一例血液透析合并癲癇患者的藥歷

1、一例血液透析合并癲癇患者的教學(xué)藥歷姓名XXX性別男出生日期15歲住院號(hào)XXX住院時(shí)間：XX年XX月XX日出院時(shí)間：XX年XX月XX日籍貫：XX民族：XX工作單位：無(wú)家庭：XXX號(hào)：XXX：XXX身高cm171體重kg49體重指數(shù)16.76(Kg/m2)血型未查血壓mmHjg180/110mmHg體外表積1.52(mj不良嗜好煙、酒、藥物依賴無(wú)主訴和現(xiàn)病史：主訴：維持血液透析1年,反復(fù)出現(xiàn)抽搐1月余.現(xiàn)病史：患者家屬述患者1年前前于外院昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為慢性腎臟病5期,于該醫(yī)院行“左上肢動(dòng)靜脈造痿術(shù)后開(kāi)始血液逶析治療,后患者轉(zhuǎn)入我院血透室規(guī)律行血液透析2次周及藥物治療.近1月來(lái)患者無(wú)

2、明顯誘因出現(xiàn)四肢抽搐病癥,于2021年12月20日、2021年1月16日、2021年1月26日,分別出現(xiàn)3次四肢抽搐癥狀,發(fā)作時(shí)意識(shí)不清,牙關(guān)緊閉,四肢抽搐,雙眼上抬,頸項(xiàng)強(qiáng)直,呼之下應(yīng),持讀時(shí)間約3-5分鐘,病癥自行緩解,無(wú)大小便失禁病癥.今為進(jìn)f診治,遂來(lái)我院就診,門診以“慢性腎臟病5期、癲癇可能收住入院.病程中患者時(shí)有四肢不自主抖動(dòng)癥憂,時(shí)感頭痛、頭昏不適,偶有咳嗽,咳痰癥伏,口痰量少,無(wú)發(fā)熱,咳嗽、咳痰、呼吸困難病癥,無(wú)胸悶、胸痛、心悸病癥,無(wú)腹脹、腹痛、惡心嘔吐,黑便病癥,無(wú)尿頻,尿急,尿痛等病癥.病期患者精神,睡眠,飲食一般,大便正常,小便少,體重變化情況具體不詳.入院查體：T:3

3、6.6C,P:74次/分,R:20次/分,BP:180/110mmHg,一般情況差,慢性病容,貧血貌,神志清楚,扶入病房,檢查合作,對(duì)答根本切題.皮膚粘膜無(wú)黃染,瘀斑,皮疹,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大.頭顱五官無(wú)畸形,左耳佩戴助聽(tīng)器.右眼為義眼植入,左建立日期：2021年02月12日建立人：楊偉君側(cè)瞳孔直徑約=3mm,t光反射存在.口唇無(wú)發(fā)綱,口角無(wú)歪斜,雙側(cè)扁桃體無(wú)月中大,咽無(wú)充血,反射存在.頸軟,氣管居中.胸廓無(wú)畸形,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致,語(yǔ)顫等強(qiáng),未觸及胸膜摩擦感,雙肺叩診呈清音.雙肺呼吸音清,未聞及明顯啰音.心前區(qū)無(wú)隆起,無(wú)震顫及抬舉感,心尖搏動(dòng)位置正常,叩診心界不大,心率:74次/分,律齊

4、,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音.腹平坦,柔軟,無(wú)壓痛、反跳痛,肝、脾未觸及,叩診呈鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,肝,腎區(qū)無(wú)叩擊痛.腸鳴音正常.脊柱四肢無(wú)畸形,左上肢可見(jiàn)長(zhǎng)約5cm陳舊性手術(shù)疤痕,可見(jiàn)造瘦血管,造瘦血管可觸及血管震顫.雙下肢無(wú)浮月中,生理反射存在,病理反射未引出.輔助檢查：暫缺.既往病史：既往身體狀況差,既往外院診斷為“慢性腎臟病5期腎性貧血腎性高血壓,遺傳性腎病可能,左側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后、右測(cè)義眼植入術(shù)后等,具體不詳.否認(rèn)“糖尿病,冠心病等其他慢性病史,否認(rèn)“結(jié)核,肝炎、傷寒傳染病史,既往于北京同仁醫(yī)院屢次行眼部及耳部手術(shù),具體不詳.既往外院昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行“左上肢動(dòng)靜脈造瘦

5、術(shù),具體不詳.否認(rèn)重大外傷史,舌認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史,否認(rèn)輸血及使用血制品史,預(yù)防接種史具體不詳.既往用藥史：暫無(wú)家族史：父母健在,無(wú)糖尿病家族史,否認(rèn)兩系三代有“血友病、月中瘤、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等家族遺傳性疾病史.伴發(fā)疾病與用藥情況：慢性腎臟病5期、腎性貧血、腎性高血壓,遺傳性腎病可能,左側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后、右測(cè)義眼植入術(shù)后過(guò)敏史：無(wú)藥物不良反響及處置史：無(wú)入院診斷：1、慢性腎臟病5期腎性貧血腎性高血壓心功能II級(jí)；2、癲癇口能;3、肺部感染；4、遺傳性腎病可能出院診斷：1、慢性腎臟病5期腎性貧血腎性高血壓心功能II級(jí)；2、癲癇病(全身強(qiáng)直徑攣發(fā)作)；3、肺部感染；4、遺傳性腎病可能；5

6、、肺動(dòng)脈高壓初始治療方泵分析：藥理作用藥物劑量給藥途徑頻次時(shí)間抗感染注射用頭抱他噬(1g)1.0gIvgttqd2021.01.272021.02.040.9%氯化鈉注射液(100ml)100ml降壓硝酸甘油注射液(5mg25mg微量泉靜脈注射2ml/h2021.01.2719:102021.02.0123:403ml/h2021.01.2722:002021.02.0100:25、21:100.9%氯化鈉注射液(100ml)45ml4ml/h2021.01.2805:002021.02.0110.00鹽酸特拉哇嗪片2.0mgpost2021.01.27qid2021.01.292021.02

7、.04非洛地平緩釋片10mgpobid2021.01.292021.01.31st2021.01.29硝苯地平緩釋片60mgpobid2021.02.012021.02.04st2021.01.31降心率酒后酸美托洛爾片25mgpobid2021.01.292021.02.04保護(hù)腎功能左卡尼汀注射液5mlivqd2021.01.282021.02.040.9%氯化鈉注射液10ml10ml補(bǔ)充葉酸葉酸片5mg5mgpotid2021.01.292021.02.04補(bǔ)鐵琥珀酸亞鐵片0.1gpotid2021.01.292021.02.04抗癲癇丙戊酸鈉緩釋片0.5gpoqd2021.01.282

