國(guó)際疾病分類(lèi)及手術(shù)與操作編碼指導(dǎo)原則

1、國(guó)際疾病分類(lèi)及手術(shù)與操作編碼指導(dǎo)原則疾病分類(lèi)（一）編碼查找方法、主導(dǎo)詞查找方法第一步：確定主導(dǎo)詞；第二步：在索引中查找編碼；第三步：核對(duì)編碼。確定主導(dǎo)詞有九種方法：1.主要是由疾病診斷中的臨床表現(xiàn)擔(dān)任，常被置于診斷術(shù)語(yǔ)尾部；2,疾病的病因?？勺鳛橹鲗?dǎo)詞，不過(guò)細(xì)菌、病毒雖然是病因，但不能作為主導(dǎo)詞，因此要以臨床表現(xiàn)作為主導(dǎo)詞；3 .以人名、地名命名的疾?。òňC合癥）可以直接查找4 .寄生蟲(chóng)病直接查“侵染”；5 .“綜合癥”可以直接作為主導(dǎo)詞，但以下的修飾詞不含有人名、地名；6 .以“病”結(jié)尾的診斷，首先要按全名稱(chēng)查找（去除明顯的修飾詞），如果查不到可以將“病”作為主導(dǎo)詞；7 .第15章妊娠、分

2、娩、產(chǎn)褥期是對(duì)其并發(fā)癥的分類(lèi)，從時(shí)間上可分為三個(gè)階段，妊娠階段的并發(fā)癥主要以“妊娠”作為主導(dǎo)詞，分娩階段的主導(dǎo)詞主要以“妊娠”為主導(dǎo)詞，產(chǎn)后階段的并發(fā)癥主要以“產(chǎn)褥期”為主導(dǎo)詞；8 .損傷如果指出了類(lèi)型如：脫位、撕裂，就要以損傷的類(lèi)型為主導(dǎo)詞，如果指出的是砍傷、穿刺傷等具有開(kāi)放性的損傷，要以“傷口”為主導(dǎo)詞，沒(méi)有指出任何情況的以“損傷”為主導(dǎo)詞；9 .解剖部位一般不做主導(dǎo)詞，但部位作為被修飾詞時(shí)，可作主導(dǎo)詞。10.ICD-10三部分索引常見(jiàn)主導(dǎo)詞：疾病和損傷性質(zhì)索引：常采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、名詞或形容詞、疾病的臨床表現(xiàn)詞匯為主導(dǎo)詞。藥物和化學(xué)制劑表索引：采用藥物和化學(xué)制劑的名稱(chēng)為主導(dǎo)詞。（二）基本編碼

3、規(guī)則1、單一編碼與多數(shù)編碼：統(tǒng)計(jì)報(bào)表只要求一個(gè)主要編碼，三級(jí)醫(yī)院至少采用5個(gè)疾病診斷編碼和3個(gè)手術(shù)操作名稱(chēng)編碼才可以滿(mǎn)足各方面的需要。2、編碼級(jí)別：有亞目的必須編碼至亞目。統(tǒng)計(jì)報(bào)表只要求編碼到亞目。ICD-10中有一些類(lèi)目沒(méi)有亞目編碼，如：新生兒破傷風(fēng)（A33）,這時(shí)只有編碼至類(lèi)目。對(duì)三級(jí)醫(yī)院要求編6位數(shù)擴(kuò)展碼，對(duì)于手冊(cè)中沒(méi)有的疾病編碼各醫(yī)院可以采用臨時(shí)增加六位數(shù)編碼。3、慢性病急性發(fā)作：原則上按急性病編碼，但對(duì)于一些在治療中沒(méi)有其他特異性治療的，仍將按慢性病編碼。例如：慢性支氣管炎急性加重要編碼于：J44.1（未特指的慢性支氣管炎中）。4、懷疑診斷：在病人出院后仍不能做出肯定診斷時(shí)，按下列方

