一首診負責制度

1、首診負責制度1 、 凡第一個接待患者的科室和醫(yī)師為首診科室和首診醫(yī)生。 首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科或確系他科患者時， 應(yīng)在詢問病史、體格檢查、 寫好病歷并進行必要的緊急處置后， 請有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)科， 不得私 自涂改科別，或讓患者去掛號處更改科別。2 、 遇多發(fā)傷、跨科疾病或診斷未明的傷員，首診科室或首診 醫(yī)師應(yīng)首先承擔主要診治責任， 并負責及時邀請有關(guān)科室會診， 組織 搶救，被邀科室必須隨找隨到，在未明確收治科室前，首診科室和首 診醫(yī)生應(yīng)該負責到底。3 、 需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動時，由首診科室向醫(yī)務(wù)處匯報， 落實好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。4 、 若遇批量傷病員時，由首診科室醫(yī)師通知科主任，科主任 通知

2、院醫(yī)務(wù)處、調(diào)度室，由院組織、安排并指揮搶救。5 、 涉及兩科以上疾病患者的收治，由醫(yī)務(wù)處組織會診協(xié)調(diào)解 決，各科均應(yīng)服從。查房制度（一）、查房制度1 、 科主任、主任醫(yī)師每周 1 2 次查房，各醫(yī)療組長（主 治醫(yī)師）、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員參加。重點解決 疑難病例、審查新入院、危重病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù) 及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師護士對診療 護理工作的意見，提出改進措施；進行必要的教學工作；檢查關(guān)鍵醫(yī) 療制度的執(zhí)行情況。2 、 醫(yī)療組長（主治醫(yī)師）每日上午查房一次，住院醫(yī)師、實 習醫(yī)師參加。對所管病人進行系統(tǒng)的查房；對新入院、危重、診斷未 明、

3、治療療效不好的病人進行重點檢查和討論； 聽取醫(yī)師護士的反映， 傾聽病人及家屬的陳述； 檢查病歷并糾正錯誤記錄； 了解病情變化并 征求意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效。3 、 住院醫(yī)師每日至少查房一次，下午和手術(shù)日重點巡視，實 習醫(yī)師參加。在醫(yī)療組長（主治醫(yī)師）查房前帶領(lǐng)實習醫(yī)師仔細詢問 和檢查所管的病人，上級醫(yī)生查房時，要做好準備并報告病情。重點 巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病人；下午重點巡視重危、 手術(shù)后病人；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況， 檢查化驗單報告并分析其結(jié)果， 提出進一步檢查和治療意見； 給予必要的臨床醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢 查醫(yī)囑；主動征求病人及家屬對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見，耐

4、心解釋。（二）、查房程序1、查房前住院醫(yī)師（實習醫(yī)師）先查所管病床。2、主治醫(yī)師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床， 查房根據(jù)實際情況可簡可繁。3、常規(guī)應(yīng)帶病志查房4、外科首先查看當日準備手術(shù)的病人，包括術(shù)前檢查、定位、 診斷等。查房時應(yīng)先查危重、疑難病人及新病人。（三）、查房內(nèi)容1 、新住院病人 住院（實習）醫(yī)師匯報病史或病情變化，病人目前的治療情況以 及進一步處理意見。主治醫(yī)師查閱病志， 復(fù)核病史及體征并進行現(xiàn)場指導(dǎo)并示范 （如 規(guī)范的體征檢查方法） 。上級醫(yī)師高度概括病史， 如新病人的病史體征及診斷依據(jù)， 并指 出匯報中的錯誤， 結(jié)合病人對下級醫(yī)師的診斷、 處理表態(tài)并講明理由。