8、021.02.03bid2021.02.04防治骨質(zhì)疏松骨化二醇膠囊0.25ugpoqd2021.01.292021.01.31抗癲癇丙戊酸鈉緩釋片0.5gpoqd2021.01.282021.02.03清熱解毒清熱消炎寧片1.26gpotid2021.01.27血透抗凝低分子量肝素鈣注射液5000iu2000iu血透中用st2021.01.302021.02.012021.02.03分析:一、診斷依據(jù)及病史特點(diǎn)1、慢性腎臟病5期腎性貧血腎性高血壓心功能II級(jí)患者既往診斷“慢性腎臟病5期腎性貧血腎性高血壓,既往診斷明確；根據(jù)NYHA分級(jí)：I級(jí)：患者有心臟病,但日?；顒?dòng)量不受限制.一般體力活動(dòng)不

9、引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛.II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制,休息時(shí)無(wú)自覺(jué)病癥,但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲勞、心悸、氣喘或心絞痛.田級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限制.小于平時(shí)一般體力活動(dòng)即可引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛.IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng),休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰病癥,體力活動(dòng)后加重；患者既往無(wú)心臟病,只是在病程中時(shí)感頭痛、頭昏不適,因此患者“心功能R級(jí)的診斷有待做進(jìn)一步的檢查確定.2、癲癇可能患者近1個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)3次四肢抽搐病癥,發(fā)作時(shí)意識(shí)不清,牙關(guān)咬緊,四肢抽搐,雙眼上抬,頸項(xiàng)強(qiáng)直,呼之不應(yīng),持續(xù)時(shí)間約35分鐘,病癥自行緩解,無(wú)大小便失禁,有癲癇發(fā)

10、作可能.3、肺部感染肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道病癥加重；發(fā)熱；肺實(shí)變體征和或聞及濕羅音；白細(xì)胞>10X109/L或<4X109/L,伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移；胸部X線見(jiàn)片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變.以上14項(xiàng)任何一項(xiàng)加上第5項(xiàng)并在除外肺部月中瘤、肺水月中、肺不張,肺栓塞等疾病后,即可診斷；患者偶有咳嗽、咳痰病癥,口痰量少,無(wú)發(fā)熱、呼吸困難病癥,查體雙肺呼吸音輕,未聞及明顯啰音,患者肺部感染的診斷需進(jìn)一步檢測(cè)血常規(guī)及胸部CT來(lái)進(jìn)行確診.4、遺傳性腎病可能患者既往診斷遺傳性腎病可能,既往診斷明確二、初始治療方案1、抗感染患者偶有咳嗽、咳痰病癥,口痰量少,

11、考慮肺部感染,先予以經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治療,待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后又根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案；根據(jù)?中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2021年版?,需入院治療,但不必收住ICU的無(wú)根底疾病青壯感染的常見(jiàn)病原體有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒；初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇有：1青霉素G氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；2二代、三代頭抱菌素、頭霉素類、氧頭抱烯類,上述藥物聯(lián)合多西環(huán)素/米諾環(huán)素或者大環(huán)內(nèi)酯類；4呼吸奎諾酮類；5大環(huán)內(nèi)酯類；頭抱他呢為第三代頭抱菌素,抗菌譜：1革蘭陰性菌：枸檬酸桿菌屬、腸桿菌屬、大腸埃希

12、菌、克雷伯菌屬、流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌、奇異變形桿菌、普通變形桿菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌屬.2革蘭陽(yáng)性菌：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌無(wú)乳鏈球菌.3厭氧菌：擬桿菌屬多數(shù)擬桿菌株有耐藥性,選用頭抱他噬抗感染治療合理；患者診斷為慢性腎臟病5期,做血透治療,根據(jù)?抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)理論臨床應(yīng)用專家共識(shí)?,血透患者頭抱他呢的用法用量推薦：5001000mg1次/24h,透析后給藥12g,1次4872h靜脈滴注,予患者頭抱他呢1g,ivgtt,qd用法用量合理,如患者住院期間做透析,透析后應(yīng)重復(fù)給予適當(dāng)?shù)木S持劑量；說(shuō)明書(shū)靜脈滴注液配制：本藥粉針劑以0.9%氯化鈉注射液溶液溶解并稀

13、釋至濃度為1-40mg/ml,選用0.9%氯化鈉100ml溶解合理.2、降壓患者為慢性腎臟病5期,腎性高血壓,入院查體血壓180/110mmHg,硝酸甘油為血管擴(kuò)張類降壓藥,主要通過(guò)釋放一氧化氮刺激鳥(niǎo)甘酸環(huán)化酶,使環(huán)磷酸鳥(niǎo)甘cGMP增加而使血管擴(kuò)張.其作用特點(diǎn)如下：1可擴(kuò)張靜脈,使靜脈血管床血液積聚,靜脈回流血量減少,并降低左心室舒張期容積和壓力降低前負(fù)荷.2可擴(kuò)張小動(dòng)脈,使周圍血管阻力和收縮期左心室壓力降低降低后負(fù)荷,靜脈注射可用于治療高血壓急癥,?中國(guó)高血壓防治指南2021年修訂版?推薦劑量為：5100ug/min,說(shuō)明書(shū)推薦腎衰竭患者無(wú)需調(diào)整劑量,因此,予患者18.5ug/min,微量泵

14、靜脈注射降低血壓使用合理,之后具體劑量應(yīng)根據(jù)血壓、心率和其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)整.鹽酸特拉哇嗪片為選擇性a-腎上腺素受體阻斷藥,具降壓機(jī)制為本藥可降低外周血管阻力,對(duì)收縮壓和舒張壓均有降低作用.本藥阻斷周圍突觸后a-腎上腺素受體,使血管舒張,周圍血管阻力降低,從而降低血壓.用于治療輕度或中度高血壓,也可以用于難治性高血壓,可單用或與其他抗高血壓藥物(如曝嗪類利尿藥、,腎上腺素受體阻斷藥)聯(lián)用,常用劑量為一次1-5mg,一日1次,予患者2mg口服降壓合理.3、清熱解毒患者偶有咳嗽、咳痰病癥、口痰量少,清熱消炎寧片具有清熱解毒,消炎止痛,舒筋活絡(luò)的作用.用于流行性感冒,咽喉炎,肺炎,菌痢,急性胃腸炎

