直腸息肉臨床路徑

1、直腸息肉臨床路徑（2009年版）一、直腸息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為直腸息肉（ICD-10：K62.1;D12.8,M8210/0）行息肉切除術(shù)（ICD-9CM-3：48.36）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .癥狀：大便帶血，肛門腫物脫出,大便次數(shù)增多，粘液便或粘液血便。2 .體征：直腸指檢觸及質(zhì)軟、有彈性或帶蒂的腫物，指套或帶血或粘液。3 .腸鏡提示。（如無法作腸鏡可考慮CT等檢查）（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 對于有蒂息肉，直徑小于2cm的廣基息肉，非息肉病

2、者，可行經(jīng)肛門的切除術(shù)或行內(nèi)鏡下圈套摘除、活檢鉗鉗除、高頻電凝凝除。2.對直徑大于2cm的廣基息肉，可根據(jù)臨床實際情況選擇手術(shù)方案：（ 1）經(jīng)肛門手術(shù)：適用于位于腹膜反折以下直腸息肉。（ 2）經(jīng)腹手術(shù)：適應(yīng)于腹膜反折以上基底直徑大于2cm的息肉。（ 3）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)：直徑大于2cm的廣基息肉，病變僅位于粘膜層。（ 4）對于距肛緣5-15cm者，有條件可行經(jīng)肛門內(nèi)鏡下的息肉切除術(shù)（TEM術(shù)）。（ 5）對距肛緣5-10cm，也可行經(jīng)肛門括約肌途徑的切除術(shù)（Mason術(shù)）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4-9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10：K62.1;D12.8,M8210/0直

3、腸息肉疾病編碼。2. 門診纖維內(nèi)鏡不能切除的廣基息肉，病理未排除腺瘤癌變、家族性腺瘤性息肉病的患者。3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1天。必需的檢查項目：1 .血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；2 .肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3 .胸片、心電圖。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗1 天。菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時間為（八）手術(shù)日為入院第2天。1 .麻醉

4、方式：全身麻醉或局部麻醉。2 .手術(shù)內(nèi)固定物：吻合器的應(yīng)用。3 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4 .輸血：視術(shù)中情況而定。5 .病理學(xué)檢查：冰凍加石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-7天。1 .根據(jù)患者情況復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)。2 .術(shù)后用藥：預(yù)防性抗菌藥物使用，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，用藥時間1天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .傷口愈合好：傷口無感染及皮下積液，引流管拔除或無便血，體溫正常。2 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1 .息肉性質(zhì)判斷與術(shù)中情況或術(shù)后病理不符，需進(jìn)行相關(guān)檢查和治療，導(dǎo)致住院時間延長。2

5、 .腺瘤癌變術(shù)前病理分期，需進(jìn)行相關(guān)檢查。3 .息肉大小、數(shù)目、性質(zhì)影響手術(shù)方式的選擇。4 .腺瘤癌變者（高級別上皮內(nèi)瘤變）患者，按直腸癌臨床路徑執(zhí)行。5 .有影響手術(shù)的并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、直腸息肉臨床路徑表單適用對象：第一診斷為直腸息肉（ICD-10:K62.1;D12.8,M8210/0）行息肉切除術(shù)（ICD-9-CM-3:48.36）患者姓名：性別：_年齡：門診號：住院號：住院日期：年_月_日而日期：二舁_月一口標(biāo)準(zhǔn)住院事一49天時間門診住院第1天（手術(shù)準(zhǔn)備日）住院第2天（H日）主要診療工作口詢問病史與體格檢查口完成門診病歷口完善檢查口完成纖維結(jié)腸鏡檢查及病理學(xué)檢查口上

6、級醫(yī)師查房口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估口根據(jù)體檢、腸鏡、病理等，行術(shù)前討論，確7E手術(shù)方殺口完成必要的相關(guān)科室會診口向患者及家屬交代病情，簽署手術(shù)問©口麻醉師訪視并簽麻醉同意書口上級醫(yī)師查房川口根據(jù)術(shù)中病理決定手術(shù)方式口術(shù)者完成手術(shù)記錄口住院醫(yī)師完成術(shù)后病程口向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重占八、醫(yī)囑口門診處方口血常規(guī)、凝血功能（可術(shù)前完成）口纖維結(jié)腸鏡長期醫(yī)囑：口普通外科護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血口肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查口心電圖、正側(cè)位胸片口術(shù)前準(zhǔn)備口擬明日全麻或局部麻醉行息肉切除術(shù)口禁食水口留置尿管抗菌藥物（木中）口術(shù)前腸

7、道準(zhǔn)備：口服瀉約+清潔灌腸口麻醉輔助藥（術(shù)前30min）長期醫(yī)囑：口今日行直腸息肉切除術(shù)口普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口一級護(hù)理口禁食、水口低流量吸氧口尿管接無菌引流袋、記量口會陰抹洗Bid口記24小時尿量 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 木中抗菌藥物口心電監(jiān)護(hù)（必要時） 血常規(guī)、電解質(zhì)口鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（必要時）口更換敷料主要護(hù)理工作口患者活動：無限制口飲食：半流或全流口腸道準(zhǔn)備等檢查說明及指導(dǎo)口心理支持口患者活動：無限制口禁食口心理支持口入院護(hù)理評估口術(shù)前準(zhǔn)備飲食：禁食水口觀察患者病情變化口術(shù)后生活、心理護(hù)理口術(shù)后疼痛護(hù)理及指導(dǎo)口留置管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄出入量病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2

8、.口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（術(shù)后第1天）住院第4-9天（出院日）口上級醫(yī)師查房，注意病情變化口上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)評估，確定是主口完成常規(guī)病歷書寫否出院口注意觀察心率、血壓、血氧、呼吸、口評估腸鳴音及注意肛門排氣、排便情況要診療丁體溫口視情況予流質(zhì)飲食口評估傷口情況口完成常規(guī)病歷、出院記錄、病案首頁、口根據(jù)病情可考慮拔除尿管出院證明書_L作口向患者交代出院后的注意事項口將“出院小結(jié)”的副本交給患者長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：口直腸息肉切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理口拔除尿管重口一級護(hù)理口更換敷料口根據(jù)病情可進(jìn)水和清流飲食口切口拆線占八、口低流量吸氧口尿管接無菌引流袋口門診隨診醫(yī)口會陰抹洗Bid口記24小時尿量囑口?？咕幬铮ㄗ们椋┡R時醫(yī)囑：口更換敷料（視情況）口觀察患者病情變化口指導(dǎo)患