經橈動脈途徑行PCI課件

1、經橈動經橈動脈途脈途徑徑(tjng)行行PCI無錫市第四人民無錫市第四人民(rnmn)(rnmn)醫(yī)院醫(yī)院陳風陳風第一頁，共二十二頁。醫(yī)術天下 德行千秋 19891989年年, ,加拿大醫(yī)生加拿大醫(yī)生CampeauCampeau首創(chuàng)經皮穿刺橈首創(chuàng)經皮穿刺橈動脈進行冠狀動脈造影，動脈進行冠狀動脈造影，19921992年荷蘭醫(yī)生年荷蘭醫(yī)生KiemenijKiemenij報告了采用此途徑進行報告了采用此途徑進行PCIPCI的結果。的結果。 國內朝陽醫(yī)院首先在國內朝陽醫(yī)院首先在19961996年開展經橈動脈行年開展經橈動脈行PCIPCI（TRITRI）。）。 目前目前(mqin)(mqin)，國內大的

2、心臟介入中心已經把橈，國內大的心臟介入中心已經把橈動脈入路介入治療廣泛應用于臨床，動脈入路介入治療廣泛應用于臨床，95%95%以以上的患者均采取經橈動脈行心臟介入治療。上的患者均采取經橈動脈行心臟介入治療。 2第二頁，共二十二頁。醫(yī)術天下 德行千秋 PCIPCI誕生本身和在全世界內蓬勃發(fā)展，就是誕生本身和在全世界內蓬勃發(fā)展，就是“微創(chuàng)化微創(chuàng)化” ” 的結果的結果(ji gu)(ji gu)。 經橈動脈行經橈動脈行PCIPCI目的目的就是更加就是更加“微創(chuàng)化微創(chuàng)化” ” 和和“人性化人性化”！3第三頁，共二十二頁。醫(yī)術天下 德行千秋4第四頁，共二十二頁。醫(yī)術天下 德行千秋5第五頁，共二十二頁。醫(yī)

3、術天下 德行千秋 優(yōu)勢：優(yōu)勢： 1 1穿刺并發(fā)癥很少。穿刺部位血腫、動靜脈瘺和腹穿刺并發(fā)癥很少。穿刺部位血腫、動靜脈瘺和腹膜膜(fm)(fm)后血腫等嚴重出血并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。后血腫等嚴重出血并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。 2 2即使術中和圍手術期強化抗凝、抗血小板治療，即使術中和圍手術期強化抗凝、抗血小板治療，也能術后立即拔除鞘管，避免了患者強迫臥床之苦，也能術后立即拔除鞘管，避免了患者強迫臥床之苦，也免去了幾小時后醫(yī)師拔管的勞頓，醫(yī)患雙贏。也免去了幾小時后醫(yī)師拔管的勞頓，醫(yī)患雙贏。 3 3TRITRI術后無需臥床。術后無需臥床。 4 4還為嚴重的髂動脈、腹主動脈病變，提供了另一還為嚴重的髂

4、動脈、腹主動脈病變，提供了另一替代途徑。替代途徑。 5 5門診手術成為可能。門診手術成為可能。 6第六頁，共二十二頁。醫(yī)術天下 德行千秋 橈動脈檢查橈動脈檢查 ： 所有患者術前行所有患者術前行AllensAllens試驗，術者用雙手試驗，術者用雙手同時壓迫患者的橈動脈和尺動脈，讓患者反同時壓迫患者的橈動脈和尺動脈，讓患者反復握拳、放松，重復復握拳、放松，重復5 57 7次至手掌變白，然次至手掌變白，然后開放尺動脈，如手掌顏色在后開放尺動脈，如手掌顏色在10s10s內迅速由白內迅速由白變紅或恢復正常，則變紅或恢復正常，則Allens Allens 試驗陽性試驗陽性(yngxng)(yngxng)

5、，是橈動脈穿剌的適應證。，是橈動脈穿剌的適應證。 7第七頁，共二十二頁。醫(yī)術天下 德行千秋 穿刺：用穿刺：用CordisCordis或或TerumoTerumo公司的專用穿刺包。部位公司的專用穿刺包。部位？橈動脈穿刺應力爭一針見血，橈動脈穿刺應力爭一針見血，“The first is the The first is the best!”best!” 熟練后于股動脈相當！所以熟練后可急診熟練后于股動脈相當！所以熟練后可急診PCIPCI。 冠狀動脈造影冠狀動脈造影(zoyng)(zoyng)： 造影導管：共用型導管造影導管：共用型導管TIGTIG（5F5F帶側孔、室顫）、帶側孔、室顫）、Judk

