and has normal liver function. ConclusionFor the patient w

10、ith recurrence of primary liver carcinoma after resection, liver transplantation can be undertaken if Hangzhou criteria was met. If the liver graft recurrs hepatocellular carcinoma, active sequential therapy and tumorectomy may attain satisfactory results and prolong the patients life span.Key words

11、: Primary liver carcinoma; Resection; Recurrence; Liver transplantation空軍總醫(yī)院肝膽外科于2003年11月14日為1例肝癌切除術(shù)后復發(fā)患者施行了同種異體肝移植治療，該患者移植后新肝再發(fā)肝細胞癌2次，經(jīng)綜合治療效果良好，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 患者，男，50歲。因“肝癌切除術(shù)后7年，發(fā)現(xiàn)肝占位性病變3天” 于2003年10月28日收入院。于1996年在外院行肝動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，診為“原發(fā)性肝癌”，當時行病灶“栓塞”治療。后行“肝方葉切除、化療泵植入術(shù)”。術(shù)后恢復良好。經(jīng)化療泵間斷注射“白介素、

12、香菇多糖”治療2月。此后分別于1997年及2001年3月經(jīng)化療泵注射“白介素”治療，療程1月。2001年5月復查發(fā)現(xiàn)肝右葉多發(fā)占位，行介入“栓塞”治療2次，病灶縮小。2002年在CT定位下行經(jīng)皮肝穿剌肝癌無水酒精注射治療2次，腫瘤壞死?；颊哂?003年10月25日復查時發(fā)現(xiàn)肝左葉占位性病變，考慮肝癌復發(fā)，為進一步治療入我院。入院前半月來自覺輕度腹脹、納差，大、小便正常，體重較前無明顯減輕?；颊?981年患“乙型肝炎”，間斷服保肝藥治療。2001年行栓塞治療后出現(xiàn)十二指腸球部潰瘍（胃鏡診斷），經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。入院查體：消瘦。皮膚鞏膜無黃染。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，右上腹可見肋緣下切口瘢痕長約20cm

13、，切口中部下可見前次手術(shù)置入的化療泵突出于腹壁皮下。腹軟，無壓痛及反跳痛，可觸及化療泵泵體，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。肝肺濁音界位于右鎖骨中線第五肋間，雙季肋區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。腸鳴音正常。腹部B超示：肝癌部分切除術(shù)后，肝內(nèi)多發(fā)實性占位性病變；膽囊切除術(shù)后；脾、雙腎圖形未見異常；肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈血流未見異常。入院后復查腹部CT：肝癌切除術(shù)后，肝內(nèi)彌漫多發(fā)大小不等的占位病變，直徑1.0cm6.5cm不等，最大者位于肝右葉，考慮為肝癌復發(fā)。化驗血型“A”，AFP338.31ng/ml，HBsAg、抗HBe、抗HBc陽性，GPT47U/L，GOT58U/L，血氨65

14、umol/L。診斷：原發(fā)性肝癌切除術(shù)后，肝癌復發(fā)并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。胸部X光片正常，各項檢查未發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移。1.2 肝移植手術(shù) 2003年11月14日在全麻下行同種異體原位肝移植術(shù)（背馱式）。供體為1位26歲的腦死亡男性患者，血型為“A”型。手術(shù)歷時11小時，供體肝臟冷缺血時間為8小時，熱缺血時間為3分鐘；無肝期時間為87分鐘。術(shù)中出血約800毫升，輸注紅細胞1200毫升，血漿1400毫升，凝血酶原復合物3000單位。手術(shù)過程順利。術(shù)后病理：高、中分化結(jié)節(jié)型肝細胞肝癌。1.3 術(shù)后免疫抑制方案 普樂可復膠囊3mg口服 2次/日，強地松片15mg口服 1次/日。1.4 抗乙肝病毒方案 阿昔洛韋片 0

