呼吸功能訓(xùn)練

1、呼吸功能訓(xùn)練技術(shù)慢性呼吸功能障礙的患者活動(dòng)時(shí)容易出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，時(shí)間久了患者逐漸習(xí)慣于胸式呼吸，但是胸式呼吸可造成呼吸效率低下，增加呼吸困難，進(jìn)而引發(fā)惡性循環(huán)。呼吸訓(xùn)練的目的是預(yù)防發(fā)生惡性循環(huán)發(fā)生，指導(dǎo)患者進(jìn)行高效率的呼吸方法。呼吸訓(xùn)練分為縮唇呼吸、腹式呼吸、部分呼吸法及強(qiáng)化呼吸肌的訓(xùn)練。一、目的：呼吸訓(xùn)練的目的在于改善換氣；改善肺部、胸部的彈性；維持和增大胸廓的活動(dòng)度；強(qiáng)化有效的咳嗽；強(qiáng)化呼吸肌、改善呼吸的協(xié)調(diào)性；緩解胸部的緊張；增強(qiáng)患者的體質(zhì)。 二、適應(yīng)癥：1）因胸部、腹部的疼痛所造成的呼吸障礙。2）肺部胸部擴(kuò)張受限。3）胸部、腹部的術(shù)前、術(shù)后4）原發(fā)性、繼發(fā)性肺部疾患。5）重癥肌無(wú)力

2、、吉蘭-巴雷綜合征等造成的呼吸肌肌力下降。6）肺栓塞。7）COPD。8）換氣障礙。9）支氣管痊孿。10）呼吸障礙引起的代謝不全。11）使用人工呼吸器的患者。三、一般的原則：1）盡可能在安靜的環(huán)境中進(jìn)行訓(xùn)練（背景輕音樂為宜）。2）充分向患者說(shuō)明呼吸訓(xùn)練的目的和合理性。3）指導(dǎo)患者穿著輕便的衣服，盡可能的保持全身放松的肢位：開始采取膝屈曲的仰臥位，使腹肌放松。適時(shí)選擇坐位、立位等其他肢位進(jìn)行治療。4）對(duì)患者的日常呼吸方式進(jìn)行觀察評(píng)定。5）對(duì)患者進(jìn)行放松技術(shù)的指導(dǎo)，主要是針對(duì)胸廓上部、肩胛帶肌的放松。 四：注意事項(xiàng)：1）對(duì)有呼吸困難的患者，首先考慮輔助呼吸法和氧氣吸入，維持呼吸通暢。2）不要讓患者努

3、力地呼吸，呼氣時(shí)必須有意識(shí)地放松，若努力呼氣，易引起氣管內(nèi)的氣流紊亂，增加氣道阻塞，易誘發(fā)支氣管痊孿。3）訓(xùn)練開始時(shí)不要讓患者長(zhǎng)呼氣，這是導(dǎo)致呼吸急促的原因。4）吸氣初期不要讓呼吸輔助肌收縮。5）為了避免過(guò)度的換氣，做34次深呼吸練習(xí)即可。五：效果：1）增加每分通氣量。2）減少呼吸次數(shù)。3）減少分鐘換氣量。4）增加呼吸功率。5）增加動(dòng)脈血氧分壓。6）降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓。六、訓(xùn)練法（一）縮唇呼吸：1、定義：縮唇呼吸指的是吸氣時(shí)用鼻子，呼氣時(shí)嘴呈縮唇狀施加一些抵抗，慢慢呼氣的方法。 此方法氣道的內(nèi)壓高，能防止氣道的陷閉，使每次通氣量上升，呼吸頻率、每分通氣量降低，可調(diào)解呼吸頻率。2、方法：1）

4、吸氣時(shí)用鼻子。2）呼氣時(shí)縮唇輕閉,慢慢輕輕呼出氣體。3）吸氣和呼氣的比例在1：2進(jìn)行,慢慢地呼氣達(dá)到1：4作為目標(biāo)。 （二）腹式呼吸：此呼吸法的目的是使橫膈的活動(dòng)變大，胸鎖乳突肌、斜角肌等呼吸輔助肌的活動(dòng)減少，從而使每次通氣量、呼吸效率、動(dòng)脈氧分壓上升，使呼吸頻率、分鐘通氣量減少。腹式呼吸法中主要使用的呼吸肌為橫膈，因此也稱為橫膈呼吸。橫膈分割胸腔和腹腔，向上方隆起呈板狀，中部有腱膜，在進(jìn)行深呼吸時(shí)可有上下713cm 的移動(dòng)，也就是橫膈有17503250ml的通氣能力。橫膈易受重力的影響，在仰臥位的位置最高，坐位、立位時(shí)處于低位。臥位和立位相差2cm。橫膈呼吸可在臥位、坐位、立位、步行、上下樓

