腹水的診斷與鑒別診斷

1、腹水的診斷與鑒別診斷良性腹水與惡性腹水腹水（ ascites ）是腹腔內(nèi)游離液體的聚積。正常人腹腔內(nèi)僅有少量液體，一般不超過200ml ，直到潤滑壁層腹膜和臟層腹膜的作用。當腹腔內(nèi)積液超過500ml 時，才能經(jīng)腹部檢查發(fā)現(xiàn)有移動性濁音。腹水為全身水腫的表現(xiàn)之一，是一種常見臨床表現(xiàn)，可由多種不同性質(zhì)疾病引起。一、病因根據(jù)腹水的性狀、特點，可分為漏出性腹水、滲出性腹水、乳糜性腹水和混合性腹水。關(guān)于腹水的病因，現(xiàn)有資料表明以肝炎后肝硬化多見（ 40%50%） ；其次是惡性腫瘤，依次為原發(fā)性肝癌、胰腺癌和胃癌等轉(zhuǎn)移癌（%） ；結(jié)核性腹膜炎居第三位（ %） ；其他原因有卵巢癌、Budd-Chiari綜合

2、征、結(jié)腸癌和腹膜間皮瘤等。乳糜性腹水、嗜酸性腹水和胰源性腹水已逐漸為人們所認識，有關(guān)報道有逐漸增多趨勢。二、發(fā)病機制正常人的體液進入腹腔通過毛細血管和淋巴管回流進入血液循環(huán)，兩者保持動態(tài)平衡。正常腹膜每天最多只能吸收約 900ml 進入腹腔的體液，如果腹腔內(nèi)液體的產(chǎn)生速度超過腹膜能吸收的限度， 則體液就會在腹腔內(nèi)積聚形成腹水2 。各種疾病腹水的發(fā)生機制常是多種因素共同作用的結(jié)果。肝硬化最為常見，故對其機制的研究較為深入。其機制如：1、血漿膠體滲透壓降低如肝硬化（腎病綜合征） 。2、液體靜水壓增高3、肝臟淋巴液外漏與回流受阻（過量的淋巴液由肝被膜進入腹腔，形成腹水） 。4、腹膜毛細血管通透性增加

3、及腹腔內(nèi)臟破裂5、鈉水潴留三、腹水診斷通過病史、查體、影像學檢查、診斷性穿刺等容易診斷腹水。但要確切其性質(zhì)就要對腹水檢查1） 、漏出液與滲出液傳統(tǒng)將總蛋白小于 25 克每升為漏出，大于等于為滲出。但進來資料顯示有5 0 %不能明確。如心源性腹水可大于，但它是漏出液、肝硬化腹水可大于50 克，而自發(fā)性腹膜炎可小于 25 克。SAAG-高血清腹水白蛋白梯度：血清白蛋白濃度減去腹水白蛋白濃度大于等于11 克每升。如小于10 克易發(fā)SBR通過多核細胞計數(shù)。2） 、良性腹水與惡性腹水近年發(fā)現(xiàn)了一些新的檢測方法及腫瘤標志物，使良、惡性腹水的鑒別診斷取得了重要進展。只靠常規(guī)化驗對鑒別良、惡性腹水并不可靠。為

4、提高良、惡性腹水的鑒別效能，當前趨向于同時聯(lián)合檢測幾種標志物。乳酸脫氫酶（LDH）測定已廣泛用于臨床，如腹水與血清LDH比值1時，應懷疑為癌腫，但需排除血性腹水的影響。腹水淀粉酶同工酶測定時，如唾液部分增加為主，則提示卵巢癌及肺癌，如胰腺部分增加為主，則提示胰腺癌。結(jié)核性腹膜炎中腺苷脫氨酶（ADA活性顯著增高，10倍于其他腹水和癌性腹水，因結(jié)核性腥膜炎腹水和癌性腹水有不少相似之處，因而進行ADA活性測定對它們的鑒別有重要意義。鐵蛋白與溶菌酶，ASLR（腹水-血清乳酸脫氫酶比率）與SAA摩聯(lián)合檢測對良、惡性腹水鑒別的敏感性、特異性和準確性一般均在80%90%。鐵蛋白于惡性腹水時升高，而溶菌酶則降

5、低，兩者呈分離關(guān)系，結(jié)核性腹水時則呈平行關(guān)系。肝硬化腹水SAAG增高，惡性腹水時降低，結(jié)合 ASLR測定，可提高鑒別率。腹水染 色體核型分析是診斷惡性腹水近年發(fā)展較快者，對惡性腹水診斷敏感性約80%。有人認為胸腹水超4 倍體異常，可單獨作出惡性腹水的診斷2 ，當臨床高度懷疑惡性腹水而細胞學檢查陰性或難以肯定為腫瘤時，本檢查可彌補其不足。Alexandrakis 等25 提出惡性腹水的患者腹水與血清的總蛋白、白蛋白、乳酸鹽、鐵蛋白、IgG、血漿銅藍蛋白、a2-巨球蛋白、結(jié)合珠蛋白、 a1- 抗糜蛋白酶、 a1- 酸性糖蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和白介素 -8 （ IL-8 ）的比值明顯高于肝硬化腹水，指出白蛋白、 IL-1a 的腹水 / 血清比值對腹水分型準確率高達100%。近年來國內(nèi)有學者提出腹水端粒酶的檢測有助于癌性腹水的診斷。當前，在判斷腹水的病因上，SAAGa然較傳統(tǒng)的滲、漏出液的概念更合理和準確，但仍不能達到完全準確，尤其不能取代多核細胞計數(shù)、細菌培養(yǎng)及細胞學等檢查在診斷結(jié)核性及惡性腹水中的地位，所以仍需與其他指標共同使用，以最大限度提高診斷的準確率。四、鑒別診斷1、肝硬化腹水與自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）2、 Budd-Chiari 綜合征3、結(jié)核性腹膜炎4、心源性腹水5、腎源性腹水6、癌性腹水7、胰源性腹水8