肛腸科住院病歷模板

1、鳳 翔 縣 糜 桿 橋 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院肛腸科住院病歷（一）姓名： 病室： 床號： 住院號：住址： 聯(lián)系電話：入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 記錄日期： 年 月 日 時(shí)病變陳述者： 可靠程度：主 訴：現(xiàn)病史：發(fā)病日期： 病因或誘因：便 血：無（ ）有（ ）排糞前（ ）排糞時(shí)（ ）排糞后（ ）射血（ ） 滴血（ ）拭紙染血（ ）血色： 時(shí)間（經(jīng)常、間斷）疼 痛：無（ ）有（ ）持續(xù)（ ）間歇（ ）排糞前（ ）排糞時(shí)（ ） 排糞后（ ）性質(zhì)：跳痛（ ）刺痛（ ）脹痛（ ）隱痛（ ） 灼痛（ ）墜痛（ ）抽掣痛（ ）肛外腫物：無（ ）有（ ）腫脹：無（ ）有（ ）部位： 自行破潰（ ）切開（ ） 傷口愈合

2、（ ）愈合后又破潰（ ）脫出物：無（ ）有（ ）性質(zhì)：粘液（ ）膿液（ ）膿血（ ）氣味： 味流出部位：由肛門流出（ ）由瘺口流出（ ）由陰道流出（ ）流出物（間斷、經(jīng)常）發(fā)熱：天瘙癢：白天（ ）夜間（ ）持續(xù)（ ）天大便： 次、 質(zhì)：其他敘述：肛門墜脹（ ）肛門潮濕（ ）肛門干燥（ ）肛周皮疹（無、有）既往史： 輸血史（有、無）手術(shù)外傷史（有、無）藥物過敏史（有、無） 月經(jīng)史：體 格 檢 查T P 次分 R 次分 BP mmHg(或kpa)一般情況：發(fā)育、營養(yǎng)（良好、中等、不良）查體（合作、不合作）皮膚（正常、黃、蒼白）淺表淋巴結(jié) 姓名： 病室： 床號： 住院號：住院病歷（二）頭顱： 五官：

3、頸部：對稱（是、否）軟（是、否）頸靜脈怒張（有、無） 氣管（居中、偏左、偏右） 甲狀腺（正常、腫大）胸部：雙側(cè)肺呼吸音（清晰、粗糙）（干、濕）性羅音（有、無）胸膜摩擦音 （有、無）心率 次分 心律（齊、不齊）病理性雜音（有、無）腹部：腹 壓痛（有、無）反跳痛（有、無）肝、脾肋下（未捫及、肋下觸痛）肝區(qū)、脾區(qū)、 雙側(cè)腎區(qū)、叩擊痛（有、無）脊柱四肢：（正常、不正常） 外生殖器：（正常、不正常）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射（存在、不存在）病理反射（引出、未引出）專 科 情 況肛門外觀：肛周皮膚色素沉著（均勻、不均勻、變淺、變深）腫脹（有、無）范圍大小 腫物（有、無）大小 位置 顏色 外口（有、無）位置 脫出物（有、無）形態(tài) 大小 顏色 其它：指診：肛周壓痛（有、無）食指、小指（能、否）納入肛門，進(jìn)指感（強(qiáng)、弱） 腫物（觸及、未觸及）大小 硬度（軟、中、硬）活動度 表面（光滑、粗糙）血染指套（有、無）其它肛門鏡檢：腫物（有、無）大小 顏色 位置 滲血（有、無）糜爛（有、無） 裂口（有、無