5、梯、上下坡道等日常生活動(dòng)作中使用。 1、仰臥位的腹式呼吸：1）操作：讓患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，全身處于舒適的肢位?；颊甙牙址旁诟共可?，另一只手放在上胸部，此時(shí)治療師的手與患者的手重疊放置，進(jìn)行縮唇呼吸。精神集中，讓患者在吸氣和呼氣時(shí)感覺手的變化，吸氣時(shí)治療師發(fā)出指令讓患者放置于腹部的手輕輕上抬，治療師在呼氣的結(jié)束時(shí)，快速地徒手震動(dòng)并對(duì)橫膈膜進(jìn)行伸張，以促進(jìn)呼吸肌的收縮，此訓(xùn)練是呼吸系統(tǒng)物理治療的基礎(chǔ)，要對(duì)患者進(jìn)行充分的指導(dǎo)，訓(xùn)練的時(shí)間每次510分鐘，訓(xùn)練的效果隨次數(shù)增加顯現(xiàn)。2）指導(dǎo)的要點(diǎn)：（1）把握患者的呼吸節(jié)律：呼吸訓(xùn)練失敗的主要原因是患者的呼吸節(jié)律被打亂，特別是指導(dǎo)者對(duì)呼吸訓(xùn)練不熟

6、練時(shí)，不注意患者的呼吸節(jié)律，只用自己的節(jié)律指導(dǎo)訓(xùn)練，可加重患者呼吸困難程度。所以在訓(xùn)練開始的時(shí)候，順應(yīng)患者的呼吸節(jié)律進(jìn)行呼吸指導(dǎo)是非常重要的。（2）開始時(shí)不要進(jìn)行深呼吸：腹式呼吸決不是腹式深呼吸，在開始時(shí)期指導(dǎo)患者進(jìn)行集中精力的深呼吸，可加重患者的呼吸困難。腹式呼吸的指導(dǎo)應(yīng)在肺活量1/32/3通氣量的程度上進(jìn)行練習(xí)。應(yīng)理解腹式深呼吸是充分的腹式呼吸。（3）應(yīng)了解橫膈的活動(dòng)：橫膈在吸氣時(shí)向下方運(yùn)動(dòng)，腹部上升，了解橫膈的運(yùn)動(dòng)，易理解腹式呼吸。（4）指導(dǎo)者應(yīng)從患者的斜角肌的收縮把握患者的呼吸類型。（5）可使用姿勢(shì)鏡等視覺反饋進(jìn)行患者自我訓(xùn)練。2、坐位的腹式呼吸：1）操作：坐位的腹式呼吸的基礎(chǔ)是仰臥位

7、的腹式呼吸?；颊卟捎玫捏w位是坐在床上或椅子上足跟著地，讓患者的脊柱伸展并保持前傾坐位?；颊咭皇址旁谙ネ鈧?cè)支撐體重，另一手放在腹部。治療師一手放在患者的頸部,觸及斜角肌的收縮。另一手放在患者的腹部，感受橫膈的收縮。這樣能夠發(fā)現(xiàn)患者突然出現(xiàn)的意外和不應(yīng)出現(xiàn)的胸式呼吸。正確的腹式呼吸是吸氣時(shí)橫膈膜開始收縮，然后斜角肌等呼吸輔助肌使收縮擴(kuò)大，呼氣時(shí)吸氣肌放松處于遲緩狀態(tài)。2）指導(dǎo)的要點(diǎn)：（1）在座位的前面放置一面鏡子，讓患者通過(guò)觀察理解自身的呼吸輔助肌的活動(dòng)。（2）讓患者在可能的最大限度內(nèi)取前傾位，并保持平衡。3、立位的腹式呼吸：手法：患者用單手扶床欄或扶手支撐體重。上半身取前傾位。治療師按照坐位的腹