15、.4口服 3次/日，賀普丁片100mg 口服1次/日，人乙型肝炎免疫球蛋白800IU肌注1/周。1.5 術(shù)后抗凝藥物 阿斯匹林腸溶片40mg口服 3次/日，潘生丁片25mg口服 3次/日。1.6 術(shù)后拔除T管及化療 術(shù)后3月返院復查，經(jīng)T管造影顯示膽道通暢，拔除T型膽道引流管。給予外周靜脈全身化療，方案如下：第一天 5 F-U 0.5g + 絲裂霉素8mg；第二天 表阿霉素10mg。無不良反應。1.7 肝移植后第1次肝癌復發(fā)治療 2005年6月體檢時發(fā)現(xiàn)肝左、右葉交界靠近臟面處有1個大約3cm的占位性病變。2005年8月行射頻消融治療后腫瘤未見消失。2005年9月行經(jīng)肝動脈栓塞化療后腫瘤仍然存

16、在。2005年10月20日超聲檢查示左內(nèi)葉2.8cm×3.3cm占位，考慮肝癌復發(fā)。遂于2005年10月24日在全麻下行左內(nèi)葉腫瘤射頻治療及肝部分切除術(shù)，術(shù)中見肝臟基本正常，肝左內(nèi)葉可見直徑約3cm左右的腫瘤向臟面突出，首先行射頻治療，然后切除。手術(shù)順利。術(shù)后病理：中分化肝細胞癌。1.8 肝移植后第2次肝癌復發(fā)治療 2006年7月10日超聲示：門脈右前支后方高回聲及左、右肝交界處低回聲灶；肝腎之間低回聲結(jié)節(jié)病變。2006年7月13日CT：肝右葉低密度灶（約2.2cm大?。?；肝裂旁方葉可疑病變（約1.0cm），性質(zhì)待定；肝腎之間軟組織影（約1.0cm），門脈增寬；左腎小囊腫。2006年

17、8月1日行“肝動脈化療、栓塞”治療。2006年8月29日復查腹部CT示：肝癌栓塞術(shù)后，肝右葉多處碘油栓塞劑沉積，與2006-07-13 CT片比較，肝右葉低密度區(qū)略增大（2.2cm×2.5cm），肝腎之間結(jié)節(jié)（約1.0cm）及肝方葉低密度影（約1.0cm）無明顯變化。2006年9月1日復查超聲示：移植肝的肝右葉可見2個大小分別為2.0cm×1.9cm、1.6cm×1.4cm的實性占位性病變，右后葉肝腎間隙可見1個1.4cm×1.0cm的占位病變，考慮肝癌復發(fā)。2006年9月5日在全麻下行肝右后葉部分切除、肝右前葉腫瘤射頻治療。術(shù)中見探查肝腎間隙，在肝臟右

18、后葉表面可見一約1.1×1.2cm的占位病變，局部切除送病理顯示為：中分化肝細胞癌。行術(shù)中B超檢查顯示：肝右前葉見兩個1.6×1.5cm、2.1×2.2cm大小的占位病變。對肝右前葉的2個占位病變行射頻消融治療。2 結(jié)果患者肝移植術(shù)后恢復順利，術(shù)后31天出院。出院后一般狀況良好，能夠正常生活、工作。于2004年曾赴武漢參加肝移植人員體育運動會，獲得二等獎。肝移植術(shù)后患者長期服用抗乙肝病毒藥物、抗排異藥物及抗凝藥物，乙肝病毒HBV-DNA控制在103copies/ml以下，肝功能基本正常。肝移植術(shù)后膽道T型引流管放置了3個月后經(jīng)造影顯示供、受體膽總管吻合處無狹窄，膽