4、法處理：只有一個(gè)懷疑診斷，要假定為實(shí)際情況編碼，如可疑肝炎，按肝炎編碼。當(dāng)一個(gè)癥狀或體征后面跟隨一個(gè)和多個(gè)懷疑診斷時(shí)，只編癥狀或體征碼，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。5、晚期效應(yīng)（后遺癥）：定義：指疾病本身已不復(fù)存在，但殘存著某些影響身體情況的癥狀、體征。在ICD10中，后遺癥的類(lèi)目都有定義性說(shuō)明，可歸納為：A、醫(yī)生診斷特指為后遺癥、晚期效應(yīng)、陳舊性、靜止性、非活動(dòng)性的疾病。B、某些疾病情況在發(fā)病一年以后的殘留表現(xiàn)。晚期效應(yīng)類(lèi)目：B90B94傳染病和寄生蟲(chóng)病的后遺癥E64.-營(yíng)養(yǎng)不良和其他營(yíng)養(yǎng)缺乏的后遺癥E68營(yíng)養(yǎng)過(guò)度后遺癥G09中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病的后遺癥I69.-腦血管病后遺癥O97由于

5、直接產(chǎn)科原因后遺癥的死亡（這是死因編碼）T90-T98損傷、中毒和外因的其他后果的后遺癥Y85Y89外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡（外因編碼）晚期效應(yīng)編碼原則：在醫(yī)院疾病分類(lèi)中的規(guī)定要優(yōu)先編碼后遺癥的臨床表現(xiàn)。當(dāng)沒(méi)有指出后遺癥的臨床表現(xiàn)，又不能獲得進(jìn)一步的說(shuō)明時(shí),后遺癥可以作為主要編碼。（三）主要疾病診斷選擇根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD10）對(duì)疾病診斷的要求，影響疾病編碼的因素有如下幾個(gè)方面：病因+病理+解剖部位+臨床表現(xiàn)疾病診斷的核心成份：解剖部位+臨床表現(xiàn)醫(yī)師在填寫(xiě)診斷名稱(chēng)時(shí)，要盡量將上述的成份描述清楚，才能保證疾病分類(lèi)編碼的準(zhǔn)確性?？倓t：突出治療的疾?。ㄗ≡涸颍┻x擇在本次醫(yī)療事件中治療的疾病

6、，對(duì)健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷為主要診斷。主要診斷選擇的一般規(guī)律：本科疾病在前，他科疾病在后；治療疾病在前，未治疾病及陳舊性情況在后；嚴(yán)重疾病在前，輕微疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾?。úl(fā)癥）在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病在后；危及生命的疾病在前，其他疾病在后；傳染性疾病在前，其他疾病在后；罕見(jiàn)病例在前，其他疾病在后；病因疾病在前，住院時(shí)間長(zhǎng)的在前,癥狀、體征在后；住院時(shí)間短的在后2、對(duì)于復(fù)雜診斷的主要編碼選擇如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因?yàn)橹饕\斷。如果臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果；是疾病的發(fā)展

7、的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不能選疾病的終未情況（呼吸衰竭）為主要診斷。3、對(duì)已治和未治療疾病，選擇已治疾病為主要診斷。4、治療結(jié)束時(shí)仍未確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷。注意：癥狀、體征和不明確的情況一般不能作為主要診斷，當(dāng)確無(wú)其他診斷時(shí)，癥狀、體征才可以作為主要診斷。5、因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍沒(méi)有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而經(jīng)檢查后排除的可能情況要分類(lèi)到Z03.-（對(duì)可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評(píng)價(jià)）。在做索引時(shí)必須用某種方式標(biāo)明它不是肯定診斷，這樣在檢索時(shí)才能與其他肯定診斷的病例區(qū)別開(kāi)來(lái)。6、當(dāng)多個(gè)診斷沒(méi)有一個(gè)更為突出，而多診斷又可分類(lèi)到被

