胎心監(jiān)護在過期妊娠處理中的應(yīng)用

1、胎心監(jiān)護在過期妊娠處理中的應(yīng)用    作者：陳以榮,劉國成,鄒文霞作者單位：廣東省婦幼保健院產(chǎn)科, 廣東 廣州 510010                                    &#

2、160;                【摘要】  目的： 探討胎心電子監(jiān)護在過期妊娠患者產(chǎn)前及產(chǎn)時的應(yīng)用價值。方法：選擇54例過期妊娠患者在產(chǎn)前及產(chǎn)時進行了胎心電子監(jiān)護，分析胎心電子監(jiān)護對處理產(chǎn)程、分娩方式的影響。結(jié)果： 產(chǎn)前組，NST反應(yīng)型，共23例，其中順產(chǎn)19例，手術(shù)產(chǎn)4例；Apgar評分7分以上22例，7分以下1例；1例進入產(chǎn)程后出現(xiàn)胎心音異常，羊水II度污染行剖宮產(chǎn)，評分在6分以下。NST無反應(yīng)型，共9例，即行CST試驗，其

3、中CST陰性5例，持續(xù)監(jiān)護，其中2例出現(xiàn)異常圖型；CST陽性4例，全部剖宮產(chǎn)。CST不滿意：1例，順產(chǎn)，15min評910分。產(chǎn)時監(jiān)護組共28例，分為正常波形組及異常波型組。正常波形組的胎兒窘迫發(fā)生率、Apgar評分7分以下發(fā)生率、手術(shù)產(chǎn)率均顯著高于異常波型組，有顯著差異（P<0.01）。結(jié)論：產(chǎn)前及產(chǎn)時對過期妊娠患者進行胎心監(jiān)護有效指導產(chǎn)程處理，決定分娩方式，降低新生兒窒息率。重視減速性胎心變化對優(yōu)生優(yōu)育意義重大。 【關(guān)鍵詞】  過期妊娠； 監(jiān) 護； 胎心電子監(jiān)護儀 The Application of Fetal Heart Monitoring During Prolon

4、ged Pregnancy CHEN Yi-rong,  LIU Guo-cheng,  ZOU Wen-xia (The Woman and Children Health Care Hospital of Guangdong, Guangdong Guangzhou 510010, China) Abstract: Objective: To study the value of fetal heart monitoring during prolonged pregnacy in labor. Method: 54 cases prolonged pregnancy

5、were monitored the fetal heart rate before and during delivery and analyzed the effect of electric monitoring on corresponding measure and delivery form. Result: There were 23 cases with NST reaction in prelelivery group, 19 cases were natural delivery, 4 cases with cesarean section. There were 22 c

6、ases with over 7 on Apgar score, one case less than 7. one case with 8 on Apgar score were took cesarean section for abnormal fetal heart rate and II degree of meconium-stained amniotic fluid. 9 cases were tested for CST, who were no NST reaction. 5 of them with CST test were negative. Therere 2 cas

7、es with abnormal type after continuous monitoring. 4 with cesarean section for the CST test were opsitive. 29 cases were disatisfied one of them was 910 of Apgar score in natural delivery, 28 cases of them were monitoring during labor, including normal and abnormal were from the occurence rate of fe

8、tal distress inuterus, cesarean, less 7 of Apgar score in normal group were superior to those in abnormal group. Theres significance difference (P<0.01) between them. Conclusion: Its effective to monitor fetal heart before and during deliver for the prolonged pregnancy delivery form. The changes

9、of deceleration on fetal heart rate influence the healthier birth and better child development directly. Key words:  Prolonged pregnancy;  Monitor;  Electronic fetal heart rate monitoring 過期妊娠由于胎盤老化，常導致慢性胎盤功能不全、羊水過少、臍帶受壓及發(fā)生難產(chǎn)等危象。胎盤功能減退，供應(yīng)胎兒的氧氣和營養(yǎng)不足，臍靜脈血氧飽和度下降，而過度成熟的胎兒，神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧耐受力越差，故容易