15、,闌尾炎,燒傷,瘡瘍膿月中,蜂窩織炎.予患者口服清熱消炎寧片1.26g,一天三次,選藥合理,用法用量合理.初始藥物治療監(jiān)護(hù)方案：1.療效監(jiān)護(hù)(1)、密切觀察患者各項(xiàng)生命體征,包括血壓、脈搏、心率、體溫等生命體征.(2)、監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功、CK彩超,心電圖、動(dòng)態(tài)腦電圖等變化.2.不良反響監(jiān)護(hù)(1)、頭抱他呢的不良反響有：泌尿生殖系統(tǒng)短暫性血尿素氮升高、短暫性血肌酸酊升高；過(guò)敏反響；神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、眩暈、頭暈、感覺(jué)異常、癲癇發(fā)作；短暫性肝酶升高；腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛等.(2)、硝酸甘油注射液的不良反響有：心血管系統(tǒng)低血壓(包括直立性低血壓)、心悸、心動(dòng)過(guò)緩、心絞痛加重、

16、反射性心動(dòng)過(guò)速、一過(guò)性冠狀動(dòng)脈閉塞；神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、眩暈、暈厥、頭暈、感覺(jué)異常、腦脊液增多、顱內(nèi)壓升高；精神煩躁、焦慮；惡心、嘔吐干嘔、腹痛、口干；頸部潮紅、面部潮紅、藥疹、剝脫性皮炎等.(3)、鹽酸特拉哇嗪片的不良反響有：眩暈、嗜睡、無(wú)力、惡心、心悸、水月中、鼻充血、視力模糊等.2021.01.27(D1)患者因“維持血液透析1年余,反復(fù)出現(xiàn)抽搐1月余入院,入院診斷：1、慢性腎臟病5期腎性貧血腎性高血壓心功能II級(jí)；2、癲癇可能；3肺部感染；4遺傳性腎病可能.今日請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診,診斷：癲癇病(全身強(qiáng)直痙攣發(fā)作),建議：1、加用抗癲癇藥(丙戊酸鈉緩釋片),并遵循逐漸加量至飽和量原那么,動(dòng)態(tài)觀察肝

17、腎功能及血常規(guī),遵醫(yī)囑執(zhí)行,密切觀察患者病情變化.治療方案：1.目前暫予維持血液透析、降壓、糾正貧血、抗癲癇等對(duì)癥支持治療；2.進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查；3.根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案.藥學(xué)監(jiān)護(hù)：開(kāi)始實(shí)施初始治療監(jiān)測(cè)方案.記錄人：楊偉君2021.1.28(D2)患者昨日無(wú)抽搐病癥,偶有咳嗽、咳痰病癥,時(shí)感頭痛、頭昏不適,無(wú)發(fā)熱,呼吸困難病癥,無(wú)胸悶,胸痛,心悸病癥,無(wú)腹脹,腹痛、惡心嘔吐、黑便病癥,無(wú)尿頻、尿急,尿痛等癥憂.病期患者精神,睡眠,飲食一般,大便正常,小便少.查體：T:36.4C,P:70次/分,R:19次/分,BP:160/909mmHg慢性病容,貧血貌,神志清楚,左耳佩戴助聽(tīng)器.右

18、眼為義眼植入,左惻瞳孔直徑約=3mm,t光反射存在.雙肺呼吸音造,未聞及明顯羅音.心率:70次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音.腹軟,無(wú)壓痛、反跳痛,肝,脾未觸及,叩診呈鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛.腸鳴音正常.左上肢可見(jiàn)長(zhǎng)約5cm陳舊性手術(shù)疤痕,可見(jiàn)造瘦血管,造瘦血管可觸及血管震顫.雙下肢無(wú)浮月中,生理反射存在,病理反射未引出.輔助檢查：心電圖：正常心電圖,左心室高電壓：頭顱CT示:1,兩側(cè)基底節(jié)區(qū),額葉皮髓質(zhì)交界區(qū)多發(fā)點(diǎn)狀鈣化,額部頭皮下多發(fā)點(diǎn)狀鈣化,兩惻眼球改變.2.左側(cè)電子耳蝸助聽(tīng)器植入術(shù)后.胸部CT示:1.右肺上葉內(nèi)帶滲出灶,考慮感染,請(qǐng)結(jié)合臨床病史及完善相關(guān)檢查,

19、建議治療后擇期復(fù)查.2.雙側(cè)胸腔少量積液,建議擇期復(fù)查.3.心臟明顯增大,請(qǐng)結(jié)合臨床及心臟彩超檢查.血常規(guī),凝血功能、DIC未見(jiàn)異常,血生化示：總膽紅素(急)(4.3umo1/L);總蛋白(急)(80.2g/L);白蛋白(急)(49.9g/L);谷內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶(急)(10U/L);谷草轉(zhuǎn)氨酶(急)(6U/L);堿性磷酸酶(急)(108U/L);谷氨酰氨轉(zhuǎn)移酶(急)(22U/L);乳酸脫氫酶(急)(325U/L);膽堿酯酶(急)(6931U/L);尿素(急)(11.04mmol/L);肌酊(急)(533umol/L)尿酸(急)(113umo1/1);甘油三酯(急)(2.45mmol/L);總膽固醇(

20、急)(3.96mmol/L);葡萄糖(急)(5.90mmol/L):血清B-丁酸(急)(0.15mmol/L);鉀(急)(3.67mo1/L);鈉(急)(142mmol/L);氯(急)(103mmol/L);鈣(急)(2.78mmo1/L):肌酸激酶(急)(481U/L);肌酸激酶同工酶(急)(14U/L):肌鈣蛋白I(急)(0.03ng/ml);肌紅蛋白(急)(413.50ng/mL);淀粉酶(急)(244U/L);脂肪酶(急)(124U/L);C-反響蛋白(急)(2.26mg/L);降鈣素原0.394mg/L.輔助檢查分析：1、患者胸部CT示:1.右肺上葉內(nèi)帶滲出灶,考慮感染,請(qǐng)結(jié)合臨床病

21、史及完善相關(guān)檢查,建議治療后擇期復(fù)查.2.雙側(cè)胸腔少量積液,建議擇期復(fù)查.3.心臟明顯增大,請(qǐng)結(jié)合臨床及心臟彩超檢查；結(jié)合患者偶有咳嗽咳痰病癥,且患者既往無(wú)肺部月中瘤、肺不張、肺栓塞等根底疾病,患者肺部感染的診斷明確,予繼續(xù)頭抱他噬抗感染治療.2、患者乳酸脫氫酶325U/L、尿素11.04mmol/L、血肌酊533umol/L,甘油三酯2.45mmol/L肌紅蛋白413.50ng/ml,淀粉酶24U/L,脂肪酶124U/L,肌酊去除率14.11ml/min,復(fù)合慢性腎臟病5期診斷.治療方案變化加用：左卡尼汀注射液1.0givqd丙戊酸鈉緩釋片0.5gpoqd治療方案分析：1、患者慢性腎臟病5期