8、稱(chēng)為“多發(fā)一一”的類(lèi)目時(shí)，選擇“多發(fā)一一”為主要編碼，而對(duì)所列出的逐個(gè)情況可加用附加編碼。這樣的編碼主要用于與HIV病有關(guān)的情況以及損傷和后遺癥。7、當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)有合并編碼的要選擇合并編碼作為主要編碼，不能分開(kāi)編碼。8、后遺癥的類(lèi)目：是用來(lái)指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾病的原因。主要編碼要選擇這個(gè)正在治療的疾病，后遺癥編碼可以作為附加編碼。9、急慢性情況：慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，有合并編碼的選擇合并編碼為主要診斷；沒(méi)有合并編碼的，而且索引中對(duì)急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。10、損傷主要診斷選擇：多處損傷要以綜合編碼為主要編碼，對(duì)于逐個(gè)損傷情況可

9、作為附加編碼。內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開(kāi)放性傷口時(shí)，以?xún)?nèi)部損傷作為主要編碼。顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要編碼。顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼。骨折伴隨有同一部位的開(kāi)放性傷口，以骨折為主要編碼。11、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要診斷選擇本章要選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要的并發(fā)癥作為主要編碼。人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育，選擇絕育為主要診斷。分娩伴有絕育，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷產(chǎn)科的診斷常常是多個(gè)，在選擇主要診斷時(shí)要注意突出統(tǒng)計(jì)報(bào)表序號(hào)的疾病。當(dāng)產(chǎn)科病人進(jìn)行了某種操作（剖腹產(chǎn)，產(chǎn)鉗分娩），如果指出了操作原因，則要這個(gè)原因作為主要編碼，操作按手術(shù)分類(lèi)進(jìn)行編

10、碼。只有當(dāng)未提及操作的原因時(shí)，操作才能作為主要編碼。12、惡性腫瘤的主要診斷選擇：原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移：首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。腫瘤的化療或放療：如果是首次就診，按上述原則或選擇。如果是再次住院進(jìn)行維持性治療，選擇化療或放療的情況（Z51.-）為主要診斷。病人在化療或放療期間死亡的，則要選擇腫瘤編碼為主要編碼。（三）修飾規(guī)則1、其他診斷被記錄為主要診斷，而主要診斷卻被記錄為其他診斷。當(dāng)一個(gè)次要的或長(zhǎng)期存在的疾病、伴隨的疾病被記錄為主要診斷，而另一個(gè)更重要的，與病人接受治療專(zhuān)科相關(guān)的診斷被記錄其他診斷，則要選擇后者

11、。2、主要診斷欄中有幾個(gè)診斷名稱(chēng)：幾個(gè)獨(dú)立的疾病診斷被同時(shí)列于主要診斷中，而病案記錄中又指出其中之一為病人接受治療的主要疾病，選擇這個(gè)疾病為主要診斷。3、記錄為主要診斷的名稱(chēng)是其他診斷所表現(xiàn)的癥狀或體征，則選擇其他診斷為主要診斷。4、突出疾病的特異性選擇更能說(shuō)明疾病病因、性質(zhì)、部位等情況的診斷為主要診斷。5、主要診斷的取舍若記錄的癥狀或體征可能是由于兩個(gè)疾病中的某一個(gè)所引起時(shí)，則選癥狀或體征狀為主要診斷。當(dāng)懷疑癥狀或體征是某個(gè)可疑診斷的表現(xiàn)時(shí)，選擇癥狀或體征為主要診斷。當(dāng)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的診斷被描述為主要診斷而又無(wú)法認(rèn)定哪一個(gè)是主要治療的疾病時(shí)，選擇首先提到的診斷為主要診斷。1 .主病劃分：同