5、查房分析除診斷、鑒別診斷外，要涉及治療措施、依據(jù)及目的， 并對輔檢進行分析。有針對的涉及新知識、新技術(shù)。2、已被查過房的病人 住院（實習）醫(yī)師匯報評價病人目前癥狀、體征及化驗結(jié)果，提 出進一步診療意見；了解下級醫(yī)師對該病人、該疾病的掌握情況。主治醫(yī)師對入院后診治經(jīng)過及目前存在的問題進行總結(jié)， 對前次 查房診斷及處理進行修正主治醫(yī)師查房時應(yīng)對上一次查房意見的執(zhí)行情況、 檢查項目進行 復(fù)核，分析結(jié)果，提出進一步檢查的原因。對危重疑難病例，應(yīng)重點提出目前緊急處理措施。（四）、查房方法1、注意誘導(dǎo)式查房方法，發(fā)揮下級醫(yī)師、學生的主觀能動性。2、注意醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，對患者態(tài)度要和藹，通過醫(yī)患交流減輕病人

6、對疾病的恐懼及病人家屬的焦慮心情，減少各種糾紛的發(fā)生。3、使用規(guī)范語言并注意語言的藝術(shù)性。（五）、查房紀律1、凡主治醫(yī)師查房時，本組住院（進修）醫(yī)師不得缺席、遲到、早退或中途離開，主任查房，下級醫(yī)生一概不得缺席。2、查房期間不得開手機。3、注意查房秩序及個人儀表。病歷討論制度1、各科應(yīng)選擇適當?shù)脑谠?、出院或死亡病歷進行定期討論， 原則上每月討論一次， 此討論可與“疑難病例討論”、“死亡病例討論” 并列實行，倡導(dǎo)開展獨立的“病例討論” 。2 、 臨床病例討論會，可一科舉辦，亦可幾科聯(lián)合舉辦，聯(lián)合 舉辦應(yīng)與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系， 由醫(yī)務(wù)處負責召集他科人員， 包括病理科人員 參加。3 、 病歷討論會前，各科室

7、應(yīng)做好討論準備工作，討論材料由 主治科室經(jīng)治醫(yī)生準備，書面摘要材料應(yīng)事先發(fā)給參加討論的人員， 預(yù)做發(fā)言準備。4 、 討論由主治科室主任主持，并負責解答有關(guān)病情、診斷、 治療等方面的問題，提出分析意見，由經(jīng)治醫(yī)生報告病人病情，會議 結(jié)束時由主持人做總結(jié)。5 、 臨床病歷討論（臨床病理）應(yīng)有記錄，其記錄可全部或摘 要歸如入病歷。6 、 各病房有疑難護理病例報護理部， 由護理部根據(jù)科系特點 召集相關(guān)人員立會， 由負責主管護士師準備病例資料并報告病情， 結(jié) 合病人癥狀、病因、提出護理問題及觀察方法，供大家討論并詳細記 錄。（一）、疑難病例討論制度1 、 凡遇診斷不明、 治療困難或典型病例， 由科主任或

8、主治醫(yī)師提交全病房醫(yī)師進行討論， 必要時提交內(nèi)、 外科系統(tǒng)內(nèi)或請有關(guān)專科 聯(lián)合討論。2 、 討論由科主任或副主任主持，主治醫(yī)師或管床醫(yī)生準備匯 報資料，有關(guān)人員參加，其他醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結(jié)。3 、 各科室每月至少組織一次疑難病例討論會，每周一次的科 主任查房不能替代疑難病例討論。4 、 記錄要求：討論日期：主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)：患者姓名：性別： 年齡：住院號：入院時間： 入院診斷：負責住院醫(yī)師：負責主治醫(yī)師：討論目的：明確診斷、提出治療方案每人的討論意見：科室綜合意見：經(jīng)討論明確的主要問題、治療措施記錄醫(yī)師簽名：*同時將上述項目記錄在疑難病例討論本中。（二）、死亡病例討論

9、制度1、凡死亡病例（包括放棄搶救病例）均應(yīng)進行討論。2、死亡病例討論應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時 討論，尸檢病例， 待病理結(jié)果報告后進行（一般為尸檢主管部門報告 下達之后進行）3 、 死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要 時醫(yī)務(wù)處派員參加， 主治醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)生準備資料、 報告病例并做記 錄。4 、 討論目的：明確死因。重點記錄診斷意見、死亡原因分析、 搶救措施、經(jīng)驗總結(jié)、國內(nèi)外對本病在診治上的先進成果和辦法等， 從診斷、治療、護理等各方面認真吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。5 、 記錄要求：一般項目 姓名 性別 年齡 住院號討論日期主持人及參加人員姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)討論意見主持人綜合意見