10、發(fā)生胎兒窘迫。國外有報道其圍產(chǎn)兒死亡率為正常產(chǎn)兒的25倍，因此有必要對其進行監(jiān)護。現(xiàn)將我院64例過期妊娠的胎心率電子監(jiān)護(FHR)情況進行分析。 1  資料與方法 11  資料來源：來源于我院2005年6月至2007年6月收住的過期妊娠者共64例，剔除擇期剖宮產(chǎn)10例，臨產(chǎn)進入產(chǎn)房的單胎妊娠共54例。其中4242+6周48例，4343+6周6例。合并IUGR5例，妊娠高血壓綜合征3例。 12  方法：產(chǎn)前常規(guī)行無負試驗(NST)，NST有反應(yīng)型密切監(jiān)護；NST無反應(yīng)型即作CST(聯(lián)合試驗)。以乳頭刺激法誘發(fā)宮縮，凡入院已有宮縮者即作CSDC以作為產(chǎn)時監(jiān)護；54例全

11、部于入院3d內(nèi)分娩。采用JPD-300 Fetal Monitor型胎心監(jiān)護儀，按說明書操作，每次監(jiān)護時間2030min，必要時1h。 13  診斷標準：按第6版婦產(chǎn)科學診斷標準。 2  結(jié)果   54例過期妊娠FHR結(jié)果、分娩方式及新生兒出生后1min Apgar評分見表1。 表1  54例過期發(fā)妊娠結(jié)果分娩方式及生兒同生后1mib apgar評分表（略） 2.1  產(chǎn)前監(jiān)護：NST反應(yīng)型：共23例，其中順產(chǎn)19例，手術(shù)產(chǎn)4例。Apgar評分7分以上22例，7分以下1例。1例進入產(chǎn)程后出現(xiàn)胎心音異常，羊水II度污染行剖宮產(chǎn)，評分均在6分以下。

12、NST無反應(yīng)型：共9例，即作聯(lián)合試驗。聯(lián)合試驗CST陰性5例，于產(chǎn)時再作監(jiān)測，其中2例出現(xiàn)異常圖型（見后述）；聯(lián)合試驗CST陽性4例，全部直接剖宮產(chǎn)。CST不滿意：1例，順產(chǎn)，Apgar評分910分。   2.2  產(chǎn)時監(jiān)護：28例（含聯(lián)合試驗9例），其中正常波型組18例。異常波型組共10 例，其中CST陽性4例，聯(lián)合試驗CST陽性4例，聯(lián)合試驗CST陰性中產(chǎn)時出現(xiàn)異常波型者2例，將兩組在胎兒窘迫發(fā)生率、Apgar評分7分以下以及手術(shù)產(chǎn)率比較見表2。 表2  28例FHR與胎兒窘迫、Agar評分、手術(shù)之間的關(guān)系（略） 3  討論 3.1  無創(chuàng)

13、胎心電子監(jiān)護的意義：胎心監(jiān)護是對胎兒胎盤氧儲備能力進行測驗。部分過期妊娠患者雖然胎盤儲備功能下降，但在宮縮未發(fā)動時尚能滿足胎兒需要，供給其足夠的血流量，常無胎兒窘迫表現(xiàn)1。正常波型者一般胎兒健康狀況良好，但非絕對，本文NST反應(yīng)型及CST陰性的Apgar評分7分以上者分別為96%和93%。本組10例異常圖形中，均有LD和或VD出現(xiàn)，同時多有包括基線長期變異（LTV）異常在內(nèi)的圖像組合。過期妊娠的胎兒一胎盤單位的病理改變主要有兩方面：慢性胎盤功能不全和臍帶受壓。過期妊娠容易造成胎盤梗塞壞死。有資料分析表明，過期妊娠胎盤中的25%30%絨毛和血管正常，15%20%僅有血管形成不足，但無缺血影響，另

14、有40%出現(xiàn)血流灌注不足而導致缺血，供氧不足，使胎兒在臨產(chǎn)后不能適應(yīng)子宮收縮附加的缺氧而易發(fā)生意外。 3.2  產(chǎn)時胎心監(jiān)護的臨床意義：宮縮時，絨毛間已減少的血流又遭到間歇性的關(guān)閉，導致胎兒發(fā)生一系列的生理改變：早期缺氧刺激兒茶酚胺分泌，興奮了交感神經(jīng)。使FHR過速；隨著缺氧的加深，激活了化學感受器和壓力感受器。使迷走神經(jīng)活性增強，交感神經(jīng)活性降低，使FHR過緩。缺氧嚴重時引起心律失常及心跳過緩，出現(xiàn)LD及FHR過緩。此外，過期妊娠胎盤功能降低、羊水量減少，使臍帶失去羊水的緩沖保護作用，宮縮時易受壓。胎兒血壓改變、壓力感受器受刺激使迷走神經(jīng)興奮，圖像上LTV振幅呈跳躍型長期不改變，連