22、診斷明確,規(guī)律血透治療,左卡尼汀為肌肉細(xì)胞尤其是心肌細(xì)胞的主要能量來(lái)源,腦、腎等許多組織器官亦主要靠脂肪酸氧化供能,防治左卡尼汀缺乏,如慢性腎衰竭患者因長(zhǎng)期血液透析所致的左卡尼汀缺乏.慢性腎衰竭患者因長(zhǎng)期血液透析所致的左卡尼汀缺乏的推薦起始劑量為10-20mg/kg,于每次血液透析后注射2-3分鐘.于治療第3或第4周時(shí)調(diào)整劑量如減量至5mg/kg;予患者左卡尼汀注射液1.0g,iv,qd選藥合理,給藥劑量合理,用藥頻次不合理,應(yīng)于每次血液透析后給藥.2、患者癲癇診斷明確,為全身強(qiáng)直痙攣發(fā)作；根據(jù)?中國(guó)抗癲癇藥物治療專家共識(shí)?推薦全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作的首選藥物為丙戊酸,伴有慢性腎衰竭且需要透析治療的

23、患者特發(fā)性全面發(fā)作首選丙戊酸；丙戊酸鈉緩釋片為廣譜抗癲癇藥,其抗癲癇確實(shí)切機(jī)制尚不明確.試驗(yàn)說(shuō)明本藥可增加抑制性神經(jīng)遞質(zhì)T-氨基丁酸GABA的合成和減少其降解,從而升高GABA濃度,降低神經(jīng)元的興奮性而抑制發(fā)作；用法用量為：緩釋片：起始劑量通常為一日10-15mg/kg,分2次服用.隨后調(diào)整劑量至最正確劑量,最正確劑量根據(jù)臨床療效確定,通常為20-30mg/kg,如該劑量仍不能限制癲癇發(fā)作,可進(jìn)一步增量,劑量超過(guò)50mg/kg時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè).未使用其他抗癲癇藥AED的患者,應(yīng)每2-3日增加一次劑量,1周內(nèi)增至最正確劑量；因此,予患者丙戊酸鈉緩釋片0.5g,po,qd抗癲癇治療選藥合理,

24、用法用量不合理,應(yīng)為一日0.490.74g,分2次給藥,并逐漸加量至最正確劑量.藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1、療效監(jiān)護(hù)：患者昨日無(wú)抽搐病癥,偶有咳嗽、咳痰病癥,時(shí)感頭痛、頭昏不適,無(wú)發(fā)熱,呼吸困難病癥,無(wú)胸悶,胸痛,心悸病癥,繼續(xù)降壓、抗感染、抗癲癇、保護(hù)腎功能治療.2、不良反響監(jiān)護(hù)、左卡尼汀注的不良反響有：可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉、體臭等副作用.、丙戊酸鈉緩釋片的不良反響有：用藥后可能出現(xiàn)貧血、震顫、耳聾、惡心、嘔吐、牙齦增生、口腔炎、上腹痛、腹瀉、脫發(fā)、指甲和甲床疾病、體重增加、出血、痛經(jīng)、意識(shí)錯(cuò)亂、幻覺(jué)、攻擊行為、情緒沖動(dòng)、注意力障礙等副作用；還可能引起嚴(yán)重副作用,如肝衰竭主要表現(xiàn)為乏力、嗜睡

25、、厭食、惡心、嘔吐、右上腹疼痛、瘙癢、黃疸等胰腺炎可表現(xiàn)為急性腹痛o3、用藥教育丙戊酸鈉緩釋片內(nèi)具有抗癲癇作用,主要用于治療癲癇,口服,一天1次,一次1片,服藥時(shí)您進(jìn)食或不進(jìn)食都可以.如果出現(xiàn)胃部不適,請(qǐng)與食物一起服用.用藥后可能出現(xiàn)貧血、震顫、耳聾、惡心、嘔吐、牙齦增生、口腔炎、上腹痛、腹瀉、脫發(fā)、指甲和甲床疾病、體重增加、出血、痛經(jīng)、意識(shí)錯(cuò)亂、幻覺(jué)、攻擊行為、情緒沖動(dòng)、注意力障礙等副作用.還可能引起嚴(yán)重副作用,如肝衰竭主要表現(xiàn)為乏力、嗜睡、厭食、惡心、嘔吐、右上腹疼痛、瘙癢、黃疸等胰腺炎可表現(xiàn)為急性腹痛o如果出現(xiàn)以上病癥請(qǐng)及時(shí)就診.請(qǐng)您完整吞服緩釋片,也可以對(duì)半掰開(kāi)服用,但不能碾碎或咀嚼.

26、如果您需要停止用藥,請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下逐漸減量,以預(yù)防癲癇復(fù)發(fā).千萬(wàn)不要擅自停藥.用藥期間,請(qǐng)預(yù)防駕車、預(yù)防飲酒、預(yù)防受傷；用藥期間建議您定期檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能.記錄人：楊偉君2021.1.29D3患者無(wú)抽搐病癥,咳嗽,咳痰病癥較前減輕,偶感頭痛、頭昏不適,無(wú)發(fā)熱,呼吸困難病癥,無(wú)胸悶,胸痛,心悸病癥,無(wú)腹脹,腹痛,惡心嘔吐、黑便病癥,無(wú)尿頻、尿急,尿痛等病癥.精神,睡眠,飲食尚可,大便正常,小便少.查體：T:36.6C,P:74飲/分,R:20欣/分,BP:176/116mmHg慢性病容,貧血貌,神志清楚,左耳佩戴助聽(tīng)器.右眼為義眼植入,左側(cè)瞳孔直徑約=3mn,對(duì)光反射存在.雙肺呼吸音造

27、,未聞及明顯羅音.心率:74飲/分,律齊,各薪膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音.輔助檢查：腹部彩超示：雙腎彌漫性病變雙腎血流信號(hào)減低肝、膽、胰、脾、輸尿管、前列腺未見(jiàn)明顯異常聲像.心臟彩超示：左心房?jī)?nèi)徑輕度擴(kuò)大二尖薪輕度關(guān)閉不全左室壁肥厚左心室舒張功能降低肺動(dòng)脈高壓.治療方案變化：加用：葉酸片5mgpotid琥珀酸亞鐵片0.1gpotid鹽酸特拉口坐嗪片2mgpoqid非洛地平緩釋片10mgpobid灑石酸美托洛爾片25mgbid骨化三醇軟膠囊0.25ugpoqd治療方案分析：1、患者既往診斷腎性貧血,根據(jù)?腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)2021修訂版?,CKD貧血患者經(jīng)常存在一定程度的鐵缺乏,CKD