10、記錄醫(yī)師簽名6、各科死亡病例討論記錄應(yīng)按格式記錄， 其討論內(nèi)容另起一頁 用病歷紙記錄后置病程記錄中， 內(nèi)容為經(jīng)過科質(zhì)量、 安全領(lǐng)導(dǎo)小組認 真斟酌的討論內(nèi)容。（三）、術(shù)前討論制度1 、 術(shù)前討論是指因患者病情較重，較復(fù)雜或手術(shù)難度較大， 手術(shù)前在上級醫(yī)師的主持下， 對擬施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題 及對應(yīng)措施所做的討論。2 、 甲類以上手術(shù)、探查性手術(shù)、年老體弱、合并其他重要疾病 或有其他特殊情況者均應(yīng)討論。3 、 討論由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士 長、護士及有關(guān)人員參加。4 、 討論前主治醫(yī)師 （醫(yī)療組長） 及管床醫(yī)生要盡可能準備好病 人的一切資料，包括化驗、儀檢、會診、

11、放射片等。5 、 由相應(yīng)級別的醫(yī)師報告病史。6 、 討論內(nèi)容： 手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)前準備情況、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意 外及并發(fā)癥、后遺癥及防范措施，術(shù)后觀察事項，護理要求，需向家 屬交代的問題等。 要記錄參加者的發(fā)言內(nèi)容， 急診手術(shù)來不及書寫術(shù) 前討論記錄者，可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)前情況、 術(shù)前診斷及手術(shù)指征。7 、 討論情況由經(jīng)治住院醫(yī)師用病歷紙記錄，置于病程記錄中， 格式如下：姓名 性別 年齡討論日期參加討論者的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)術(shù)前診斷診斷依據(jù)手術(shù)指征手術(shù)方案術(shù)前準備術(shù)中可能發(fā)生的情況及防范措施擬施手術(shù)名稱擬施麻醉方式記錄者簽名危重病人搶救制度1 、對凡病情危重， 短期內(nèi)可能有生命危險

12、的病人均應(yīng)積極搶救。2 、對“三無病人”（無單位、無家屬、無醫(yī)藥費） ，應(yīng)本著“救 死扶傷”的人道主義精神積極搶救， 并通知保衛(wèi)科及醫(yī)務(wù)處與首診科 室協(xié)同尋找家屬。3、搶救工作由科室主任組織指揮，科主任不在按三級醫(yī)師負責 網(wǎng)落實組織責任， 特別重大的搶救工作要通知醫(yī)務(wù)處和主管院長， 以 利統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)搶救工作。4、醫(yī)療科室應(yīng)聽從統(tǒng)一調(diào)遣，行政、后勤、輔助、醫(yī)技科室應(yīng) 積極配合，全力投入搶救工作，不得以任何借口耽誤搶救時間。5 、各科室搶救室物品、 藥品應(yīng)存放于固定位置， 每班交接清楚， 并指定專人負責定期清潔、消毒、清理、補充。6 、急診科的搶救病人需待病人病情穩(wěn)定后派人護送入病房，必 要時聯(lián)

13、系救護車護送。7 、急診科建立搶救登記本，如實記錄搶救病員的病情、搶救過 程、經(jīng)驗教訓(xùn)，及參加搶救人員的名單。8、由于各種原因家屬堅決放棄治療，要經(jīng)三級醫(yī)師（主任或副 主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）同時確認無搶救價值，或雖有一定 搶救價值， 但家屬拒絕搶救， 主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中就病情預(yù)后進行 詳細說明，并請家屬閱后在病程記錄紙上書寫 “放棄治療， 責任自負” 等字樣，履行簽字手續(xù)并存留備查。醫(yī)師外出會診、手術(shù)管理制度1 、 醫(yī)師外出會診， 是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準， 為其他醫(yī)療 機構(gòu)中特定患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動， 醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)醫(yī)務(wù)處批 準，不得離院從事任何與職業(yè)相關(guān)的醫(yī)療活動。2、患

