團體健康險直付理賠服務(wù)模式初探

1、團體健康險直付理賠效勞模式初探【保險研究】團體健康險直付理賠效勞模式初探馬新,周濤(1.民人壽保險股份浙江分公司,浙江杭州310020;2.杭州億保商務(wù)效勞,浙江杭州310000)摘要:團體健康保險與根本醫(yī)療保險是相互補充不可替代的兩種保障形式,根本醫(yī)療保險重點保障被保險人的根底醫(yī)療需求,團體健康保險主要覆蓋根本醫(yī)療保險不能覆蓋的健康效勞領(lǐng)域.關(guān)鍵詞:保險公司;人身保險;健康保險;理賠效勞文章編號:10034625(2021)07009303中圖分類號:F840.62文獻標(biāo)識碼:A一,概述團體健康保險是在企事業(yè)單位建立的根本醫(yī)療保險之外,由企事業(yè)單位及其員工自愿參加的提高本醫(yī)療保險,供需雙方為

2、自愿而非強制原那么,投保人主體為企事業(yè)單位,被保險人主體為投保人員工.團體健康保險與根本醫(yī)療保險是相互補充不可替代的兩種保障形式,根本醫(yī)療保險重點保障被保險人的根底醫(yī)療需求,因此只對局部根底藥品和基障需求是多樣性層次化的,團體健康保險主要覆蓋保險作為國家醫(yī)療保障體系的重要組成局部,其發(fā)展更獲得了政策的有力支持.根據(jù)財政部2021127號文規(guī)定,在工資總額5%的范圍內(nèi),補充醫(yī)療保險費可稅前列支,與企業(yè)年金的稅收優(yōu)惠政策相同.目前國內(nèi)團體健康保險的開展水平還處于初級近700億元,僅占人身保險業(yè)務(wù)收入的8%左右.我國健康保險市場(包括個人健康保險)處于低潮期.但團體健康保險的開展具有巨大潛力,以在養(yǎng)

3、老金領(lǐng)域類似的企業(yè)年金的開展規(guī)模為例,據(jù)人社部數(shù)據(jù),截至2021年底,企業(yè)年金基金法人受托機構(gòu)管理的建立企業(yè)年金的企業(yè)為33210個,參加職工為563.45萬人,托管機構(gòu)管理的企業(yè)年金基金規(guī)模為2809.24億元,投資管理機構(gòu)實際運作的企業(yè)年金基金為2452.98億元.中國保險行業(yè)協(xié)會,中國社科院課題組共同組織編寫的?中國健康保險開展報告?大膽預(yù)測:按照不同1:3徑估計,2021年健康保倍.縱觀國外團體保險市場,在美國由于歷史的原因和聯(lián)邦稅法的鼓勵作用,美國的健康險大多由雇主為雇員購置,因而美國的健康險市場是以團體保險為主的.美國的一項調(diào)查結(jié)果說明,1999年參加ser基金會做的另一項調(diào)查結(jié)果

4、得出,2002年單一雇員健康保障的人均年保費為3060美元,家庭健康保與1999年相同,那么2002年美國團體健康險的保費收人那么已經(jīng)到達3000億一4o00億美元.在美國,65歲以下的人群主要依靠雇主提供的團體健康險來保障雇員本人及其家屬的藥品診療等健康效勞.從上述事實不難看出,團體健康險市場擁有巨大的開展空問,但什么因素導(dǎo)致我國團體健康險的開展緩慢,在和企業(yè)年金相同國家優(yōu)惠政策的鼓勵下,開展的規(guī)模還缺乏企業(yè)年金規(guī)模的1/47我們在團體健康險的具體推廣過程中,發(fā)現(xiàn)理賠效勞模式效勞模式理賠周期長,理賠手續(xù)繁瑣,投保人和被保險人都無法得到便利的效勞,因此很多企業(yè)對團體健康險望而卻步.本文針對傳統(tǒng)

5、的理賠效勞模式,提出了新型的直付理賠模式,實現(xiàn)快捷便利的理賠收稿15t期:202105作者簡介:馬新(1965一),男,浙江臺州人,政工師,綜合部總經(jīng)理,兼合規(guī)監(jiān)審部總經(jīng)理,黨委組織部部長;周濤(1980一),男,江蘇揚州人,博士,主要研究領(lǐng)域為電子效勞體系結(jié)構(gòu),現(xiàn)代效勞業(yè),CIMS,保險理賠平臺開發(fā)技術(shù).:9011年第7期(總第384期)93金融理論與實踐【保險研究】效勞,解決團體健康險開展過程中的理賠效勞瓶頸.二,傳統(tǒng)理賠效勞模式傳統(tǒng)理賠效勞模式是被保險人先墊資消費,然申請立案后,根據(jù)被保險人提供的材料,核賠后支付.圖1傳統(tǒng)理賠效勞模式示意圖在理賠流程中,由于投保人和被保險人均可作為各事務(wù)