12、時(shí)患有兩種以上疾病時(shí)，以收治的主要疾病為主。急性疾病與慢性病，以急性病為主。外傷、中毒與其他疾病，以外傷、中毒為主。嚴(yán)重病癥與較輕疾病，以嚴(yán)重疾病為主。原發(fā)病與并發(fā)病，以原發(fā)病為主?；加袃煞N以上病情相似疾病時(shí)，以報(bào)表中列出的疾病為主。同時(shí)患有跨科病癥時(shí)，以收治科病癥為主。2 .轉(zhuǎn)科病人的疾病統(tǒng)計(jì)同種疾病轉(zhuǎn)科者，按這個(gè)疾病統(tǒng)計(jì)。轉(zhuǎn)入病人患有兩種不同疾病者，按收住院科室的疾病統(tǒng)計(jì)。因誤診轉(zhuǎn)科者，按確診后的疾病統(tǒng)計(jì)。3、幾項(xiàng)特別規(guī)定除因本次住院是由外傷引起者外，其余骨、關(guān)節(jié)、肌腱、滑膜等損傷性疾病，應(yīng)歸入M編碼。女性乳腺炎，產(chǎn)后引起的歸入O編碼中，否則歸入N編碼中。新生兒疾病，均歸入P編碼。新生兒菌

13、痢歸入傳染病中，新生兒畸形歸入Q編碼中。除先天性腸梗阻歸入Q編碼病外，其他腸梗阻均歸入K編碼中。視神經(jīng)疾?。òㄒ暽窠?jīng)炎，視神經(jīng)乳頭水腫等）歸入眼病小計(jì)中。男、女生殖器病均不包括性?。▊魅静。?。4.疾病統(tǒng)計(jì)中易分錯(cuò)的幾種疾病痔：易錯(cuò)劃分為消化系統(tǒng)，應(yīng)歸入循環(huán)系統(tǒng)中。墨痣：易錯(cuò)歸為皮膚病，應(yīng)歸入良性腫瘤中。風(fēng)濕熱：應(yīng)歸入循環(huán)系統(tǒng)中。結(jié)核瘤和動(dòng)脈瘤：易錯(cuò)劃為良性腫瘤，分別應(yīng)歸為其他結(jié)核病和循環(huán)系統(tǒng)中。腳氣?。阂族e(cuò)劃為皮膚?。ㄗ惆_應(yīng)歸入皮膚?。?，應(yīng)歸為營(yíng)養(yǎng)缺乏病。原因不明的酸、堿中毒、電解質(zhì)紊亂應(yīng)歸入內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)缺乏及代謝病中。子宮頸（會(huì)陰、陰道）田級(jí)發(fā)育不良：易錯(cuò)劃為泌尿生殖系統(tǒng)，應(yīng)分類(lèi)于原位癌手

14、術(shù)與操作編碼查找方法手術(shù)編碼操作方法與疾病編碼方法基本相同。第一步：確定主導(dǎo)詞；第二步：在索引中查找編碼；第三步：核對(duì)編碼。選擇主導(dǎo)詞是手術(shù)操作分類(lèi)編碼的關(guān)鍵。要求編碼員不斷地積累工作經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)手術(shù)方式有所了解，要掌握一定程度的醫(yī)學(xué)英語(yǔ)，這將有利于正確選擇主導(dǎo)詞。（一）手術(shù)編碼查找方法1、確定主導(dǎo)詞主導(dǎo)詞通常指出所進(jìn)行操作的類(lèi)型，并不涉及相關(guān)的解剖部位，其主要形式：基本手術(shù)方式（切除術(shù)、修補(bǔ)術(shù)、縫合術(shù)）。手術(shù)部位結(jié)合基本術(shù)式的形式。英文專(zhuān)有名詞（人名）或音譯名命名的手術(shù)。要以手術(shù)方式或操作方法為主導(dǎo)詞，位置一般是置于整個(gè)術(shù)語(yǔ)的尾部。切開(kāi)術(shù)、切除術(shù)、造影術(shù)、成形術(shù)、縫合術(shù)、,鏡檢查等常?？梢园慈?/p>