14、者在診療活動中因病情需要或患者要求，需請外院醫(yī)務(wù)人 員到院會診、手術(shù)者，由經(jīng)治科室向患者說明病情、會診費用及交通 費用，征得患者同意后，報醫(yī)務(wù)處批準備案方可執(zhí)行（患者不具備行 為能力時應(yīng)征得患者監(jiān)護人或近親屬同意） 。3 、外請他院醫(yī)師來我院會診、 手術(shù)，需由醫(yī)務(wù)處開具書面會診、 手術(shù)“邀請函”，其內(nèi)容包括：擬會診、手術(shù)患者病情摘要、擬請醫(yī) 師姓名、專業(yè)、技術(shù)職稱、會診目的、理由、時間及費用等情況，加 蓋醫(yī)務(wù)處公章， 由邀請科室持邀請函或由醫(yī)務(wù)處向受邀請單位醫(yī)政部 門聯(lián)系后執(zhí)行， 由電話聯(lián)系的事后應(yīng)及時由請人科室負責補辦書面手 續(xù)。4、我院醫(yī)師外出會診、手術(shù)，以不影響本科室診療工作為先決 條件

15、，有可能與院工作沖突者，必須事先向醫(yī)務(wù)處說明清楚，經(jīng)批準 同意后方可離院。5 、具有下列情況之一，我院不外派會診、手術(shù)人員： 、邀請會診、手術(shù)患者需解決的問題非我院或邀請方醫(yī)院診療 科目之內(nèi)內(nèi)容的； 、雖為我院具有的診療科目，但我院不具備完全解決邀請方問題能力的； 、邀請方不具備必要的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施，不能為會診、 手術(shù)提供必要醫(yī)療安全保障的。6 、醫(yī)師接受會診、手術(shù)任務(wù)后，應(yīng)當詳細了解患者病情，親自 檢查患者，完成相應(yīng)工作，并認真書寫醫(yī)療文件。7 、醫(yī)師在會診、手術(shù)工作中，應(yīng)當嚴格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生法律、法 規(guī)和診療規(guī)范、常規(guī)。8、醫(yī)師在會診等工作中發(fā)現(xiàn)難以勝任的會診工作，應(yīng)該及時、 如實告之

16、邀請醫(yī)院， 并終止會診； 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請方醫(yī)院 的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或難以保證醫(yī)療安 全的，應(yīng)當建議患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)。9 、會診、手術(shù)結(jié)束后 2 日之內(nèi)，會診、手術(shù)醫(yī)師應(yīng)將診治情況 如實報告給醫(yī)務(wù)處及所在科室。10 、醫(yī)生在外出會診、手術(shù)過程中發(fā)生醫(yī)療事故爭議，有邀請 單位全權(quán)負責解決、處理，我院概不承擔任何責任。11 、我院醫(yī)師到市內(nèi)會診費每次 100 元；手術(shù)費暫定每次 200 500 元（以病情難易待定） 。外請專家來院會診、手術(shù)費用：請 市內(nèi)專家費同前；請上級專家，會診費每次 200 元、手術(shù)費暫定每 次 500 1000 元。辦理以

17、上事宜應(yīng)在會診、手術(shù)之前，由辦理人 在辦理邀請手續(xù)同時將費用交付受邀請醫(yī)院，由醫(yī)院開具正式收據(jù)， 收據(jù)由會診、手術(shù)醫(yī)生在診療工作結(jié)束之前交給患者或邀請醫(yī)院。12、我院外出會診、手術(shù)醫(yī)生，每半年提取以上費用的 80% 做 為勞動報酬，遇國家法定節(jié)、假日外出會診、 手術(shù)，提取費用的 90%， 提取手續(xù)由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一辦理。13 、屬診療需要邀請會診、手術(shù)，其費用由醫(yī)院承擔，屬患者 特殊需求提出邀請的，費用由患者承擔。14 、醫(yī)師外出會診、手術(shù)，不得接受邀請醫(yī)院超出規(guī)定的報酬， 不得收受或索要患者及其家屬的錢物， 不得謀取其他不當?shù)美?違反 本制度將退回不當?shù)美?，全院通報批評并處以處罰。15 、醫(yī)師接