19、道通暢。隨即拔除。肝移植術(shù)后第19個月時移植的新肝內(nèi)肝癌復發(fā)，經(jīng)射頻消融、肝動脈栓塞化療、術(shù)中射頻消融、手術(shù)切除等綜合序貫治療后痊愈，一般狀況良好。肝移植術(shù)后第32個月時移植的新肝內(nèi)再次肝癌復發(fā)，同樣，經(jīng)肝動脈栓塞化療、術(shù)中射頻消融、手術(shù)切除等綜合序貫治療后痊愈，一般狀況良好。此后至今無肝癌復發(fā)。術(shù)后5年時發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓，肝功能異常，少量腹水，給予保肝、抗凝、補充白蛋白等治療后肝功能逐漸恢復，腹水消失?；颊呔窈?，納食、二便正常，肝功能正常，生活自理，經(jīng)常進行適度戶外活動。隨訪至今，仍然健康存活。3 討論3.1 肝癌患者肝移植標準 原發(fā)性肝癌切除術(shù)后3年復發(fā)率超過50%1；因復發(fā)腫瘤多為多發(fā)性

20、以及肝功能較差，原發(fā)性肝癌切除術(shù)后復發(fā)仍可行再次切除的病人只占少數(shù)2，致使肝移植在肝癌復發(fā)后治療中的地位日益突出3-4。 據(jù)報道，肝癌切除后復發(fā)腫瘤的數(shù)目、大小符合米蘭（Milan）標準5者(單個癌塊發(fā)生，直徑5cm；或23個癌塊存在，直徑均3cm；無肝外轉(zhuǎn)移、無門靜脈和肝靜脈受侵的影像證據(jù)) 仍是肝移植的較好指征3,4。米蘭標準最早由Bismuth提出，后經(jīng)Milan的Mazzaferro總結(jié)并得到公認。1996 年Mazzaferro 報道符合這個標準的肝癌肝移植患者術(shù)后4 年復發(fā)率低于10%，術(shù)后4年總體生存率和無瘤生存率分別為85%及92%，而超過這個標準則只有50%及59%。此后，許

21、多肝移植單位等應用Milan準均得到了相似的滿意療效6-8。由于越來越多的證據(jù)表明符合Milan 標準的肝癌肝移植術(shù)后無瘤生存率明顯高于肝切除，可獲得與良性肝病肝移植同樣滿意的術(shù)后生存率和生活質(zhì)量，且Milan標準的各項指標很容易通過目前的影像學檢查技術(shù)獲得并得到標準化，因而在1998年，美國器官分配網(wǎng)(UNOS)開始采用Milan標準作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)，Milan標準也成為世界上應用最廣泛的肝癌肝移植篩選標準。然而，Milan 標準也有缺陷。首先，符合Milan 標準的小肝癌行肝移植與肝切除相比總體生存率無顯著性差異，只是前者的無瘤生存率要明顯高于后者，考慮到供體的缺乏及移植的

22、高昂費用等因素，對于符合Milan 標準的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治療仍然是一個廣受爭議的問題，特別是在許多發(fā)展中國家尤其受到質(zhì)疑。其次，Milan標準將很多有可能通過肝移植得到很好療效的中、晚期肝癌拒之門外，雖然這些患者肝移植后3年或5年生存率可能不到50%，但換個角度考慮，Milan 標準使可能通過肝移植而獲得50%生存的那部分肝癌患者失去了最后希望。Milan 標準很難適用于活體供肝及晚期肝癌降期后行肝移植受體的篩選。另外，米蘭標準沒有考慮到慢性基礎肝病。為克服米蘭標準過于嚴格的問題，Marsh等9在2000年提出匹茲堡改良TNM標準(表1)：其根據(jù)血管侵犯、肝葉分布、腫瘤大小

23、、淋巴結(jié)受累及遠處轉(zhuǎn)移情況將肝癌分為、A、B、A、B 六期， B 符合肝移植標準，而A 及B 則排除在肝移植之外。由此顯著擴大了肝癌肝移植的適用范圍，并可能有將近50%的希望可以獲得長期生存。但其作為肝癌肝移植篩選標準的最大缺陷是，在術(shù)前很難對微血管或肝段分支血管侵犯情況作出準確評估，且很多有肝炎背景的肝癌患者，其肝門等處的淋巴結(jié)腫大很可能是炎性的，需要行術(shù)中冰凍切片才能明確。其次，由于肝臟供需矛盾的日益加深，雖然擴大了的肝癌肝移植指征使一些中晚期肝癌患者個人可能由此受益，但其總體生存率卻顯著降低了，并由此減少了可能獲得長期生存的良性肝病患者獲得供肝的機會。表1. Pittsburgh 標準9