6、ins Judkins 、AmplatzAmplatz等。等。 造影導絲：交換導絲、造影導絲：交換導絲、J J型、超滑。型、超滑。 導絲上行過程中要全過程透視，尤其超滑導絲。導絲上行過程中要全過程透視，尤其超滑導絲。 注意：導管打折更常見、導管斷裂比股動脈更易發(fā)生。注意：導管打折更常見、導管斷裂比股動脈更易發(fā)生。 8第八頁，共二十二頁。醫(yī)術天下 德行千秋共用共用(n yn)(n yn)型導管型導管TIGTIG9第九頁，共二十二頁。醫(yī)術天下 德行千秋指引導管指引導管(dogun)(dogun)的選擇：的選擇：1 1、最適宜、最適宜6F6F引導導管，雖有可使用引導導管，雖有可使用7F7F，但絕不可

7、能用，但絕不可能用8F8F導導管。管。 6F6F大腔指引導管能同時送入一球囊（只限大腔指引導管能同時送入一球囊（只限MarverickMarverick、SprinterSprinter）和一支架的操作）和一支架的操作(cozu)(cozu)。 中國人男性橈動脈平均直徑中國人男性橈動脈平均直徑2.72.70.4mm0.4mm，女性為，女性為2.42.40.4mm0.4mm，大于外徑為，大于外徑為2.0mm2.0mm的的6F6F導管。導管。 6F 6F的引導導管，能滿足常規(guī)支架植入和的引導導管，能滿足常規(guī)支架植入和IVUSIVUS檢查，也能滿檢查，也能滿足分叉病變單支架植入、足分叉病變單支架植入

8、、Kissing BalloonKissing Balloon擴張，甚至同時擴張，甚至同時進入一支架和一球囊的進入一支架和一球囊的Step Crush Step Crush 技術，但絕對不能滿技術，但絕對不能滿足足Kissing StentKissing Stent。 10第十頁，共二十二頁。醫(yī)術天下 德行千秋指引指引(zhyn)(zhyn)導管的選擇：導管的選擇：2 2、近、近40%40%的病人要用的病人要用JudkinsJudkins之外的指引導之外的指引導管。如管。如XBXB、EBUEBU、AL AL 、XBRCA XBRCA 等。等。3 3、不足之一是大號指引導管使用的受限、不足之一是

9、大號指引導管使用的受限冠脈分叉病變，特別是需要植入雙支架冠脈分叉病變，特別是需要植入雙支架時會遇到一定時會遇到一定(ydng)(ydng)困難。困難。LauncherLauncher腔最大，腔最大，6F6F的達到的達到0.710.71，建議在分叉病變中作為，建議在分叉病變中作為首選。首選。 11第十一頁，共二十二頁。醫(yī)術天下 德行千秋球囊導管球囊導管(dogun)的選擇：的選擇： 宜選外徑（宜選外徑（ProfileProfile）很小的球囊導管，）很小的球囊導管，使適應使適應6Fr6Fr引導導管管腔和支撐力均小的引導導管管腔和支撐力均小的限制，確保預擴病變和后擴（包括對吻擴限制，確保預擴病變和

10、后擴（包括對吻擴張）支架的順利完成。若需要張）支架的順利完成。若需要 kissing-kissing-balloon balloon 技術、分步技術、分步CrushCrush技術處理分叉技術處理分叉病變時，則必須選擇病變時，則必須選擇(xunz)(xunz)ProfileProfile最小、最小、輸送性最好的球囊。選擇輸送性最好的球囊。選擇MarverickMarverick或或SprinterSprinter普通球囊和普通球囊和OuantumOuantum耐高壓球囊，耐高壓球囊，才可能順利完成球囊對吻的最后步驟。才可能順利完成球囊對吻的最后步驟。 12第十二頁，共二十二頁。醫(yī)術天下 德行千秋

11、導引導導引導(yndo)絲的選擇：絲的選擇： 對非閉塞病變首選軟導絲；對狹窄重或已對非閉塞病變首選軟導絲；對狹窄重或已瀕臨閉塞的病變任首選軟導絲，但可選擇瀕臨閉塞的病變任首選軟導絲，但可選擇親水涂層導絲；對親水涂層導絲；對CTOCTO病變，堅持由柔軟病變，堅持由柔軟到較硬的鋼絲選擇原則到較硬的鋼絲選擇原則(yunz)(yunz)。導引導絲要。導引導絲要放到病變血管的遠端，以提供更好的支撐。放到病變血管的遠端，以提供更好的支撐。 13第十三頁，共二十二頁。醫(yī)術天下 德行千秋 經橈動脈行經橈動脈行PCIPCI最大不足之處：指引導管支最大不足之處：指引導管支撐力不夠！撐力不夠！剛開展時有些陣痛！但當

12、你剛開展時有些陣痛！但當你熟練后，再嘗試股動脈途徑熟練后，再嘗試股動脈途徑PCIPCI感覺感覺(gnju)(gnju)？ 如：扭曲血管病變如：扭曲血管病變 、鈣化病變、閉塞病變、鈣化病變、閉塞病變、分叉病變、分叉病變、彌漫性病變彌漫性病變等復雜病變的介入治等復雜病變的介入治療。療。14第十四頁，共二十二頁。醫(yī)術天下 德行千秋經橈動脈需要的技巧：經橈動脈需要的技巧：1 1、提高主動支撐的技巧：、提高主動支撐的技巧： 深插技術（外周更熟練）、深插技術（外周更熟練）、5 5進進6 6導管導管(dogun)(dogun)技技術、錨定技術、多導絲技術方法等，此外還術、錨定技術、多導絲技術方法等，此外還常