18、受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動 的不適用本制度。院內(nèi)會診制度1 、 患者在門診就診或住院期間需要其他科室協(xié)助診療時， 應(yīng)及 時申請院內(nèi)會診。 對疑難、危重、預(yù)后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例， 要及時會診。2 、門診患者會診由經(jīng)治醫(yī)生書寫門診病志， 要寫清會診目的（疾 ?。┘捌渌马?。3、科內(nèi)會診： 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出， 科主任負責召集科 室有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。4、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)生提出、 科主任同意， 經(jīng)治醫(yī)生書寫“請 求會診記錄”并負責聯(lián)系， 急者直接電話聯(lián)系。被邀請人員必須隨請 隨到（院內(nèi)會診不得超過 24 小時，急會診 5 分鐘到位），會診記錄 時間為醫(yī)生到位時間，看完

19、病人即刻完成記錄。5 、 經(jīng)治、主治醫(yī)生應(yīng)陪同會診并詳細介紹病史， 會診醫(yī)生要詳 查病情，與之共同商討，提出明確的會診意見，若需轉(zhuǎn)科，要寫明具 體時間及聯(lián)系人，如遇難以解決的問題，應(yīng)及時請上級醫(yī)生再會診， 直至解決問題為止。 會診記錄由會診醫(yī)生書寫， 完成會診醫(yī)生的技術(shù) 職稱不得低于“主治醫(yī)生” 。6 、 院內(nèi)擴大會診： 由科主任提出， 經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時 間，通知有關(guān)人員參加， 被邀請人員技術(shù)職稱不得低于 “副主任醫(yī)師”， 會診由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加做好記錄。7 、手術(shù)科室的科間會診如涉及相應(yīng)的手術(shù)或處置， 所書寫的“會診記錄”或“請會診記錄”不得替代“術(shù)前小結(jié)”及“術(shù)前討

20、論”內(nèi) 容，應(yīng)根據(jù)需要另行書寫“術(shù)前小結(jié)”或“術(shù)前討論”內(nèi)容。8 、?？茣\：由醫(yī)務(wù)人員陪同、攜帶書寫好的會診請求記錄到 被邀科室會診。9 、 院外會診：本院不能解決的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī) 務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間、地點，會診由申請單 位科主任或院領(lǐng)導(dǎo)主持，必要時，攜帶病歷，陪同病人去院外會診。10 、 凡會診一律書寫“會診記錄” ，緊急會診時可會診后補寫， 補寫時間不得超過 2 小時。11 、 會診書寫格式： 請 科會診記錄姓名 性別 年齡 簡要介紹本科病情及診療經(jīng)過 所出現(xiàn)的他科癥狀、體征、 有關(guān)檢查結(jié)果及初步意見 請求X X科會診的目的申請會診醫(yī)師簽名12、會診記

21、錄書寫格式如下：科會診記錄X X 科會診記錄日期姓名性別年齡會診意見及診斷處理意見會診醫(yī)師簽名查對制度（一）、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、 住院號 ,轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行醫(yī)囑，要下班核對上班，每周總核對一次，由護 士長簽字或蓋章。2 、執(zhí)行醫(yī)囑與做各項處置操作前、操作中、操作后，要進行三 查七對一注意（三查：查藥物有無沉淀、變質(zhì)、安瓿有無裂痕、瓶口 有無松動；查藥物有效期、配伍禁忌；查針筒是否完好、有無漏氣、 針頭是否銳利、是否帶鉤彎曲。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、 濃度、時間、用法；一注意：注意用藥后反應(yīng)） 。3、查對病人床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、

