農(nóng)村留守老人調(diào)查問(wèn)卷

1、農(nóng)村留守老人調(diào)查問(wèn)卷一、基本信息：1 .性別 A.男 B,女2 .年齡（歲）A.60-64B.65-69C.70-74D.75-79E.80 以上3 .蠟姻狀況 A.未焙 B.已焙 C.離異 D.喪偶4 .子女?dāng)?shù)量：5 .文化程度 A.小學(xué) B.初中 C.高中 D.大專 E.本科以上二、物質(zhì)生活狀況：1.您的生活費(fèi)用主要來(lái)自（可多選）A.積蓄 B.子女供給 C.勞動(dòng)所得 D.養(yǎng)老保險(xiǎn) E.政府、社會(huì)救濟(jì) F.其他途徑 2.您子女平均每月收入A.100 元以下 B.101-500 元 C.501-1000 元 D.1001-2000元 E.2001-3000 元 3.您平均每月用于飲食、穿衣等維

2、持基本生活的費(fèi)用A.50 元以下 B.51-100 元 C.101-20 元 D.201-300 元 E.301-500 元4 .您的第三代（孫子女等）平均每人每月維持基本生活的費(fèi)用A.50 元以下 B.51-100 元 C.101-200 元 D.201-300元 E.301-500 元 5.您覺(jué)得您的生活費(fèi)用A.很充足，有多余 B.夠用 C.勉強(qiáng)夠用 D.不夠用 E.很缺乏6 .您的健康狀況A.很健康 B.一般 C.有慢性疾病 D.有嚴(yán)重疾病7 .您平均每年用于醫(yī)療的費(fèi)用A.200 元以下 B.201-500 元 C.501-1000 元 D.1001-2000元 E.2001-5000

3、元8 .您的醫(yī)療費(fèi)用支付A 可以承擔(dān) B 有點(diǎn)困難 C 很困難 D 基本無(wú)力支付9 .如果您有長(zhǎng)期未治愈的疾病，主要原因是A 頑疾，難以治愈 B 可以治好，但無(wú)法承擔(dān)費(fèi)用 C 可以承擔(dān)費(fèi)用，但不愿花錢 D 其他10 .您現(xiàn)在居住的房子A 土磚房，漏風(fēng)漏雨 B 土磚房，能遮蔽風(fēng)雨 C 磚瓦平房 D 樓房 E 其他11 .您對(duì)現(xiàn)在的居住條件A 很滿意 B 滿意 C 不滿意 D 很不滿意三、精神生活狀況：1 .您平時(shí)生活的主要內(nèi)容（可多選）A 務(wù)農(nóng) B 用門、聊天 C 收音機(jī)、電視 D 打牌、打麻將 E呆坐 F 其他2 .您和子女相處的關(guān)系A(chǔ) 矛盾很大 B 有一些矛盾 C 平平淡淡 D 還可以 E

4、很愉悅3 .您子女多久回家探望您一次A 每個(gè)月 B 重要節(jié)假日 C 過(guò)春節(jié) D 出現(xiàn)重病等緊急事件 E 幾乎不來(lái)4 .子女在外時(shí)，平均多久與您聯(lián)系一次（包括捎口信、信件、電話等形式）A 三天 B 十天 C 一個(gè)月 D 三個(gè)月 E 半年 F 一年及以上5 .你覺(jué)得留守在家的老人需要的是兒女的金錢還是精神慰藉？A、金錢 B 精神慰藉C、兩者都需要您覺(jué)得子女對(duì)您物質(zhì)和精神生活的關(guān)愛(ài)A 很充足 B 還可以 C 一般 D 不夠 E 非常缺乏6 .您和身邊鄰里的關(guān)系A(chǔ) 非常和睦 B 比較和睦 C 一般 D 不和睦 E 很大矛盾7 .您是否有孤獨(dú)感、抑郁感A 從不會(huì)感到 B 偶爾感到 C 經(jīng)常感到 D 總是

5、感到8 .現(xiàn)在讓您最擔(dān)心、焦慮的問(wèn)題是（可多選）A 經(jīng)濟(jì)狀況 B 健康狀況 C 家庭關(guān)系 D 子女或?qū)O子女生活、教育 E 其他9 .下列屬于留守老人存在的問(wèn)題有：（可多選）A、身體不好，缺乏子女照顧B、家不完整C、老人老無(wú)所養(yǎng)，病無(wú)所醫(yī)D 空虛感加強(qiáng)老人時(shí)常覺(jué)得空虛寂寞四、看法和需求：1 .您最傾向于哪種養(yǎng)老方式A.子女養(yǎng)老 B.自我養(yǎng)老 C.政府養(yǎng)老 D.敬老院養(yǎng)老 E.其他2 .您認(rèn)為老年人的幸福主要取決于（可多選，如有其它內(nèi)容，請(qǐng)全部記錄）A 衣食無(wú)憂 B 身體健康 C 家庭和睦 D 子女孝順 E 受到尊重和關(guān)愛(ài) F 生活內(nèi)容豐富 G 其他3 .您對(duì)您的老年生活最不滿意的是（可多選，如有其它內(nèi)容，請(qǐng)全部記錄）A 生活困難 B 體弱多病 C 家庭不和，子女不孝 D 得不到尊重和關(guān)愛(ài) E 生活內(nèi)容單調(diào)乏味 F 其他4 .下列屬于留守老人存在的問(wèn)題有：（可多選）A、身體不好，缺乏子女照顧B、家不完整C、老人老無(wú)所養(yǎng)，病無(wú)所醫(yī)D 空虛感加強(qiáng)老人時(shí)常覺(jué)得空虛寂寞5、請(qǐng)問(wèn)你對(duì)