6、的主體,因此在下面描述中不再區(qū)分,統(tǒng)稱為客戶.傳統(tǒng)理賠效勞具體流程如下:(1)客戶在衛(wèi)生機構(gòu)消費,衛(wèi)生機構(gòu)出具單據(jù)發(fā)票等材料給客戶.(2)客戶負(fù)責(zé)保存管理單據(jù)發(fā)票等材料,按照單次,固定時問或者積累到一定數(shù)量后,向保險公司申請理賠.(3)保險公司根據(jù)用戶提供的材料立案,理賠審核通過后轉(zhuǎn)賬支付賠款.假設(shè)審核不通過,需要用戶補充缺失材料,重新進行審核.(4)對于審核通過的理賠,保險公司進行轉(zhuǎn)賬支付賠款.在測算客戶對產(chǎn)品的滿意度時,客戶主要對醫(yī)療消費后到理賠前的墊資時間和理賠過程的煩瑣程度兩個指標(biāo)最為敏感.在傳統(tǒng)理賠效勞模式中,客戶墊資時間大約需1個月左右;理賠過程中需要和客戶屢次接洽,客戶需指定專人

7、和保險公司對接,理賠過程較為繁瑣.在測算保險公司效勞本錢時,由于客戶提供的健康消費發(fā)票和材料未經(jīng)過專業(yè)化地整理,較為零亂,核賠時需保險公司派專員和客戶共同完成理賠材料的整理工作,整個過程耗時較長,消耗大量人力物力,本錢較高.在傳統(tǒng)理賠效勞模式下,上述兩個方面很大地制約了國內(nèi)團體健康險的開展.三,直付理賠效勞模式針對傳統(tǒng)理賠效勞模式的缺陷,本文提出了一式變動很小,但從業(yè)務(wù)流程設(shè)計上,解決了傳統(tǒng)理賠效勞模式中的客戶墊資和理賠繁瑣的問題.直付理賠效勞具體流程如下:金融理論與實踐94(1)客戶投保后領(lǐng)取記賬卡.(2)客戶在衛(wèi)生機構(gòu)刷記賬卡消費時,簽字確認(rèn)消費,不需要支付現(xiàn)金.用戶簽字確認(rèn)后,衛(wèi)生機構(gòu)獲

8、得代客戶針對該筆交易向保險公司申請理賠的授權(quán).(3)衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)保存管理客戶單據(jù)發(fā)票等材料,按照單次,固定時間或者積累到一定數(shù)量后,提交給專業(yè)的直付理賠效勞機構(gòu),向保險公司申請理賠.(3)直付理賠效勞機構(gòu)對材料進行審核和整理后提交給保險公司,保險公司根據(jù)提交的材料立案,理賠審核通過后轉(zhuǎn)賬支付賠款.假設(shè)審核不通過,通過直付理賠效勞機構(gòu)或直接向衛(wèi)生機構(gòu)索要缺失材料,重新進行審核.(4)對于審核通過的理賠,保險公司直接向衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)賬支付賠款.一圖2直付理賠效勞模式示意圖在直付理賠效勞流程中,用戶墊資轉(zhuǎn)化成衛(wèi)生機構(gòu)墊資,而衛(wèi)生機構(gòu)作為商業(yè)實體,本身存在大量貸記墊資業(yè)務(wù),相對于被保險人,對墊資的接受度較

9、高.同時,對衛(wèi)生機構(gòu)的溝通管理,理賠票據(jù)整理等相關(guān)事項交給專業(yè)的第三方直付理賠機構(gòu)完成,大幅度降低了保險公司效勞本錢,提升了效勞質(zhì)量.經(jīng)過效勞模式改造,該產(chǎn)品重新測算如下:在測算客戶對產(chǎn)品的滿意度時,在直付理賠服務(wù)模式中,客戶進行健康消費不需要墊資,便利快捷;理賠過程中客戶不需要參與理賠工作,直接由第三方直付理賠機構(gòu)根據(jù)客戶的簽字授權(quán),代客戶完成理賠,理賠過程對客戶來說,幾乎無任何工作量.在測算保險公司效勞本錢時,由于由專業(yè)的第三方直付理賠效勞機構(gòu)統(tǒng)一整理健康消費發(fā)票等材料,核賠時保險公司根據(jù)整理好的材料,一次性完成所有客戶的理賠工作,本錢大為降低.四,風(fēng)險評估由于理賠效勞流程的改變,特別是理