24、分期血管侵犯肝葉受累腫瘤直徑(cm)淋巴結(jié)受累遠處轉(zhuǎn)移移植適應癥無或有微血管侵犯不限2無無是微血管侵犯單葉> 2無無是A無雙葉> 2無無是B微血管侵犯雙葉> 2無無是A大血管侵犯不限不限無無否B不限不限不限陽性*陽性*否* : 淋巴結(jié)受累或遠處轉(zhuǎn)移兩項中任何一項出現(xiàn)陽性即屬于B期 2001 年美國加州大學舊金山分校Yao 等10提出了肝移植的美國加州大學標準（UCSF標準, University of California, San Francisco criteria），即：單一癌灶直徑6.5cm；小癌灶數(shù)目3個，每個癌灶直徑4.5cm，累計癌灶直徑8.0cm；無肝內(nèi)大血管

25、浸潤；無肝外轉(zhuǎn)移。Yao等分析了70 例肝癌肝移植病例，符合UCSF 標準的術(shù)后1 及5年生存率分別為90%及75.2%，與符合Milan標準的肝癌肝移植無顯著性差異；超越Milan標準但符合UCSF 標準的肝癌肝移植病例，其2 年生存率為86%。近幾年來，支持應用UCSF 標準來篩選肝癌肝移植受體的文獻逐漸增多11,12。與Milan標準相比， UCSF標準顯著減少了由于等待供肝時間延長而逐漸增加的受體丟失率，擴大了肝癌肝移植的適應證范圍，同時術(shù)后復發(fā)率又無明顯增加，顯示出較Milan標準更好的參考價值。日本京都大學標準13即： 患者不適宜肝切除，排除肝外轉(zhuǎn)移或大血管浸潤，不限腫瘤數(shù)量及大小

26、。該標準是基于肝移植肝臟提供者為挽救親人生命的強烈愿望而制定的，它滿足了一些晚期肝癌患者求生欲望，依據(jù)此標準對部分晚期肝癌患者進行的活體肝移植不同程度地延長了這些患者的生命。但該標準對常規(guī)尸體供肝移植無任何指導意義。中國作為世界上肝癌發(fā)病率最高的國家, 每年全世界新發(fā)肝癌中有一半以上在中國14，因此，國內(nèi)也在總結(jié)探索符合中國國情的肝癌肝移植標準。樊嘉等于2006年提出了上海復旦標準15：單發(fā)腫瘤直徑9cm，或多發(fā)腫瘤3個且最大腫瘤直徑5cm、全部腫瘤直徑總和9cm，無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移。據(jù)報道符合此標準病例共151例(60.2%)，其術(shù)后1、2、3年總體生存率及無瘤生存率分別為8

27、8%、80%、80%及90%、88%、88%，較超出該標準的病例(n=100; 77%、44%、20%及64%、63%、63%)均有顯著性差異(P<0.01)16。上海復旦標準與Milan標準、UCSF標準的3年總體生存率、無瘤生存率和復發(fā)率均無顯著性差異(P>0.05)，但入組病例顯著增加。符合上海復旦標準但超出Milan標準病例與符合Milan標準病例的術(shù)后生存率及無瘤生存率均無顯著性差異(P>0.05)。浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院鄭樹森院士結(jié)合10多年的肝移植實踐提出了一個新的“杭州標準”17,18：腫瘤沒有大血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；所有腫瘤結(jié)節(jié)直徑之和不大于8厘米，或者所