28、患者營(yíng)養(yǎng)不良致鐵攝入減少,消化道出血、化驗(yàn)抽血及HD患者管路失血致鐵喪失增加HD患者每年約喪失12g元素鐵；琥珀酸亞鐵為鐵元素補(bǔ)充劑,用于防治缺鐵性貧血,治療：一日0.2-0.4g,分次服用；患者既往診斷慢性腎臟病5期,腎性貧血,予患者琥珀酸亞鐵0.1g,po,tid補(bǔ)充鐵元素選藥合理,用法用量合理.2、適量補(bǔ)充葉酸可以延緩慢性腎臟病進(jìn)展,葉酸缺乏口服給藥一次5-10mg,一日15-30mg；患者既往診斷慢性腎臟病5期,腎性貧血,予患者葉酸片5mg,po,tid補(bǔ)充葉酸,選藥合理,用法用量合理.3、根據(jù)?中國(guó)高血壓防治指南2021年修訂版?推薦：CKD患者的降壓藥物應(yīng)用原那么：ACEI/ARB

29、、CCB、a受體阻滯劑、B受體阻滯劑、利尿劑都可以作為初始選擇藥物；二氫叱噬類和非二氫叱噬類CCB都可以應(yīng)用,期腎臟保護(hù)水平主要依賴其降壓作用；B受體阻滯劑可以對(duì)抗交感神系統(tǒng)的過(guò)度激活而發(fā)揮降壓作用,a,B受體阻滯劑具有較好的優(yōu)勢(shì),發(fā)揮心腎保護(hù)作用,可應(yīng)用于不同時(shí)期CKD患者的降壓治療；根據(jù)?中國(guó)腎性高血壓治理指南?推薦的降壓藥物使用根本原那么：標(biāo)準(zhǔn)劑量起始：初始治療時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)降壓藥物治療劑量,并根據(jù)需要逐步滴定至耐受劑量；根據(jù)血壓分級(jí)和心血管風(fēng)險(xiǎn)分層決定單藥指南或聯(lián)合藥物起始,對(duì)于血壓顯著升高、風(fēng)險(xiǎn)分層高-很高危的患者,起始治療時(shí)可聯(lián)合使用兩種降壓藥物,如藥物使用到足量使血壓仍未達(dá)標(biāo),可以考

30、慮使用3種降壓藥物.患者既往診斷腎性高血壓,血壓高達(dá)176/116mmHg,合并腎臟疾病、心功能不全,為高血壓3級(jí),很高危組,需聯(lián)合使用降壓藥物.鹽酸特拉哇嗪片為al腎上腺素受體阻斷藥,可降低外周血管阻力,對(duì)收縮壓和舒張壓均有降低作用,阻斷周圍突觸后a1-腎上腺素受體,使血管舒張,周圍血管阻力降低,從而降低血壓,對(duì)心排血量影響較小,不引起反射性心跳加快,亦不減小腎血流量或腎小球?yàn)V過(guò)率,口服給藥首劑1mg,睡前服用.逐漸增加劑量直至達(dá)理想療效.常用劑量為一次1-5mg,一日1次,最大日劑量為20mgo如給藥24小時(shí)后降壓作用減弱,應(yīng)考慮增加劑量或采用一日2次的給藥方案.與其他抗高血壓藥聯(lián)用時(shí),應(yīng)

31、調(diào)整劑量；因此予患者鹽酸特拉哇嗪片2mg,po,qid選藥合理,使用頻次不合理,應(yīng)為一日1-2次.非洛地平緩釋片為二氫叱噬類鈣通道阻滯藥,對(duì)血管有較高的選擇性,具有良好的擴(kuò)張動(dòng)脈、降低血壓的作用；起始劑量為一次5mg,一日1次；維持劑量為一次5mg或10mg,一日1次.按個(gè)體反響情況調(diào)整用量調(diào)整間隔一般應(yīng)少于2周,或加用其他降壓藥；予患者非洛地平緩釋10mg,po,bid選藥合理,用法用量合理.酒石酸美托洛爾片為選擇性的B1-腎上腺素受體阻滯藥,可減弱與生理和心理負(fù)荷相關(guān)的兒茶酚胺的作用,降低心率、心排出量及血壓；心律失常：一次25-50mg,一日2-3次,予患者灑石酸美托洛爾片25mg,po

32、,bid選藥合理,用法用量合理.4、根據(jù)?慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南?推薦慢性腎臟病晚期,應(yīng)用骨化三醇/維生素D衍生物/鈣敏感受體沖動(dòng)劑,必要者可考慮甲狀旁腺切除,靶目標(biāo)值iPTH150300ng/L、血鈣2.12.37mmol/L、血磷1.131.77mmol/L;2021年KDIGO指南指出,CKD患者合并骨質(zhì)疏松和/或骨折風(fēng)險(xiǎn)較高患者的治療,需考慮血管鈣化及心臟瓣膜鈣化情況；骨化三醇軟膠囊為維生素D3最重要的一種活性代謝物,可促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收并調(diào)節(jié)骨的礦化,可用于慢性腎衰竭尤其是接受血液透析患者的腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；口服給藥,初始劑量為一日0.25ug；該患者為慢性腎臟病5期,規(guī)律行血液

33、透析治療,缺乏腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良和骨質(zhì)疏松的相關(guān)檢查,因此,是否需要給予患者骨化三醇軟膠囊有待商榷.藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1、療效監(jiān)護(hù)：患者無(wú)抽搐病癥,咳嗽,咳痰病癥較前減輕,偶感頭痛、頭昏不適,治療有效,繼續(xù)抗感染、降壓、保護(hù)心腎功能、糾正貧血等對(duì)癥支持治療.2、不良反響監(jiān)護(hù)：葉酸片：過(guò)敏反響,長(zhǎng)期用可見(jiàn)厭食、惡心、腹脹等胃腸道病癥.琥珀酸亞鐵片：胃腸道惡心、嘔吐、上腹疼痛、便秘、黑便、食欲減退、腹瀉.鹽酸特拉唾嗪片：眩暈、嗜睡、無(wú)力、惡心、心悸、水月中、鼻充血、視力模糊等副作用.非洛地平緩釋片：用藥后可能出現(xiàn)面色潮紅、頭痛、頭暈、心悸和疲勞,通常在增加劑量后出現(xiàn),繼續(xù)用藥可消失.用藥后還可能出現(xiàn)腳踝月中大