15、續(xù)出現(xiàn)ED（早期減速）以及具特征性的“V”、“U”、“W”型的VD出現(xiàn)、周期性加速幅度過大等。單一異常圖形即使LD出現(xiàn)，其與Apgar低分的相關(guān)性也不及異常圖像組合重要。各種類型的減速性胎心變化應(yīng)引起足夠的重視。胎兒缺氧早期，常表現(xiàn)為胎心率代償性加速，而當缺氧嚴重時，胎心率則變緩，閻桂香2等經(jīng)過對死胎死產(chǎn)患者產(chǎn)前胎心監(jiān)護結(jié)果進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，31例死胎死產(chǎn)者中表現(xiàn)為各種減速性胎心變化者有26例，占83.9 % ，9例表現(xiàn)為胎心基線搏動減少，但無1例表現(xiàn)為加速性胎心變化，也說明減速性胎心變化對胎兒威脅最大，宜及早處理，應(yīng)放寬剖腹產(chǎn)指征。 3.3  胎心監(jiān)護與分娩方式的關(guān)系：本組NST

16、無反應(yīng)型9例，經(jīng)聯(lián)合試驗篩出聯(lián)合試驗CST陽性4例。此4例未宮縮即行剖宮產(chǎn)，Apgar評分均低，2例在7分以上，但羊水污染，均符合CST陽性。顯示了聯(lián)合試驗不失為提高NST預(yù)測可靠性的一種有效手段。本組7分以下新生兒中，有1例NST及1例CST未能正確預(yù)報。NST假反應(yīng)型多見于過期妊娠及IUGR病例，為排除假反應(yīng)型可作聯(lián)合試驗。因為CST既可測胎盤的氧儲備功能，又可預(yù)測臍帶抵御壓力的能力。此外，NST應(yīng)為1天1次，CST應(yīng)采用乳頭刺激（NSCST）為妥。本組NST假反應(yīng)型占4%（2/23例），CST假陽性占14% （1/7例），CST假陰性占6% （1/15例），均接近文獻報道。鑒于FHR試驗

17、其準確受很多因素影響，目前各種試驗的可靠性還未夠滿意，因此過期妊娠的監(jiān)護還應(yīng)配合胎動計數(shù)、胎兒生物物理相監(jiān)測、B超、羊水量、尿雌激素/肌酐比值等綜合監(jiān)測。   研究表明：變異減速往往提示臍帶受壓，其中以臍繞頸最常見，單純臍繞頸而不伴有胎盤功能減退的過期妊娠患者，在臨產(chǎn)早期的監(jiān)護中，常表現(xiàn)為正常形態(tài)的胎心曲線，這主要可能與在臨產(chǎn)早期胎頭下降不明顯，臍帶不易受壓有關(guān)3。臨產(chǎn)時胎兒宮內(nèi)缺氧可致新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損害及死亡，為預(yù)防窒息已較廣泛應(yīng)用胎心率監(jiān)護技術(shù)。監(jiān)護的使用是通過胎心率變化反映胎兒情況，其宮內(nèi)缺氧之代償性往往到缺氧嚴重時才影響胎心率，有些宮內(nèi)缺氧潛在因素在宮縮出現(xiàn)時或產(chǎn)程進展中才能表現(xiàn)出來，而過期妊娠胎盤容易老化，功能減退，更易引起胎兒宮內(nèi)窘迫，所以建議對過期妊娠者應(yīng)常規(guī)在臨床早期進行胎心率監(jiān)護，以便及早發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。   綜上所述，在產(chǎn)前及產(chǎn)時對過期妊娠產(chǎn)婦進行胎心電子監(jiān)護可以診斷過期妊娠患者的胎兒宮內(nèi)窘迫，使新生兒窒息率下降，降低了圍產(chǎn)兒病殘率和死亡率，有利于優(yōu)生優(yōu)育。 【參考文獻】   1 樂杰，