13、選用小球囊、微導管常選用小球囊、微導管(dogun)(dogun)或或OTWOTW球囊。球囊。2 2、提高被動動支撐：、提高被動動支撐： 特殊的指引導管的應用：如特殊的指引導管的應用：如XBXB、EBUEBU、JFLJFL、AL AL 、XBRCAXBRCA等。等。3 3、充分球囊預擴張、球囊外墊有導絲擴張等。、充分球囊預擴張、球囊外墊有導絲擴張等。4 4、導絲的選擇和應用。支架的選擇。、導絲的選擇和應用。支架的選擇。15第十五頁，共二十二頁。醫(yī)術天下 德行千秋分叉分叉(fn ch)病變的處理：病變的處理： “step-crush”step-crush”技術，即分步完成雙支架的植入，成功率技術

14、，即分步完成雙支架的植入，成功率高。高。 第一步：先后擴張主支和分支狹窄病變；第一步：先后擴張主支和分支狹窄病變； 第二步：分支送入支架，主支病變處放一球囊，先植入第二步：分支送入支架，主支病變處放一球囊，先植入分支支架至主支內分支支架至主支內1-2mm1-2mm，并立即撤出分支球囊和導絲，并立即撤出分支球囊和導絲，再將主支球囊充分擴張擠壓分支支架緊貼血管壁；再將主支球囊充分擴張擠壓分支支架緊貼血管壁； 第三步：植入主枝支架，撤出球囊；第三步：植入主枝支架，撤出球囊； 第四步：送另一導絲經主、分支支架入分支，最后第四步：送另一導絲經主、分支支架入分支，最后(zuhu)(zuhu)，兩，兩球囊完

15、成對吻成形。球囊完成對吻成形。 分支支架植入后先行對吻球囊擴張，即可提高最后對吻的成分支支架植入后先行對吻球囊擴張，即可提高最后對吻的成功率。功率。DK DK 16第十六頁，共二十二頁。醫(yī)術天下 德行千秋17第十七頁，共二十二頁。醫(yī)術天下 德行千秋18第十八頁，共二十二頁。醫(yī)術天下 德行千秋并發(fā)癥、問題并發(fā)癥、問題(wnt)(wnt)及處理：及處理：1 1、橈動脈痙攣：局麻適量、應力爭一針見血、雞尾酒、橈動脈痙攣：局麻適量、應力爭一針見血、雞尾酒、動作輕柔。術前：緩解緊張、鎮(zhèn)靜藥等。動作輕柔。術前：緩解緊張、鎮(zhèn)靜藥等。2 2、前臂血腫：用兩個血壓計的繡帶將血腫處包扎，將壓、前臂血腫：用兩個血壓

16、計的繡帶將血腫處包扎，將壓力打到力打到150mmHg150mmHg以上持續(xù)以上持續(xù)5 5分鐘后，完全放松壓力分鐘后，完全放松壓力1 1分鐘。分鐘。反復操作共計半小時以上。反復操作共計半小時以上。 3 3、橈動脈閉塞：、橈動脈閉塞： 4 4、骨筋膜室綜合征：骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和、骨筋膜室綜合征：骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構成深筋膜所構成(guchng)(guchng)。骨筋膜室內的肌肉、神經因急性缺血、。骨筋膜室內的肌肉、神經因急性缺血、缺氧而產生的一系列癥狀和體征。骨筋膜室容積驟減缺氧而產生的一系列癥狀和體征。骨筋膜室容積驟減 ，前，前壁骨筋膜室內組織正常壓力為壁

17、骨筋膜室內組織正常壓力為 12kPa12kPa（9mmHg9mmHg）當壓力升）當壓力升至至86kPa86kPa（65mmHg65mmHg），組織內的血循環(huán)完全中斷。），組織內的血循環(huán)完全中斷。 5 5、其它少見的并發(fā)癥：升主動脈及弓部血管撕裂夾層、其它少見的并發(fā)癥：升主動脈及弓部血管撕裂夾層、縱隔血腫、腦栓塞以?？v隔血腫、腦栓塞以。19第十九頁，共二十二頁。醫(yī)術天下 德行千秋6 6、造影導管、造影導管(dogun)(dogun)打折打折 、打結：避免粗暴操、打結：避免粗暴操作！作！ 7 7、導管、動脈鞘管拔除困難：、導管、動脈鞘管拔除困難：8 8、造影鋼絲推進受阻：在左鎖骨下、造影鋼絲推進受阻：在左鎖骨下A A和頭臂和頭臂干干A A段推進受阻，此時一定要小心，這段段推進受阻，此時一定要小心，這段是最危險的血管段，血管損傷后不好壓迫是最危險的血管段，血管損傷后不好壓迫止血，可導致胸、腦相關并發(fā)