28、有腫瘤結(jié)節(jié)直徑之和大于8厘米，但術(shù)前血清甲胎蛋白（AFP）水平400ng/ml且腫瘤組織學分級為高或中分化，其它檢查指標符合要求，也能進行肝移植手術(shù)。符合杭州標準的99例患者術(shù)后1、3、5年生存率為92.8%、70.7%、70.7%，無瘤生存率為83.7%、65.6%、62.4%，符合Milan標準的72例患者術(shù)后1、3、5年生存率94.3%、78.3%、78.3%，1、3、5年無瘤生存率為87.3%、74.0%、69.7%，符合杭州標準和Milan標準的患者術(shù)后生存率和無瘤生存率均無統(tǒng)計學差異19。而超越杭州標準的96例患者則為49.9%、27.0%、18.9%和25.8%、12.5%、4.

29、7%，顯著低于符合杭州標準組。杭州標準較Milan標準入組病例數(shù)增加了37.5%，這些病例同樣獲得了滿意的術(shù)后無瘤生存率19。杭州標準在腫瘤大小的限制上超越Milan標準和UCSF標準，更重要的是引入了肝癌的兩個重要的生物學特征：組織病理學分級和血清AFP水平。杭州標準安全地拓展了Milan標準，使更多的肝癌患者能接受肝移植，并取得了與Milan標準相似的長期生存率19。杭州標準經(jīng)過國內(nèi)多家移植中心的實踐驗證，證實其在不降低術(shù)后生存率及無瘤生存率的情況下，有效擴大了肝癌肝移植的適應證范圍，能使更多的肝癌患者從肝移植中受益，更符合目前我國的國情19?；仡櫺苑治霰纠颊吒伟┣谐g(shù)后復發(fā)腫瘤無論數(shù)目

30、（多發(fā)）及大?。?.06.5cm）均超過了米蘭標準及美國加州大學標準，也超越了后來國內(nèi)的上海標準，但是完全符合此后公布的中國杭州標準（AFP338.31ng/ml，高、中分化）。該患者肝移植后已經(jīng)存活近7年，移植后無瘤生存19個月。本例肝移植患者的良好治療結(jié)果強烈印證了肝癌肝移植杭州標準的優(yōu)點非常符合中國肝癌患者肝移植實際情況，并且療效滿意。3.2 復發(fā)性肝癌移植圍手術(shù)期的序貫綜合治療 由于供體肝臟來源有限，大多數(shù)肝移植患者都要等待一段時間。一旦待肝時間超過6 個月，腫瘤的發(fā)展就極可能使患者失去肝移植機會20。為了控制待肝期間腫瘤生長，在待肝期間，患者應每68 星期重復一次經(jīng)肝動脈栓塞化療(T

31、ACE)，直至腫瘤完全壞死或等到供體器官21。有人提出TACE 可能會損傷肝動脈，甚至引起肝動脈閉塞，增加移植難度，但有研究認為術(shù)前實施TACE 時只要加以注意不能損傷肝動脈，對血管扭曲變異的患者用微導管實施栓塞，就不至于損傷肝動脈。也有主張移植前待肝過程中采用全身化療、TACE、經(jīng)皮瘤內(nèi)無水酒精注射(percutaneous ethanol injection,PEI)、射頻消融( radiof requency ablation,RFA)等綜合序貫治療22-24。移植前等待過程中對患者實行肝切除手術(shù)也能有效控制肝癌發(fā)展并使后來的肝移植獲得較好療效25。術(shù)中采用無瘤技術(shù)26,27：首先離斷肝