34、、牙齦月中大、皮疹、瘙癢等副作用.灑石酸美托洛爾片：用藥后可能出現(xiàn)面色潮紅、頭痛、頭暈、心悸和疲勞,通常在增加劑量后出現(xiàn),繼續(xù)用藥可消失.用藥后還可能出現(xiàn)腳踝月中大、牙齦月中大、皮疹、瘙癢等副作用.骨化三醇軟膠囊：用藥后主要引起高血鈣,輕度高血鈣可能引起便秘、疲勞及抑郁,血鈣急速升高可能引創(chuàng)造顯的病癥,包括多尿、多飲、脫水、厭食、惡心、肌無(wú)力及感覺(jué)改變.用藥教育：葉酸片：葉酸是一種人體必需的維生素,可用于多種原因引起的葉酸缺乏,口服,一天3次,一次1片,飯前飯后都可以,最好在一天的同一時(shí)間服用；用藥后可能出現(xiàn)過(guò)敏反響,長(zhǎng)期用可見(jiàn)厭食、惡心、腹脹等胃腸道病癥；用藥期間減少茶堿類藥物,如需合用,請(qǐng)

35、與葉酸間隔1小時(shí)服用.琥珀酸亞鐵片具有補(bǔ)鐵作用,主要用于預(yù)防和治療缺鐵性貧血,口服,一天3次,一次1片,飯后服用,用藥后可能會(huì)出現(xiàn)胃腸道惡心、嘔吐、上腹疼痛、便秘、黑便、食欲減退、腹瀉等不良反響；用藥期間請(qǐng)不要飲茶,如出現(xiàn)黑便,這是正?，F(xiàn)象,請(qǐng)不用擔(dān)憂,停藥后回消失；用于治療缺鐵性貧血時(shí)不能長(zhǎng)期使用,且用藥期間需定期檢查血常規(guī)及血清鐵水平.鹽酸特拉哇嗪片有降低血壓的作用,可以治療高血壓,一天4次,一次1片,用藥后可能會(huì)出現(xiàn)眩暈、嗜睡、無(wú)力、惡心、心悸、水月中、鼻充血、視力模糊等副作用.用藥期間請(qǐng)盡量預(yù)防駕駛,坐躺后請(qǐng)緩慢起身,請(qǐng)定期檢測(cè)血壓.非洛地平緩釋片具有擴(kuò)張動(dòng)脈、降低血壓的作用,主要用于

36、治療高血壓,口服,一天2次,一次2片,用藥后可能出現(xiàn)面色潮紅、頭痛、頭暈、心悸和疲勞,通常在增加劑量后出現(xiàn),繼續(xù)用藥可消失.用藥后還可能出現(xiàn)腳踝月中大、牙齦月中大、皮疹、瘙癢等副作用.請(qǐng)完整吞服,不要擅自停藥,預(yù)防駕駛等危險(xiǎn)行為,預(yù)防食用葡萄柚,保持口腔衛(wèi)生,預(yù)防飲酒,坐躺后請(qǐng)緩慢起身.酒石酸美托洛爾片能降低心率和血壓,用于治療高血壓和心力衰竭,口服,一天2次,一次一片,空腹口服,用藥后可能出現(xiàn)面色潮紅、頭痛、頭暈、心悸和疲勞,通常在增加劑量后出現(xiàn),繼續(xù)用藥可消失.用藥后還可能出現(xiàn)腳踝月中大、牙齦月中大、皮疹、瘙癢等副作用.定期檢測(cè)心率和血壓.骨化三醇軟膠囊具有調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣代謝作用,主要用于骨質(zhì)

37、疏松和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,口服,一天1次,一次1片,用藥后主要引起高血鈣,輕度高血鈣可能引起便秘、疲勞及抑郁,血鈣急速升高可能引創(chuàng)造顯的病癥,包括多尿、多飲、脫水、厭食、惡心、肌無(wú)力及感覺(jué)改變.骨化三醇可能引起高鈣血癥,請(qǐng)定期檢測(cè)血清鈣、磷、鎂和踐行磷酸酶及24小時(shí)尿鈣、尿磷排量、血尿素氮、尿急酸酊、血清肌酸酊濃度.記錄人：楊偉君患者未訴特殊不適,精神,睡眠,飲食可,大便正常,小便少.查體：T:36.6C,P:80次/分,R:20次/分,BP:160/94mmHg慢性病容,貧血貌,神志清楚,左耳佩戴助聽(tīng)器.右眼為義眼植入,左側(cè)瞳孔直徑約=3mm,對(duì)光反射存在.雙肺呼吸音造,未聞及明顯羅音.心率:8

38、0次/分.輔助檢查：白細(xì)胞數(shù)(6.59*10"9/L);中性粒細(xì)胞百分比(59.7%);中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(3.94*10"9/L);紅細(xì)胞數(shù)(3.78*10"12/L);血紅蛋白濃度(115g/L);血小板數(shù)(251.00*109/L);血生化結(jié)果：總膽紅素(3.5umo1/L);直接膽紅素(1.2um01/L);間接膽紅素(2.3umol/L);總蛋白(66.0g/L);白蛋白(45.0g/L);球蛋白(21.0g/L);白球比(2.1);谷內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶(8U/L);谷草轉(zhuǎn)氨酶(10U/L);堿性磷酸酶(87U/L);谷氨酰氨轉(zhuǎn)移酶(18U/L);乳酸脫氫酶(221

39、U/L);前白蛋白(477.1mg/L);膽堿酯酶(6440U/L);總膽汁酸(0.9umo1/);a-L-巖藻糖甘酶(11.5U/L);尿素(23.26mmol/L);肌酊(1130m/L)尿酸(327umo1/L);2微球蛋白(48.54mg/);甘油三酯(0.48mmo1/L);總膽固醇(2.87mmo1/L);高密度脂蛋白(0.96mmo1/L);低密度脂蛋白(1.23mmo1/L);葡萄糖(4.44mmol/L);血清0羥丁酸(0.04mmo1/L);鉀(6.13mmo1/L);鈉(139mmo1/L);氯(103mmol/L);鈣(2.30mmol/L);鎂(1.04mmol/L)

40、;磷(2.16mmol/L);鋅(17.9umo1/L);碳酸氫根(22mmo1/L);肌酸激酶(78U/L);肌酸激酶同工酶(12U/L);a-羥丁酸脫氫酶(202U/L);肌鈣蛋白I(0.02ng/ml);肌紅蛋白(110.44ng/m1);淀粉酶(108U/L);脂肪酶(38U/L);C一反響蛋白(O.30mg/L).輔助檢查分析：血常規(guī)未見(jiàn)異常,血生化示血尿素,肌酊,2微球蛋白升高,已予血液透析治療.藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1、療效監(jiān)護(hù)：患者未訴特殊不適,血尿素,肌酊升高,繼續(xù)血液透析治療,繼續(xù)穩(wěn)固原有治療.2、不良反響監(jiān)護(hù)：患者未訴與用藥相關(guān)的不良反響.記錄人：楊偉君2021.02.05D1.患者