22、時間、 用法。4、使用藥物前要檢查質(zhì)量、 標簽、有效期和批號， 不符合要求， 不得使用。5 、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒麻、限局藥時要經(jīng)過 反復(fù)核對；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。6、輸血前，需經(jīng)兩人核對，無誤后方可輸入，輸血時需注意觀 察，保證安全。（二）、手術(shù)室1、接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、血型、藥物過敏試驗結(jié)果等2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉 用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點沙墊、 紗布、棉球、敷料和器械數(shù)并準確登記， “雙簽”、“雙登”。4、凡手術(shù)留取的標本，應(yīng)及時登記，核對科別、姓名、部

23、位、 標本名稱。（三）、藥局1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符； 查對藥袋標簽與處方內(nèi)容是否相符； 查對藥品有無變質(zhì)， 是否超過有 效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（四）、血庫1 、血型鑒定和血交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽” ，一 人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血 型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。（五）、檢驗科1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量與質(zhì) 量。3、檢驗時，查對試劑

24、、項目、化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。（六）、病理科1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2 、制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。3 、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。（七）、放射科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、 劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。（八）、理療室、針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、 時間、皮膚。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻

25、治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4 、針刺治療前，檢查針的數(shù)量并質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)及有 無斷針。（九）、儀檢科1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。（十）、供應(yīng)室、手術(shù)準備室1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3 、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。手術(shù)準入制度手術(shù)是手術(shù)科室醫(yī)生治療病人的重要手段， 為使手術(shù)科室醫(yī)生在 本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)縱深鉆研、發(fā)展，保證病人醫(yī)療質(zhì)量與安全，制定本制 度：1、骨外科應(yīng)從事本專業(yè)科目內(nèi)的手術(shù)。2 、神經(jīng)外科限于“頭

26、部”手術(shù)范圍 ,包括椎管內(nèi)神經(jīng)瘤。3 、兒外科可從事 14 周歲以下兒科范疇及普外科丙類以下手術(shù)。4 、胸外科限于開胸手術(shù)范圍（賁門癌開胸手術(shù)歸胸科） 。5、肛腸科手術(shù)限于肛門及直腸腺瘤（不開腹）手術(shù)，不得行涉 及腸道及肛管癌類手術(shù)。6、腫瘤外科限于直腸、乳腺腫瘤類手術(shù)，胃癌與大腸癌收到普 外與腫瘤外科均可， 病人收到哪個科可在哪個科行手術(shù) （僅限于以上 兩個科室）。7、普外科除不得行乳腺、直腸腫瘤類手術(shù)外，可行腹部本專業(yè) 內(nèi)的一切手術(shù)。8、泌尿外科、眼科應(yīng)行本專業(yè)疾病科目手術(shù)9、外科系統(tǒng)術(shù)中涉及他科疾病，均應(yīng)及時請相應(yīng)科室專業(yè)人員 到場參加手術(shù)，不可包辦代替。10 、耳鼻喉、口腔科應(yīng)各行自己

27、專業(yè)手術(shù)，不可越科。11 、本制度下發(fā)后發(fā)生跨科手術(shù)，無論任何原因一經(jīng)查出，病 人全部收入劃歸應(yīng)手術(shù)科室，院將另處經(jīng)濟處罰手術(shù)審批制度1、 中型以下手術(shù)，手術(shù)前應(yīng)書寫“術(shù)前小結(jié)” ，經(jīng)主治醫(yī) 師同意并審批簽字后可行手術(shù)。2、中型、中型以上手術(shù)、甲類、探查、復(fù)雜疑難手術(shù)均需 進行“術(shù)前討論”，并做好討論記錄，由科主任簽署手術(shù)通知單方 可手術(shù)。3、至殘、截肢手術(shù)、器官摘除、新開展的手術(shù)，大型、疑 難、復(fù)雜、危險性較大的手術(shù)，術(shù)前要填寫重?；颊撸ɑ虼螅?手術(shù)審批單，經(jīng)科主任、主管院長批準， 醫(yī)務(wù)處備案方可行手術(shù)， 手術(shù)通知單由科主任填寫。4、未按以上規(guī)定執(zhí)行或未完成手術(shù)審批手續(xù)，不得施術(shù)，麻醉科有權(quán)

