癲癇護(hù)理查房

1、病例介紹病例介紹 患者男性，27歲，漢族，農(nóng)民，已婚。以“頭部外傷4小時(shí)伴昏迷2小時(shí)為主訴入院”。現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚育史家族史診療經(jīng)過診療經(jīng)過患者于2013-3-24晚上22點(diǎn)由急診轉(zhuǎn)入腦外一，因急性閉合性顱腦損傷，左顳頂硬膜外血腫于2013-2-25由馬越和楊鵬在急診全麻下行“左顳頂硬膜外血腫清楚，去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)畢由手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員平車推入ICU，入室患者全麻未醒，自主呼吸17次/分，口腔插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，設(shè)置模式為SIMV，參數(shù)FiO240%，F(xiàn)14次/分，VT400ml，PSV10cmH2O。2013-3-28日由五官科醫(yī)生在床旁行氣管切開術(shù)，氣管切開處接呼吸機(jī)應(yīng)用，模式和參數(shù)

2、同前。治療主要以止血、抗癲癇、脫水降顱內(nèi)壓、行腰椎穿刺檢查檢測(cè)顱內(nèi)壓情況、保護(hù)胃黏膜、呼吸機(jī)輔助呼吸、氧療、床旁心電監(jiān)護(hù)為主?；颊哂?013-4-24日轉(zhuǎn)腦外科，轉(zhuǎn)出時(shí)患者神志呈昏迷狀，GLASGOW評(píng)分E1VTM3,6分，氣管切開處人工鼻吸氧。 原發(fā)性癲癇 急性閉合性顱腦損傷：左顳頂挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、左顳硬膜下血腫、左顳顱骨骨折、頭皮下血腫、雙側(cè)腦疝診斷診斷 癲癇的概念癲癇的概念 癲癇是由多種原因引起的慢性腦功能障礙臨床綜合 征是大腦神經(jīng)細(xì)胞群反復(fù)超同步放電所引起的發(fā)作性、突然性、反復(fù)性、短暫性腦神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。臨床上可有短暫的運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、行為、植物神經(jīng)系統(tǒng)等不同障礙或兼而有之

3、。腦電圖呈癇樣放電和實(shí)驗(yàn)室檢查異樣。癲癇具有發(fā)作性、復(fù)發(fā)性和自然緩解性的特點(diǎn)。在發(fā)作間歇期病人一切正常。 癲癇的概念癲癇的概念 癲癇的分類：癲癇的分類：一是按病因?qū)d癇病分為原發(fā)性和繼發(fā)性 (也叫做真性癲癇和癥侯性癲癇)。在臨床上發(fā)病于青少年期，找不到病因，亦無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征者屬于前者。任何年齡層的癲癇發(fā)作，能找到有引起癲癇發(fā)作的病因或神經(jīng)系統(tǒng)有肝性體征者為繼發(fā)性癲癇。二是按臨床發(fā)作癥狀表現(xiàn)區(qū)分為不同類型的癲癇，如大發(fā)作、小發(fā)作、局限性發(fā)作、植物性發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作等。將上述兩項(xiàng)分類依據(jù)結(jié)合起來，是臨床上一種簡(jiǎn)單的癲癇分類法，即在臨床發(fā)作類型之前冠以原發(fā)性或繼發(fā)性，如原發(fā)性癲癇大發(fā)作。另外

4、，還有根據(jù)發(fā)作的誘因分為情感性癲癇、反射性癲癇(光源性癲癇、音樂性癲癇、電視性癲癇)。又如有學(xué)者依癲癇發(fā)作晝夜關(guān)系分為覺醒性癲癇、睡眠性癲癇發(fā)作及不定性癲癇發(fā)作。前者有癲癇發(fā)作在覺醒或睡眠中的規(guī)律性，后者無規(guī)律癲癇的分類癲癇的分類癲癇癲癇影響因素影響因素年齡年齡遺傳因素遺傳因素睡眠睡眠內(nèi)環(huán)境改變內(nèi)環(huán)境改變內(nèi)分泌改變內(nèi)分泌改變疲勞、缺睡疲勞、缺睡閃光、音樂等閃光、音樂等首次發(fā)作首次發(fā)作在在2020歲之前歲之前近親患病率近親患病率高于普通高于普通GTCSGTCS常在晨醒常在晨醒嬰兒痙攣嬰兒痙攣在醒后睡前在醒后睡前癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)部分部分( (局部性局部性) )發(fā)作發(fā)作 單純性無

5、意識(shí)障礙、可分為運(yùn)動(dòng)、感覺(體感或特殊感覺)、自主神經(jīng)、精神癥狀性發(fā)作 復(fù)雜性有意識(shí)障礙、可為起始的癥狀，也可由單純部分性發(fā)作發(fā)展而來，并可伴有自動(dòng)癥等 部分性發(fā)作繼發(fā)泛化 由部分性發(fā)作起始發(fā)展為全面性發(fā)作全面全面( (泛化性泛化性) )發(fā)作發(fā)作強(qiáng)直-陣攣、強(qiáng)直、陣攣、肌陣攣發(fā)作（抽搐性）；失神（典型失神與非典型失神）、失張力 發(fā)作（非抽搐性）不能分類的發(fā)作不能分類的發(fā)作腦電圖對(duì)比腦電圖對(duì)比輔助檢查輔助檢查頭顱CT示：左側(cè)顱骨呈術(shù)后改變，左顳枕頂部硬膜外血腫術(shù)后清楚，左側(cè)顳頂皮下積氣腦脊液常規(guī)+生化：血性，蛋白5647mg/l，糖 3.76mmol/l肝功能、血脂、血糖、大便常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血