8、式呼吸指導(dǎo)法指導(dǎo)患者訓(xùn)練。4、平地步行時(shí)的腹式呼吸：1）操作：這是把呼吸的類型與行走的步數(shù)相協(xié)調(diào)相一致起來(lái)的訓(xùn)練法。訓(xùn)練的目的是使患者在快速行走、長(zhǎng)距離行走時(shí)也不出現(xiàn)呼吸急促。一般阻塞性肺疾患的患者在行走時(shí)吸氣和呼氣的比例為1：2，也就是兩步吸氣，四步呼氣，臨床上也有吸氣和呼氣的比例為3：2、l：1進(jìn)行行走練習(xí)的，重要的是在長(zhǎng)時(shí)間行走時(shí)不要出現(xiàn)呼吸急促加重。2）指導(dǎo)的要點(diǎn)：（1）先從短距離開始。（2）不要快速行走,采用盡量不出現(xiàn)呼吸急促的步行速度。（3）可利用計(jì)步器進(jìn)行有目的行走。其優(yōu)點(diǎn)是可使患者容易設(shè)立目標(biāo)和設(shè)定運(yùn)動(dòng)處方,患者的運(yùn)動(dòng)量明確。5、在上下臺(tái)階、陡的坡道時(shí)的腹式呼吸法操作：以步行為

9、基礎(chǔ)，在上臺(tái)階、坡道時(shí)呼氣時(shí)邁步，吸氣時(shí)停止邁步，此時(shí)的重點(diǎn)是后足伸展鎖住膝關(guān)節(jié)支撐體重，前足邁下一步，到下一次呼氣前不支撐體重。下樓梯時(shí)與平地步行一樣，吸氣呼氣1：2 往前走。先從一級(jí)樓梯練起，逐漸到兩級(jí)、三級(jí)直到連續(xù)上樓梯。對(duì)呼吸功能障礙的患者來(lái)說(shuō)，走坡道是引起呼吸困難的活動(dòng)之一。呼吸功能不全的患者在行走時(shí)伴隨傾斜的角度增加時(shí)，氧的需求也增加，但是患者不能相應(yīng)地增加氧的攝取量，因而增強(qiáng)了患者的呼吸困難。（三）部分呼吸法：此方法是對(duì)特定的肺部組織進(jìn)行擴(kuò)張訓(xùn)練，特別是對(duì)肺不張、肺炎、肺部術(shù)后疼痛以及胸部肌肉過(guò)度緊張引起的部分肺組織換氣能力低下所進(jìn)行的，擴(kuò)張的部位是胸壁和有病變的肺葉部分。1、下

10、部胸式呼吸法：此呼吸法主要在一側(cè)或兩側(cè)進(jìn)行。指導(dǎo)的要點(diǎn)：1）訓(xùn)練肢位采取坐位或半臥位。2）治療師手放在患者前部一側(cè)下方的肋骨外側(cè)，讓患者意識(shí)集中在此。3）在患者吸氣時(shí)治療師手向肋骨的外側(cè)方移動(dòng)，指導(dǎo)患者對(duì)抗治療師的手產(chǎn)生下部胸廓擴(kuò)張。4）在患者呼氣時(shí)治療師的手向內(nèi)側(cè)移動(dòng)并輕壓肋骨輔助呼氣。5）在患者吸氣前對(duì)肋骨進(jìn)行快速的牽張。6）指導(dǎo)患者自行訓(xùn)練。2、后肺底區(qū)呼吸法：1）訓(xùn)練的肢位采取鏡關(guān)節(jié)輕度屈曲的前傾坐位。2）治療師的手放在患者后部下方肋骨上。3）以下訓(xùn)練的方法與下部胸式呼吸法相同。3、右中葉和左舌區(qū)的呼吸法：1）訓(xùn)練的肢位采取坐位。2）治療師的手放在36前肋之間。3）以下訓(xùn)練的方法與下部

11、胸式呼吸法相同。 4、肺尖部的呼吸法：1）訓(xùn)練的股位采取坐位。2）治療師的手放在患者鎖骨下方。3）以下訓(xùn)練的方法與下部胸式呼吸法相同。 （四）強(qiáng)化呼吸肌的訓(xùn)練1、目的：改善通氣功能；改善呼吸急促的狀態(tài)；改善運(yùn)動(dòng)能力。2、方法：1）腹部重錘負(fù)荷法：在腹式呼吸（吸氣時(shí)）對(duì)抗腹部膨隆加以重物抵抗，使橫膈膜運(yùn)動(dòng)的方法?？刹捎没颊呦チ⒀雠P位，上腹部可放一沙袋，沙袋的重量以能夠完整做10次腹式呼吸的負(fù)重量作為負(fù)荷的確定值，這也是橫膈膜10次反復(fù)最大的收縮稱為10RM。以增強(qiáng)肌力為目的的訓(xùn)練設(shè)定為10RM的50%、 75%、100%，每個(gè)做10次，合計(jì)三組30次，以耐力為目的的訓(xùn)練設(shè)定負(fù)荷的35-75% 做