10、賠流程發(fā)起方由被保險人轉(zhuǎn)移到被保險人委托人衛(wèi)生機構(gòu),所以必須對整個流程中新增加的風(fēng)險進行評估.(一)貸記卡刷卡風(fēng)險評估由于健康消費現(xiàn)場,刷貸記卡后即可獲得產(chǎn)品,2021年第7期(總第384期)【保險研究】無需支付現(xiàn)金,所以必須確保此消費確實是由被保最普遍的是通過發(fā)現(xiàn)金的方式來補充員工的醫(yī)療費險人發(fā)起或者由被保險人授權(quán).并且需確保在卡片用,按一定額度包干使用.但是這種方式有個問題,被竊,遺失后,非被保險人或未經(jīng)其授權(quán)的情況下,會增加企業(yè)員工的工資額度,從而增加了因工資總時,仿照銀行信用卡系統(tǒng),通過兩道平安措施保證貸加了根本社會保險的繳費基數(shù),以杭州市社保繳費記卡刷卡平安.刷卡消費時,類似于銀行系

11、統(tǒng),增加標(biāo)準(zhǔn)為例,單位須繳納的社會保險費有養(yǎng)老14%,失消費密碼保護.刷卡消費完成后,打印小票,小票上業(yè)2%,醫(yī)療11.5%,生育0.6%,工傷1%,住房公積金寫明被保險人授權(quán)衛(wèi)生機構(gòu)針對這筆交易代為理13%合計42.1%;個人須繳納的社會保險費有養(yǎng)老賠,用戶需在小票上簽名.8%,醫(yī)療2%,合計10%.按個人增加工資基數(shù)2000(二)授權(quán)風(fēng)險評估元計算,企業(yè)所增加的附加費用為842元,個人增加為被保險人,而直付理賠流程中,理賠發(fā)起人為衛(wèi)生人調(diào)節(jié)稅因素.機構(gòu).所以衛(wèi)生機構(gòu)必須獲得被保險人的代理賠授(三)享受國家給予的稅收優(yōu)惠政策權(quán).同時,在保險公司打款時,打款到衛(wèi)生機構(gòu)賬戶財政部202127號文

12、件明確規(guī)定,企業(yè)在為職而不是被保險人賬戶,同樣需要該代理賠授權(quán).客工建立根本醫(yī)療保險的根底上,為職工建立補充醫(yī)戶在衛(wèi)生機構(gòu)消費時,通過在附授權(quán)條款的小票上療保險,用于職工醫(yī)療性支出的,在工資總額5%的(三)衛(wèi)生機構(gòu)信用風(fēng)險評估的補充醫(yī)療保險顯然不能享受上述稅優(yōu)政策.考慮到該消費為貸記消費,同時為了防范潛在六,結(jié)論了防范此風(fēng)險,需限制客戶僅可在經(jīng)過保險公司認(rèn)務(wù)模式上的一次創(chuàng)新,其解決了客戶墊資周期長和證并簽約的正規(guī)衛(wèi)生機構(gòu)消費,該直付理賠效勞才理賠繁瑣的問題,并且有效地降低了保險公司的服被認(rèn)可.務(wù)本錢,為團體健康險的開展提供了一條新的思路.(四)時效性風(fēng)險直付理賠效勞模式在系統(tǒng)設(shè)計細節(jié)上還需要不

13、由于衛(wèi)生機構(gòu)和保險公司在結(jié)賬日時才進行統(tǒng)斷深化,特別是在風(fēng)險防范方面,由于衛(wèi)生機構(gòu)分布一核算,而按一般的月結(jié)賬計算話,賬期往往覆蓋長廣的特點,假設(shè)要完成有效監(jiān)控和實時數(shù)據(jù)采集,需要達30天的消費周期.在這個周期內(nèi)必須能夠?qū)λ姸辛Φ腎T系統(tǒng)才可實現(xiàn),這點上給保險公統(tǒng)風(fēng)險.所以必須要一套實時消費登記,監(jiān)控系統(tǒng),已在國內(nèi)局部地區(qū)開始試點,隨著時間的推移將進才可實施直付理賠效勞模式.一步開展完善,為推動我國團體健康險的快速開展五,客戶需求分析奉獻一份力量.由于傳統(tǒng)的理賠效勞模式不能滿足客戶個性化參考文獻:的需求,難以激發(fā)企業(yè)購置團體健康險的意愿,保險公司業(yè)務(wù)拓展難度較大.那么,實現(xiàn)團體健康險直補充養(yǎng)老保險費補充醫(yī)療保險費有關(guān)企業(yè)所得稅政付理賠效勞對于企業(yè)來說,除了簡化理賠流程,提高策問題的通知【z1_理賠效勞滿意度等方面之外,還有四個方面可以吸【21郝演蘇.我國健康保險市場開展前景思考N1.引企業(yè)購置團體健康險的意愿.中國