28、拒絕接收手術(shù)通知單醫(yī)師值班、交接班制度1 、各科室實施 24 小時值班制度。內(nèi)科一線班為住院醫(yī)師（包 括實習醫(yī)師）、主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師以上醫(yī)生值二線班；外科各科 主任為二線值班醫(yī)生，婦、 兒、五官等其它各科室具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 的醫(yī)師獨立值班。2、值班醫(yī)師負責當班內(nèi)病房各項臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況 的處理；完成新入院病人的各項檢查及病志的書寫， 并給予必要的醫(yī) 療處置；值班結(jié)束時應(yīng)向接班人清楚交代對病人應(yīng)觀察的問題， 不做 交班出現(xiàn)問題的由值班醫(yī)師負主要責任。 對危重病人應(yīng)做好病程記錄 及搶救措施記錄。3、值班醫(yī)師要主動巡視病房，對新病人和危重病人應(yīng)仔細觀察 病情變化，接到值班護士和病人家屬

29、的病情報告，應(yīng)立即前往視診。4 、值班醫(yī)師遇有疑難問題， 應(yīng)及時請示二線或相應(yīng)的上級醫(yī)師， 必要時請科主任到班會診、處理。5、值班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人，新病人、一級護理病人及 其它特殊病人病情及處理事項記入交接班本 ,并向接班醫(yī)師做好病人 交接工作，交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成 ,接班記錄應(yīng)由 接班醫(yī)師于接班后 24 小時內(nèi)完成。6、值班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定作息時間準時上崗交接班。交接班時，應(yīng) 巡視病室，了解危重病人情況，接班醫(yī)師認為交清病情后，交班醫(yī)師 方能離開工作崗位。7、醫(yī)師值班時間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍，不得從事與工作無關(guān) 的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診等事宜需暫時離開科室，內(nèi)、

30、 外科醫(yī)生應(yīng)向二線醫(yī)生、 其它科室醫(yī)生應(yīng)向同班醫(yī)生、 護士做好交待， 說明去向，會診完畢后應(yīng)盡快返回崗位。8 、夜間值班醫(yī)師必須留宿值班室，不得離崗，午夜 12 點后可 在值班室歇息，臨睡前應(yīng)再次全面巡視病室，重點巡視新病人、危重 病人、當日術(shù)后病人、 一級護理的病人， 并向護士做好交班。 次晨 6： 30 分前必須起床再次巡視病房，并做好危重病人、一級護理病人、 新入院病人以及夜間處理病人的病情記錄及交班準備。9、每晨交班時，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況向全科匯報并重點向主 治醫(yī)師和科主任報告， 向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工 作。10 、值班醫(yī)師值班當日午后可休息半日，值班次日處理完畢日

31、 常工作后可離崗 休息一日。二線班值班醫(yī)師當日午后三時離崗，次 日午后可休息半日。醫(yī)療告知制度1、 在醫(yī)療活動中 ,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī) 療風險等內(nèi)容如實告知患者，及時解答其咨詢，但應(yīng)當避免對患 者產(chǎn)生不利后果。2 、 告知項目：醫(yī)療活動中按醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)需取得患者書面同意方 可進行的醫(yī)療活動包括（1）特殊檢查（ 2）特殊治療（ 3）手術(shù)（ 4）實驗性臨床醫(yī)療（5）輸血（ 6）特殊用藥（ 7 ）患者病情危重3、告知方法：手術(shù)由主刀醫(yī)生、麻醉由主麻醫(yī)生、治療由主治醫(yī) 生，用病人能夠理解的語言（或圖繪）等方式告之，直至病人或 家屬徹底理解并簽字為止。4、告知程序： 由患者本人簽署

32、同意書， 患者不具備完全民事行為 能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當 由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；病人如果是 搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況 下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。附：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例規(guī)定，特殊檢查、特殊治療包括 以下內(nèi)容：a）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。b）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重， 可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。c) 臨床試驗性檢查和治療。4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、