6、檢四項(xiàng)等未見明顯異常1.清理呼吸道無效 與昏迷，咳嗽無力有關(guān)2.有窒息的危險(xiǎn) 與癲癇發(fā)作時(shí)呼吸道分泌物增多有關(guān)3.急性意識(shí)障礙 與癲癇發(fā)作有關(guān)4.有受傷的危險(xiǎn) 與發(fā)作時(shí)肢體不自主抽搐有關(guān)5.體溫升高 與感染有關(guān)6.排尿模式的改變 與保留導(dǎo)尿有關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理診斷7.潛在并發(fā)癥 泌尿系統(tǒng)感染8.有感染的危險(xiǎn)9.皮膚完整性受損10.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需求量11.便秘 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 清理呼吸道無效清理呼吸道無效預(yù)期目標(biāo) 保持患者呼吸道暢通護(hù)理措施 1.保持患者充足的攝入量，以降低分泌物的粘稠度。 2.患者抽搐時(shí)，應(yīng)使用舌鉗和牙墊，防止舌后墜阻塞呼吸道3.給患者翻身、拍背，q2h。 4.遵醫(yī)囑給予霧化

7、吸入，并吸痰。5.抽搐時(shí)患者口吐白沫，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，必要時(shí)使用吸引器以防窒息。6.給予持續(xù)低流量吸氧.7.后期給予持續(xù)溫濕化吸氧。護(hù)理評(píng)價(jià) 患者呼吸道通暢，無痰液潴留。護(hù)理措施護(hù)理措施 有窒息的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo) 患者無窒息情況發(fā)生 護(hù)理措施 1.平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢;2.床邊備吸痰器，吸痰;3.及時(shí)清除口腔異物及分泌物護(hù)理評(píng)價(jià) 住院期間未發(fā)生窒息 急性意識(shí)障礙急性意識(shí)障礙預(yù)期目標(biāo) 患者神志轉(zhuǎn)清護(hù)理措施1.床邊心電監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰等重癥監(jiān)護(hù)；2.平臥或側(cè)臥位,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢；3.q2h翻身,加強(qiáng)生活護(hù)理,保持床單位清潔；4，密切監(jiān)測(cè)病情變化護(hù)理評(píng)價(jià) 患者意識(shí)呈

8、昏迷狀 有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo) 1.患者身體不發(fā)生受傷。 2.患者軀體受傷的危險(xiǎn)減少。 護(hù)理措施1.癲癇發(fā)作時(shí)，勿用力擠壓患者肢體，防止骨折或脫臼。2.癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用牙墊，放入臼齒處，防止舌咬傷。3.豎起床擋，減低床的高度，拿開尖銳物品。4.患者躁動(dòng)時(shí)，必要時(shí)約束患者的肢體，但注意約束時(shí)松緊適宜護(hù)理評(píng)價(jià) 患者住院期間未出現(xiàn)癲癇發(fā)作，未發(fā)生摔傷、骨折或脫臼的情況。 體溫升高體溫升高預(yù)期目標(biāo) 患者體溫保持在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施 1.給予降溫毯進(jìn)行物理降溫；2，物理降溫?zé)o效時(shí)遵醫(yī)囑給予冰鹽水布洛芬灌腸；3.遵醫(yī)囑予以抗炎藥物治療；4.q4h測(cè)體溫，監(jiān)測(cè)體溫變化護(hù)理評(píng)價(jià) 住院期間低熱，

9、體溫在37度左右 排尿模式的改變排尿模式的改變預(yù)期目標(biāo) 保持導(dǎo)尿管通暢，保持尿道口清潔，避免尿路感染護(hù)理措施1.妥善固定，防止滑脫；2.保持引流通暢，勤觀察尿的量、色、質(zhì)；3.會(huì)陰擦洗bid,保持尿道口清潔；4.每周更換一次集尿袋護(hù)理評(píng)價(jià) 導(dǎo)尿管通暢，尿道口清潔 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo) 1患者沒有感染的癥狀和體征。 2.患者衛(wèi)生狀況良好。 護(hù)理措施 1.保持口腔清潔，口腔護(hù)理2次/日 。2.勤換床單，保持患者的清潔。3.操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。4.給予高蛋白，高維生素的飲食，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。5.給患者翻身、拍背，q2h 。6. 對(duì)留置導(dǎo)尿管患者，要定期更換尿管每月一次

10、、每周一次尿袋，尿道口消毒bid，并保持尿管外端的清潔及尿管暢通護(hù)理評(píng)價(jià) 1.患者個(gè)人衛(wèi)生狀況良好。 2.未發(fā)生呼吸道及泌尿道感染。 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo) 患者無壓瘡形成護(hù)理措施 1.保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。2.保持皮膚清潔干燥：翻身時(shí)對(duì)易出汗的部位如腋下等滑石粉和爽身粉涂擦。大小便污染后要隨時(shí)更換，防止汗、尿、糞浸漬。3.避免局部長(zhǎng)期受壓：一般白天1-2小時(shí)翻身一次，骨突部位給予保護(hù)膜應(yīng)用。該患者骶尾部保護(hù)膜應(yīng)用4.防止摩擦力和剪切力損傷皮膚：患者平臥時(shí)如需抬高床頭時(shí)，一般應(yīng)高于30度；為患者更換床單和內(nèi)衣時(shí)一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動(dòng)作。5.正確使用保護(hù)具約束帶等護(hù)理評(píng)價(jià) 患者有壓瘡形成 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需求低