12、1015分鐘。2）利用呼吸訓(xùn)練器具增強(qiáng)呼吸肌法：此類器具是為胸部外科術(shù)前增強(qiáng)患者呼吸肌肌力及耐力、術(shù)后預(yù)防肺不張所研制開發(fā)的。利用此類器具可節(jié)省治療師和護(hù)士指導(dǎo)時(shí)間。呼吸訓(xùn)練器具分為增強(qiáng)吸氣肌和呼氣肌兩種，前者也稱為強(qiáng)制呼吸訓(xùn)練法，后者稱為IDSPE法。強(qiáng)制呼吸訓(xùn)練器特點(diǎn)為在吸氣時(shí)施加抵抗,具有提高吸氣肌的抵抗的構(gòu)造,吸氣時(shí)的氣流量可通過(guò)視覺的反饋觀察,可提高患者訓(xùn)練的意欲。IDSPE法的特點(diǎn)是機(jī)械性地增加無(wú)效腔,具有在呼氣時(shí)施加抵抗的構(gòu)造。體位排痰法排痰法是去除呼吸道中分泌物的方法，其目的是為了凈化呼吸道改善肺通氣，去除氣道上的分泌物的游留，減輕空氣在氣道中的流通障礙，減輕細(xì)菌的繁殖。痰含有

13、氣道中流動(dòng)空氣帶來(lái)的塵埃和細(xì)菌，可隨纖毛的擺動(dòng)排出體外。有效地進(jìn)行排痰法有助于纖毛的擺動(dòng)、痰的咳出。體位排痰技術(shù)包括體位引流、叩打、壓迫和振動(dòng)，以及分泌物的清除等環(huán)節(jié)。一、肺部的防御機(jī)制：呼吸道雖與外界相通，肺部也不易受大氣中的異物和有害物質(zhì)的侵襲，是由防御功能所維持的，主要有以下四方面構(gòu)成。1、咳嗽反射：氣管、支氣管的上皮存在著神經(jīng)末梢的感受器，受到機(jī)械的、化學(xué)的剌激時(shí)把異物咳出。其過(guò)程是：刺激引起深吸氣，聲門迅速關(guān)閉呼氣肌收縮，胸腔內(nèi)壓充分加壓聲門開放，一下呼出。在聲門閉鎖不全、呼氣肌肌力下降、呼吸道發(fā)生阻塞性變化時(shí)不充分的呼氣速度造成不能充分的咳嗽。2、濾過(guò)功能：呼吸道的黏液能附著、過(guò)濾

14、一些微小的有害微粒。直徑在10m的微粒主要由鼻黏膜附著，一些更小的微粒隨氣流主要黏附于支氣管的分支處的氣管壁上，2m以下的小微粒到達(dá)肺泡由酶和巨噬細(xì)胞吞噬。3、運(yùn)輸功能：為了維持濾過(guò)功能，防止過(guò)濾異物出現(xiàn)處理飽和，支氣管壁覆蓋的纖毛不停的做纖毛擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)，約1500次/分。4、加溫加濕功能：在進(jìn)行氣體運(yùn)輸時(shí)充分的溫度和濕度是必要的，吸人的氣體由呼吸道黏膜加溫、加濕到達(dá)肺泡。這是防止氣體運(yùn)輸功能低下、避免分泌物黏稠的重要保證。吸入干燥的冷空氣后，呼吸道相對(duì)濕度降低，水分從黏膜表面失去，因此加溫加濕是重要的生理功能。鼻腔是氣體加溫加濕的重要場(chǎng)所，因此正確指導(dǎo)患者進(jìn)行用鼻吸氣的呼吸訓(xùn)練是必要的。二、體