41、精神,睡眠,飲食可,無(wú)特殊不適,大便正常,小便少.查體:T:36.4C,P:74次/分,R:19次/分,EP:150/90mmHg慢性病容,貧血貌,神志清楚,左耳佩戴助聽(tīng)器.右眼為義眼植入,左側(cè)瞳孔直徑約=3mm,心率:74次/分.患者目前病癥減輕,病情平穩(wěn),予辦理今日出院.出院帶藥：硝苯地平緩釋片60mg口服2次/日鹽酸特拉唾嗪片2mg口服4次/日葉酸片5mg口服3次/日琥珀酸亞鐵片0.1g口服3次/日灑石酸美托洛爾片25mg口服2次/日丙戊酸鈉緩釋片0.5g口服2次/日記錄人：楊偉君一、對(duì)完整治療過(guò)程的總結(jié)患者為15歲男性,因“維持血液透析1年余,反復(fù)出現(xiàn)抽搐1月余入院,對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、

42、血生化、尿常規(guī)、肝腎功、心臟、腹部彩超、頭部、胸部CK頭部核磁共振、腦電圖、心電圖協(xié)助檢查,并予抗感染、血液透析、抗癲癇,糾正貧血、保護(hù)腎功能等重要臟器及對(duì)癥支持治療,經(jīng)治療后患者病癥減輕,病情平穩(wěn),予帶藥出院.針對(duì)患者的治療藥物,臨床藥師體會(huì)總結(jié)如下：1、抗感染治療患者偶有咳嗽、咳痰病癥,口痰量少,考慮肺部感染,先予以經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治療,待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后又根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案；根據(jù)?中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2021年版?,需入院治療,但不必收住ICU的無(wú)根底疾病青壯感染的常見(jiàn)病原體有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感病毒

43、、腺病毒、其他呼吸道病毒；初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇有：1青霉素G氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；2二代、三代頭抱菌素、頭霉素類、氧頭抱烯類,上述藥物聯(lián)合多西環(huán)素/米諾環(huán)素或者大環(huán)內(nèi)酯類；4呼吸奎諾酮類；5大環(huán)內(nèi)酯類；頭抱他呢為第三代頭抱菌素,抗菌譜：1革蘭陰性菌：枸檬酸桿菌屬、腸桿菌屬、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌、奇異變形桿菌、普通變形桿菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌屬.2革蘭陽(yáng)性菌：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌無(wú)乳鏈球菌.3厭氧菌：擬桿菌屬多數(shù)擬桿菌株有耐藥性,選用頭抱他噬抗感染治療合理；患者診斷為慢性腎臟病5期,做血透治療,根據(jù)?抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)/藥效

44、學(xué)理論臨床應(yīng)用專家共識(shí)?,血透患者頭抱他呢的用法用量推薦：5001000mg1次/24h,透析后給藥12g,1次4872h靜脈滴注,予患者頭抱他呢1g,ivgtt,qd用法用量合理,如患者住院期間做透析,透析后應(yīng)重復(fù)給予適當(dāng)?shù)木S持劑量；說(shuō)明書(shū)靜脈滴注液配制：本藥粉針劑以0.9%氯化鈉注射液溶液溶解并稀釋至濃度為1-40mg/ml,選用0.9%氯化鈉100ml溶解合理.2、降壓患者為慢性腎臟病5期,腎性高血壓,入院查體血壓180/110mmHg,硝酸甘油為血管擴(kuò)張類降壓藥,主要通過(guò)釋放一氧化氮刺激鳥(niǎo)甘酸環(huán)化酶,使環(huán)磷酸鳥(niǎo)甘cGMP增加而使血管擴(kuò)張.其作用特點(diǎn)如下：1可擴(kuò)張靜脈,使靜脈血管床血液積

45、聚,靜脈回流血量減少,并降低左心室舒張期容積和壓力降低前負(fù)荷.2可擴(kuò)張小動(dòng)脈,使周圍血管阻力和收縮期左心室壓力降低降低后負(fù)荷,靜脈注射可用于治療高血壓急癥,?中國(guó)高血壓防治指南2021年修訂版?推薦劑量為：5100ug/min,說(shuō)明書(shū)推薦腎衰竭患者無(wú)需調(diào)整劑量,因此,予患者18.5ug/min,微量泵靜脈注射降低血壓使用合理,之后具體劑量應(yīng)根據(jù)血壓、心率和其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)整.根據(jù)?中國(guó)高血壓防治指南2021年修訂版?推薦：CKD患者的降壓藥物應(yīng)用原那么：ACEI/ARB、CCB、a受體阻滯劑、B受體阻滯劑、利尿劑都可以作為初始選擇藥物；二氫叱噬類和非二氫叱噬類CCB都可以應(yīng)用,期腎臟保護(hù)水

46、平主要依賴其降壓作用；B受體阻滯劑可以對(duì)抗交感神系統(tǒng)的過(guò)度激活而發(fā)揮降壓作用,a,B受體阻滯劑具有較好的優(yōu)勢(shì),發(fā)揮心腎保護(hù)作用,可應(yīng)用于不同時(shí)期CKD患者的降壓治療；根據(jù)?中國(guó)腎性高血壓治理指南?推薦的降壓藥物使用根本原那么：標(biāo)準(zhǔn)劑量起始：初始治療時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)降壓藥物治療劑量,并根據(jù)需要逐步滴定至耐受劑量；根據(jù)血壓分級(jí)和心血管風(fēng)險(xiǎn)分層決定單藥指南或聯(lián)合藥物起始,對(duì)于血壓顯著升高、風(fēng)險(xiǎn)分層高-很高危的患者,起始治療時(shí)可聯(lián)合使用兩種降壓藥物,如藥物使用到足量使血壓仍未達(dá)標(biāo),可以考慮使用3種降壓藥物.患者既往診斷腎性高血壓,血壓高達(dá)176/116mmHg,合并腎臟疾病、心功能不全,為高血壓3級(jí),很高危

47、組,需聯(lián)合使用降壓藥物.鹽酸特拉哇嗪片為al腎上腺素受體阻斷藥,可降低外周血管阻力,對(duì)收縮壓和舒張壓均有降低作用,阻斷周圍突觸后at腎上腺素受體,使血管舒張,周圍血管阻力降低,從而降低血壓,對(duì)心排血量影響較小,不引起反射性心跳加快,亦不減小腎血流量或腎小球?yàn)V過(guò)率,口服給藥首劑1mg,睡前服用.逐漸增加劑量直至達(dá)理想療效.常用劑量為一次1-5mg,一日1次,最大日劑量為20mgo如給藥24小時(shí)后降壓作用減弱,應(yīng)考慮增加劑量或采用一日2次的給藥方案.與其他抗高血壓藥聯(lián)用時(shí),應(yīng)調(diào)整劑量；因此予患者鹽酸特拉唾嗪片2mg,po,qid選藥合理,使用頻次不合理,應(yīng)為一日1-2次.非洛地平緩釋片為二氫叱噬類