15、名直接查找，以人名命名的手術(shù)可以直接查人名或手術(shù)方式，也可直接以手術(shù)為主導(dǎo)詞查找。2、通過(guò)索引查找編碼索引中查找編碼的方法與ICD-10基本相同。3、在類(lèi)目表中核對(duì)編碼要注意章、節(jié)、類(lèi)目或亞目中的“注釋”、“包括”與“不包括”等解釋。它有可能提示手術(shù)操作編碼需要改變（二）手術(shù)操作名稱(chēng)與編碼的關(guān)系手術(shù)操作名稱(chēng)的構(gòu)成：（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)基本成份（核心軸心）：部位+術(shù)式闌尾切除術(shù)（范圍）部位+術(shù)式肺部分切除術(shù)（范圍）部位+術(shù)式肛門(mén)痿關(guān)閉術(shù)（范圍）部位+術(shù)式+疾病性質(zhì)垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)針刺術(shù)式（三）常見(jiàn)的主導(dǎo)詞轉(zhuǎn)換1、切開(kāi)術(shù)：可以用“切開(kāi)”做主導(dǎo)詞的

16、手術(shù)包括：引流術(shù)、異物取出術(shù)、探查術(shù)、減壓術(shù)、穿刺術(shù)、切斷術(shù)、取出術(shù)、清除術(shù)、膿腫去除術(shù)、血腫去除術(shù)等。2、修補(bǔ)術(shù)、建造術(shù)、成形術(shù)、再造術(shù)、整形術(shù)、重建術(shù)、矯正術(shù)、擴(kuò)張術(shù)、裂傷縫合術(shù)、閉合術(shù)、造痿術(shù)、松解術(shù)、移植術(shù)等是相互關(guān)聯(lián)的，例如：眼瞼內(nèi)翻矯正術(shù)08.49,用“矯正術(shù)”做主導(dǎo)詞查找不到編碼，則轉(zhuǎn)換為主導(dǎo)詞“修補(bǔ)術(shù)”。3、分流術(shù)、搭橋術(shù)、吻合術(shù)互為交叉索引與編碼有關(guān)的其他問(wèn)題1、索引中的指示詞“見(jiàn)”和“另見(jiàn)”索引中無(wú)論是主導(dǎo)詞還是修飾詞后，如果遇到“見(jiàn)表示需要按提供的主導(dǎo)詞重新查找編碼。在索引中遇到“另見(jiàn)”的指示詞，該條目一定提供了相關(guān)的編碼，如果這個(gè)編碼的內(nèi)容不符合要求，此時(shí)才需要按提供的主導(dǎo)詞重新查找。2、內(nèi)窺鏡檢查與治療的三種不同處理方式：?jiǎn)渭儍?nèi)窺鏡檢查：以“內(nèi)窺鏡”為主導(dǎo)詞查找，按內(nèi)窺鏡檢查分類(lèi)。內(nèi)窺鏡伴有活組織檢查：要以活組織檢查為主進(jìn)行分類(lèi)，單純的內(nèi)窺鏡檢查可作為附加編碼。內(nèi)窺鏡檢查伴有治療：按切除術(shù)或破壞術(shù)查找，不能查內(nèi)窺鏡檢查。3、病損切除術(shù)病損切除的手術(shù)范圍很小，不累及正常組織，因此，要區(qū)分一般病變和惡性腫瘤的病損切除術(shù)。但對(duì)惡性腫瘤的切除術(shù)，要在明確手術(shù)切除的范圍后，再進(jìn)行編碼。腫瘤的切除術(shù)不僅僅是病損的切除，而且可能是器官部分或全部的切除，有些惡性腫瘤的手術(shù)還包括對(duì)周?chē)M織的切除。4、關(guān)于腫瘤(1)假定分類(lèi)：是分類(lèi)學(xué)中重要的方法，它