15、位排痰的適應(yīng)證：體位排痰是否實(shí)施與咳出的痰量有明顯的差異。以下的幾種狀況適宜做體位排痰。 1、痰多不能咳出：患者的痰量多、黏稠、多存在末梢部位，如慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘伴有感染；同時(shí)存在重度的通氣障礙，氣管切開，疼痛等引起的不能充分咳嗽；以及老人或兒童的理解力差，意識(shí)障礙等。2、避免體力過(guò)度消耗：患者雖有咳痰的能力，但體質(zhì)弱，患者自行排痰時(shí)易給體力造成很大負(fù)擔(dān)，消耗很多能量，宜采用輔助下排痰。3、盡可能完全將痰排出：支氣管內(nèi)長(zhǎng)期滯留分泌物不能完全排清，如支氣管擴(kuò)張。三、體位排痰的注意事項(xiàng)以及禁忌癥1、注意事項(xiàng)：排痰時(shí)間不宜長(zhǎng)，分泌物少時(shí)體位引流以每目2次為宜，分泌物多時(shí)可體位引流每日34次

16、，每個(gè)部位510分鐘，如多個(gè)部位需體位引流，不得超過(guò)45分鐘，宜在飯前進(jìn)行。2、禁忌證：1）明顯的呼吸困難、高熱等。2）近期的脊柱損傷及脊柱的不穩(wěn)定。3）嚴(yán)重的心臟病和高血壓。4）近期肋骨骨折及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。四、體位排痰的實(shí)施方案：體位排痰的原理是盡量讓病變部位向主支氣管垂直，受重力的影響使痰向口腔移動(dòng)，機(jī)械的刺激有助痰的排出，咳嗽使痰從氣管排出。主要有以下幾個(gè)過(guò)程完成。1、觸診或聽診確定痰的部位：治療師只用耳朵聽是否有啰音，并不能真正判斷痰的部位，還需要用手掌緊貼胸部震動(dòng)確認(rèn)痰的部位，手不能確認(rèn)時(shí)必須用聽診器聽診。并參考醫(yī)生的診斷和X線診斷。2、體位引流的部位：主要取決于病變的部位，使肺部

17、某一病變的肺段向主支氣管垂直方向引流。體位引流是依據(jù)肺、氣管和支氣管的解剖位置而定。治療師為了防止吸入患者咳出的飛沫，采用不同站立的位置和確定患者的臥位的朝向，患者咳出的痰應(yīng)吐在痰杯中，注意觀察痰的性質(zhì)和痰量。盡可能地讓患者的體位舒適放松，隨時(shí)觀察患者的臉色與表情。3、在呼氣時(shí)進(jìn)行叩打：排痰時(shí)與呼氣期的節(jié)奏相一致，治療師的手呈杯狀有節(jié)奏地叩擊胸壁發(fā)出"嘭嘭"的聲音、對(duì)呼吸系統(tǒng)的疾病力度可稍強(qiáng)，對(duì)老人和外科術(shù)后的病人叩打的力度不能過(guò)大。叩打的時(shí)機(jī)應(yīng)在一次呼氣期中快速多次叩打，應(yīng)避免在吸氣期時(shí)叩打,叩擊的時(shí)間持續(xù)一般23分鐘。4、順應(yīng)咳嗽進(jìn)行壓迫、振動(dòng)使痰咳出：在患者深吸氣準(zhǔn)備

18、將痰咳出時(shí)，治療師與咳嗽同步在叩打的部位進(jìn)行壓迫和振動(dòng)，壓力的方向與胸腔移動(dòng)的方向一致，緩和地壓迫并急速的振動(dòng)胸腔，治療師對(duì)患者的動(dòng)作以上肢的等長(zhǎng)收縮的形式完成。若患者不能自動(dòng)咳嗽，應(yīng)指導(dǎo)患者做幾次深呼吸，并在呼氣時(shí)進(jìn)行振動(dòng)，可誘發(fā)咳嗽。5、確認(rèn)排痰和移動(dòng)部位：痰咳出后再進(jìn)行觸診和聽診，目的是確認(rèn)痰是否排出，若排痰不暢，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行3、4、的過(guò)程，若排痰充分，可變換體位進(jìn)行其他部位的排痰。6、評(píng)定效果并記錄：記錄的內(nèi)容有：排痰的部位；痰的量、顏色、氣味、性狀；患者對(duì)排痰的耐受性；心率、血壓；排痰后聽診呼吸音的改變等。若有痰的異常改變?nèi)缪?、粉色泡沫狀、綠色等應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。參考文獻(xiàn)1. 黃月佳，羅桂平，江秀田，等.改良式叩背結(jié)合體位引流用于毛細(xì)支氣管炎氣道阻塞