48、鈣通道阻滯藥,對(duì)血管有較高的選擇性,具有良好的擴(kuò)張動(dòng)脈、降低血壓的作用；起始劑量為一次5mg,一日1次；維持劑量為一次5mg或10mg,一日1次.按個(gè)體反響情況調(diào)整用量調(diào)整間隔一般應(yīng)少于2周,或加用其他降壓藥；予患者非洛地平緩釋10mg,po,bid選藥合理,用法用量合理.酒石酸美托洛爾片為選擇性的B1-腎上腺素受體阻滯藥,可減弱與生理和心理負(fù)荷相關(guān)的兒茶酚胺的作用,降低心率、心排出量及血壓；心律失常：一次25-50mg,一日2-3次,予患者灑石酸美托洛爾片25mg,po,bid選藥合理,用法用量合理.3、預(yù)防骨質(zhì)疏松根據(jù)?慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南?推薦慢性腎臟病晚期,應(yīng)用骨化三醇/維生素

49、D衍生物/鈣敏感受體沖動(dòng)劑,必要者可考慮甲狀旁腺切除,靶目標(biāo)值iPTH150300ng/L、血鈣2.12.37mmol/L、血磷1.131.77mmol/L;2021年KDIGO指南指出,CKD患者合并骨質(zhì)疏松和/或骨折風(fēng)險(xiǎn)較高患者的治療,需考慮血管鈣化及心臟瓣膜鈣化情況；骨化三醇軟膠囊為維生素D3最重要的一種活性代謝物,可促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收并調(diào)節(jié)骨的礦化,可用于慢性腎衰竭尤其是接受血液透析患者的腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；口服給藥,初始劑量為一日0.25ug；該患者為慢性腎臟病5期,規(guī)律行血液透析治療,缺乏腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良和骨質(zhì)疏松的相關(guān)檢查,因此,是否需要給予患者骨化三醇軟膠囊有待商榷.4、保護(hù)腎功能患

50、者慢性腎臟病5期診斷明確,規(guī)律血透治療,左卡尼汀為肌肉細(xì)胞尤其是心肌細(xì)胞的主要能量來(lái)源,腦、腎等許多組織器官亦主要靠脂肪酸氧化供能,防治左卡尼汀缺乏,如慢性腎衰竭患者因長(zhǎng)期血液透析所致的左卡尼汀缺乏.慢性腎衰竭患者因長(zhǎng)期血液透析所致的左卡尼汀缺乏的推薦起始劑量為10-20mg/kg,于每次血液透析后注射2-3分鐘.于治療第3或第4周時(shí)調(diào)整劑量如減量至5mg/kg;予患者左卡尼汀注射液1.0g,iv,qd選藥合理,給藥劑量合理,用藥頻次不合理,應(yīng)于每次血液透析后給藥.5、抗癲癇患者癲癇診斷明確,為全身強(qiáng)直痙攣發(fā)作；根據(jù)?中國(guó)抗癲癇藥物治療專家共識(shí)?推薦全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作的首選藥物為丙戊酸,伴有慢性

51、腎衰竭且需要透析治療的患者特發(fā)性全面發(fā)作首選丙戊酸；丙戊酸鈉緩釋片為廣譜抗癲癇藥,其抗癲癇確實(shí)切機(jī)制尚不明確.試驗(yàn)說(shuō)明本藥可增加抑制性神經(jīng)遞質(zhì)丫-氨基丁酸GABA的合成和減少其降解,從而升高GABA濃度,降低神經(jīng)元的興奮性而抑制發(fā)作；用法用量為：緩釋片：起始劑量通常為一日10-15mg/kg,分2次服用.隨后調(diào)整劑量至最正確劑量,最正確劑量根據(jù)臨床療效確定,通常為20-30mg/kg,如該劑量仍不能限制癲癇發(fā)作,可進(jìn)一步增量,劑量超過(guò)50mg/kg時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè).未使用其他抗癲癇藥AED的患者,應(yīng)每2-3日增加一次劑量,1周內(nèi)增至最正確劑量；因此,予患者丙戊酸鈉緩釋片0.5g,po,q

52、d抗癲癇治療選藥合理,用法用量不合理,應(yīng)為一日0.490.74g,分2次給藥,并逐漸加量至最正確劑量.6、糾正貧血患者既往診斷腎性貧血,根據(jù)?腎性貧血診斷與VB療中國(guó)專家共識(shí)2021修訂版?,CKD貧血患者經(jīng)常存在一定程度的鐵缺乏,CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良致鐵攝入減少,消化道出血、化驗(yàn)抽血及HD患者管路失血致鐵喪失增加HD患者每年約喪失12g元素鐵；琥珀酸亞鐵為鐵元素補(bǔ)充劑,用于防治缺鐵性貧血,治療：一日0.2-0.4g,分次服用；患者既往診斷慢性腎臟病5期,腎性貧血,予患者琥珀酸亞鐵0.1g,po,tid補(bǔ)充鐵元素選藥合理,用法用量合理.適量補(bǔ)充葉酸可以延緩慢性腎臟病進(jìn)展,葉酸缺乏口服給藥一次5-

53、10mg,一日15-30mg；患者既往診斷慢性腎臟病5期,腎性貧血,予患者葉酸片5mg,po,tid補(bǔ)充葉酸,選藥合理,用法用量合理.7、清熱解毒患者偶有咳嗽、咳痰病癥、口痰量少,清熱消炎寧片具有清熱解毒,消炎止痛,舒筋活絡(luò)的作用.用于流行性感冒,咽喉炎,肺炎,菌痢,急性胃腸炎,闌尾炎,燒傷,瘡瘍膿月中,蜂窩織炎.予患者口服清熱消炎寧片1.26g,一天三次,選藥合理,用法用量合理.二、藥師參與治療工作的總結(jié)該患者為慢性腎臟病5期,腎性貧血,腎性高血壓,心功能R級(jí),癲癇病全身強(qiáng)直痙攣發(fā)作,肺部感染,遺傳性腎病可能,肺動(dòng)脈高壓；通過(guò)理論結(jié)合病例的學(xué)習(xí),對(duì)癲癇、腎性高血壓、腎性貧血等有進(jìn)一步的了解.在患者的整個(gè)治療過(guò)程中,臨床藥師監(jiān)護(hù)了患者的咳嗽、咳痰、喘息病癥的緩解變化,血壓變化情況,監(jiān)護(hù)了使用藥物可能的不良反響.針對(duì)患者出院帶藥進(jìn)行了用藥指導(dǎo),對(duì)患者的生活習(xí)慣進(jìn)行了健康教育