32、十二指腸韌帶內(nèi)的所有組織結(jié)構(gòu)，包括膽管、肝動脈及門靜脈，隨后在第二肝門處離斷3支肝靜脈，在阻斷出入肝臟的主要血管后再進行肝臟的充分游離，分離肝短血管和肝后下腔靜脈，切除病肝，這就有可能減少手術(shù)操作導致肝癌轉(zhuǎn)移的機會，降低肝癌的復發(fā)率；位于肝表面的腫瘤, 開腹后應注意保護創(chuàng)面；操作要輕柔，避免過度擠壓腫瘤及反復搬動肝臟；肝臟表面腫瘤特別是伴有破裂者，應適當用紗布包裹腫瘤；腫瘤粘連于周圍臟器，如膈肌、大網(wǎng)膜和胃腸等，應切除部分粘連組織，或用電刀或氬氣刀燒灼受侵創(chuàng)面；手術(shù)結(jié)束前用蒸餾水沖洗創(chuàng)面和切口；預先結(jié)扎一側(cè)門靜脈分支或門靜脈主干；術(shù)中靜脈化療也能減少術(shù)后復發(fā)28。本例患者在肝移植前針對切除術(shù)后

33、的復發(fā)性肝癌相繼采用了TACE、PEI等綜合治療，使肝癌得以有效控制，從肝癌切除術(shù)后復發(fā)到肝移植，患者待肝時間長達2年半，移植后仍獲得滿意療效，可見待肝過程中針對復發(fā)性肝癌的序貫綜合治療是必須而且有效的。在肝移植后，短期內(nèi)（3個月內(nèi)）又給予了全身化療，這對預防移植后肝癌復發(fā)也起到了良好作用22,28。3.3 肝移植后肝癌復發(fā)的治療對策 肝癌肝移植后一旦復發(fā)，仍主張采用個體化的綜合序貫治療27：TACE 適用于肝內(nèi)多發(fā)腫瘤的治療29，PEI 適用于直徑3cm的復發(fā)性肝癌，RFA 和氬氦刀適用于5cm的復發(fā)腫瘤。術(shù)后全身化療也是安全、有效的治療方法30。最近有報道認為對術(shù)后復發(fā)性肝癌患者施行第2次

34、甚至第3次肝切除仍可獲得比較滿意的療效2,31，明顯優(yōu)于其它輔助治療方法4。本例患者雖然分別于移植術(shù)后19、32個月發(fā)生肝癌復發(fā)，但經(jīng)2次綜合治療及手術(shù)切除后均獲得治愈，第2次手術(shù)至今已經(jīng)無瘤生存3年7月余。該例患者移植肝復發(fā)性肝癌的成功治愈，表明對移植后肝癌復發(fā)的個體化的綜合治療是必要和有益的，綜合治療中仍應以手術(shù)切除、減少擴散為主要目的。也有主張對移植后肝癌復發(fā)的患者再次施行肝移植，但我們結(jié)合自己的經(jīng)驗認為應該首先采用以手術(shù)切除為主的綜合治療，也有可能獲得治愈并達到滿意效果，二次肝移植應非常慎重。 總之，通過本例患者的成功治療經(jīng)驗，我們認為：杭州標準符合中國肝癌肝移植的實際情況，可以作為肝

35、癌術(shù)后復發(fā)患者行肝移植的篩選標準；圍手術(shù)期個體化的綜合序貫治療對肝癌肝移植患者非常必要；復發(fā)性肝癌肝移植術(shù)后移植肝再復發(fā)肝癌后應采用手術(shù)切除為主的個體化綜合治療，仍有可能獲得治愈，再次肝移植應非常慎重。 參考文獻1 Lee KK, Kim DG, Moon IS, Lee MD, Park JH. Liver transplantation versus liver resection for the treatment of hepatocellular carcinoma. J Surg Oncol. 2010;101(1):47-53.2 Wu CC, Cheng SB, Yeh DC,

36、 Wang J, P'eng FK. Second and third hepatectomies for recurrent hepatocellular carcinoma are justified. Br J Surg. 2009;96(9): 1049-57.3 Park YK, Kim BW, Wang HJ, Kim MW. Hepatic resection for hepatocellular carcinoma meeting Milan criteria in Child-Turcotte-Pugh class a patients with cirrhosis.

