ECMO知情同意書

1、精品文檔重癥醫(yī)學(xué)科ECMOB情同意書姓名性別 年齡床號 住院號 診斷體外膜肺氧合（簡稱ECMO是將血液從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)人工膜肺氧合后, 再將氧合血灌注入體內(nèi)，以維持機體各器官的供氧，能對嚴(yán)重的可逆性呼吸循環(huán) 衰竭患者進行長時間心肺支持，使心肺得以充分的休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得 寶貴的時間。ECM治療期間，心臟或/和肺得到充分的休息，同時又能夠保證血 流動力學(xué)處在相對穩(wěn)定的狀態(tài)。根據(jù)病情患者需要ECM（進行輔助治療，本院醫(yī)師將本著為患者消除病痛盡 一切努力，認(rèn)真負責(zé)，細心謹(jǐn)慎，嚴(yán)格按規(guī)范操作，為依法維護醫(yī)患雙方合法權(quán) 益，建立相互信任理解的醫(yī)患關(guān)系，我院特告知如下事項，便于患者及家屬考慮

2、并作出選擇。一、由于目前醫(yī)療科學(xué)水平所局限，即使醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真盡到工作職責(zé)的情 況下，在ECMOt程中可能發(fā)生以下并發(fā)癥和意外，需要向家屬說明：1患者對藥物如肝素等的過敏及不良反應(yīng)；2動靜脈插管可造成局部血腫、血管損傷、出血、神經(jīng)損傷、心包壓塞、 血氣胸、導(dǎo)管脫出，穿刺置管不成功等；3. 治療過程中可能出現(xiàn)出血、滲血、血栓、循環(huán)意外、腦血管意外、心律 失常、空氣或血栓栓塞、血腫、感染、動靜脈痿、動脈瘤等；4. 治療過程中可能會根據(jù)患者病情需要改變原定治療方案；5. 治療過程中可能會發(fā)生與患者本身體質(zhì)有關(guān)的不良后果；6. 在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果；7. 其他。二、

3、在治療之前，醫(yī)生將對患者進行相關(guān)檢查和評估，嚴(yán)密觀察病情變化, 如有并發(fā)癥和意外發(fā)生，醫(yī)生會全力予以搶救。精品文檔三、如您有任何疑問，請及時與經(jīng)治醫(yī)師或主任聯(lián)系，我們會認(rèn)真聽取您的 意見并耐心解答，您有權(quán)利知道 ECMO臺療的性質(zhì)，目的和相關(guān)風(fēng)險，以及 其他治療方法及其利弊，有權(quán)選擇同意或拒絕相關(guān)治療，您的意見將會得到 充分尊重。四、如果您接受ECMO臺療并簽字，表示您或家屬已經(jīng)清楚的知道作出該決 定可能的利弊、風(fēng)險及后果，并理解相關(guān)治療費用及其可能預(yù)后。作為患者或患者家屬（或 關(guān)系人），我已仔細閱讀并理解上述各項告知 內(nèi)容，經(jīng)治醫(yī)師亦向我做了充分的說明和解釋。經(jīng)過慎重考慮，我簽字同意 貴院實施ECMO臺療，并自愿承擔(dān)由此而產(chǎn)生的全部合理治療費用和相關(guān)風(fēng) 險。家屬對以上情況表示理解，是否同意治療家屬 （簽名）關(guān)系人 （簽名）與患者關(guān)系 與患者關(guān)系 年月日經(jīng)治醫(yī)師簽字精品文檔