33、符號、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病 歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢 診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、 分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。第四條 住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 （急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠 筆。第五條 病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯 字上，不得采用刮、粘

34、、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條 病歷當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專 業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。第八條 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷 的責任。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原 記錄清楚、可辨。第九條 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù) 人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第十條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī) 療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性

35、臨床醫(yī)療等）， 應(yīng)當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r， 應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親 屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定 代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu) 負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān) 情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法 定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手 冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗

36、報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性 別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物 過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單 位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病 歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn) 病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診 斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病 史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī) 師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。第十四

37、條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診 時及時完成。第十五條 搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。對收人急 診觀察室的患者，應(yīng)當書寫留觀期間的觀察記錄。第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體 溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特 殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手 術(shù)護理記錄單、 病理資料、 護理記錄、 出院記錄 （或死亡記錄） 、 病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上 級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第十七條 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問 診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這

38、些資料歸納分析書 寫而成的記錄。住院與的書寫形式分為入院記錄、再次或多次 入院記錄、 24 小時內(nèi)入出院記錄、 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后 24 小時 內(nèi)完成； 24 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24 小時內(nèi)完成， 24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24 小時內(nèi)完成。第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患 者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、 婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述 者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及 持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等 方面的詳細情況，應(yīng) 當按時間

39、順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng) 過及結(jié)果。睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況， 可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括 既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外 傷史、輸血史、藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。（六）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體 溫。脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋 巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）， 腹部

40、（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢 查及其結(jié)果。應(yīng)當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢 查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合 分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同 入院記錄， 其特點有： 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 （或 體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān) 住院

41、診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條 患者入院不足 24 小時出院的，可以書寫 24 小時 入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時 間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院 情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足 24小時死亡的，可以書寫 24 小 時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、 人院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 （搶救 經(jīng)過 ）、死 亡 原因、 死 亡診 斷 、醫(yī)師 簽 名等。第二十二條 病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過 程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變

42、化情況、重要的輔 助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師 分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向 患者及其近親屬告知的重要事項等。第二十三條 病程記錄的要求及內(nèi)容。（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī) 師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8 小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷。診療 計劃等。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用 期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期， 另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書 寫病程記錄，

43、每天至少 1 次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病 重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5 天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情。 診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等 的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院 48 小時內(nèi)完成。 內(nèi)容 包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷 依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間 隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè) 技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)

44、師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī) 師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以 上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診 困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人 及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班 記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24 小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性 別、年 齡、主訴

45、。入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前 診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科 室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書 寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī) 師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由 轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師 于患者轉(zhuǎn)入后24 小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包 括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)人日期、患者姓名、性別、年齡、主 訴 、入 院 情 況 、入 院 診 斷 、診 療 經(jīng) 過 、目 前 情 況 、目 前 診 斷 、 轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時

46、間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月 所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小 結(jié)日期、患 者 姓 名 、性 別 、年 齡 、主 訴 、入 院 情 況 、入 院 診 斷、經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重， 采取搶救措施時作的記錄。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓 名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他 科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時， 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書 寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄

47、 應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請 會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當有會診意見、會診醫(yī)師所在的 科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情 所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手 術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。（十一） 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大， 手 術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題 及應(yīng)對措施所作的討論記錄。 內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、 手術(shù)指征、 手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專 業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名

48、等。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過 及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一 般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉 期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、 手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。 特殊情況下由第一助手書寫時， 應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、 科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù) 前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、 手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十四

49、）手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理 情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 手術(shù)護理記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號 （或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各 種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名 等。（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù) 后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉 方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特 別注意觀察的事項等。第二十四條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告 知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學文書。 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、 手術(shù)名稱、術(shù)中

50、或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、 手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十五條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊 檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療 的相關(guān)情況，井由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容 包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 及風險。患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十六條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間 診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期。入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十七條 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診 療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、 死亡時間、 入院情況、 入院診斷、 診療經(jīng)過 （重 點記錄病情演變、搶救