37、Transplant Proc. 2009;41(5):1691-7.4 Kornberg A, Küpper B, Tannapfel A, Katenkamp K, Thrum K, Habrecht O, Wilberg J. Long-term survival after recurrent hepatocellular carcinoma in liver transplant patients: clinical patterns and outcome variables. Eur J Surg Oncol. 2010;36(3):275-80.5 Mazzaferr

38、o V, Regalia E, Doci R, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosisJ. N Engl J Med, 1996,334 (11):693-699.6 Bellavance EC, Lumpkins KM, Mentha G, Marques HP, Capussotti L, Pulitano C, Majno P, Mira P, Rubbia-Brandt L, Ferrero A, Aldrig

39、hetti L, Cunningham S, Russolillo N, Philosophe B, Barroso E, Pawlik TM. Surgical management of early-stage hepatocellular carcinoma: resection or transplantation? J Gastrointest Surg. 2008;12(10):1699-708.7 Gabrielli M, Vivanco M, Hepp J. Liver transplantation results for hepatocellular carcinoma i

40、n Chile. Transplant Proc. 2010;42(1):299-301.8 Yi NJ, Suh KS, Kim T, Kim J, Shin WY, Lee KU. Current role of surgery in treatment of early stage hepatocellular carcinoma: resection versus liver transplantation.Oncology. 2008;75 Suppl 1:124-8.9 Marsh JW, Dvorchik I, Bonham CA, et al. Is the pathologi

41、c TNM staging system for patients with hepatoma predictive of outcome? J Cancer, 2000, 88(3):538- 543.10 Yao FY, Ferrell L, Bass NM, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival J. Hepatology, 2001, 33(6):1394-1403.1

42、1 Marshall AE, Rushbrook SM, Vowler SL, Palmer CR, Davies RJ, Gibbs P, Davies SE, Coleman N, Alexander GJ. Tumor recurrence following liver transplantation for hepatocellular carcinoma: role of tumor proliferation status.Liver Transpl. 2010;16(3):279-88.12 Vakili K, Pomposelli JJ, Cheah YL, Akoad M,

43、 Lewis WD, Khettry U, Gordon F, Khwaja K, Jenkins R, Pomfret EA. Living donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma: Increased recurrence but improved survival. Liver Transpl. 2009;15(12):1861-6.13 Kaihara S, Kiuchi T, Ueda M, et al. Living-donor liver transplantation for hepatocellular

44、 carcinomaJ. Transplantation,2003,75(3Supp1):S37-S40.14 Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics, 2002 J. CA Cancer J Clin, 2005, 55(2):74-108.15 樊嘉, 周儉, 徐泱, 等. 肝癌肝移植適應證的選擇: 上海復旦標準J. 中華醫(yī)學雜志, 2006, 86(18): 1227-1231.16 樊嘉, 徐泱, 周儉, 等. 選擇適合中國國情的肝癌肝移植適應證J. 醫(yī)學研究雜志, 2006, 35(11):3-5.17

45、 Xu X, Zheng SS, Liang TB, et al. Orthotop ic liver transplantation for patients with hepatocellular carcinoma complicated by portal vein tumor thrombiJ. Hepatobiliary Pancreat D is Int, 2004, 3(3):341-344.18 Zheng SS, Xu X, Wu J, Chen J, Wang WL, Zhang M, Liang TB, Wu LM . Liver transplantation for

46、 hepatocellular carcinoma: Hangzhou experiences. Transplantation.2008;85(12):1726-32.19 鄭樹森. 肝癌肝移植中國標準的探討J.肝膽外科雜志, 2009, 17(1):1-2.20 Cadahía V, González-Diéguez ML, Alonso P, García-Bernardo C, Miyar de León A, Barneo L, Vázquez L, González-Pinto IM, Rodríguez M. Exclusions and deaths on the liver transplant waiting list.Transplant Proc. 2010;42(2):622-4.21 Schumacher PA, Powell JJ, MacNe