惡性心包積液腔內(nèi)順鉑化療療效的臨床觀察

1、惡性心包積液腔內(nèi)順鉑化療療效的臨床觀察    摘要：目的：觀察心包積液患者心包腔內(nèi)行順鉑化療的療效。方法：經(jīng)B超證實(shí)為心包積液的患者47例，給予心包置管引流后向心包腔內(nèi)注入順鉑2030 mg加地塞米松5 mg，超過(guò)72 h后引流。積液控制好者拔除導(dǎo)管，如積液仍較多，重復(fù)引流及心包內(nèi)化療。結(jié)果：心包積液患者經(jīng)心包腔內(nèi)順鉑化療后，完全緩解15例（31.91%），好轉(zhuǎn)22例（46.81%），總有效率為78.7%。未出現(xiàn)出血性心包填塞出血等并發(fā)癥。結(jié)論：心包置管后腔內(nèi)化療有助于延長(zhǎng)晚期腫瘤患者的生存期和提高其生活質(zhì)量。對(duì)于患者癌性心包積液化療的療效優(yōu)于其他惡性漿

2、膜腔積液，且見(jiàn)效快，非常安全。    關(guān)鍵詞：心包積液；心包置管引流；心包化療；順鉑     心包積液是惡性腫瘤常見(jiàn)的合并癥，臨床上部分惡性腫瘤患者是以心包積液為首發(fā)癥狀或主要表現(xiàn)來(lái)就診。病情常進(jìn)展迅速，短期內(nèi)可引起急性心包壓塞，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至危及生命。以往單純心包穿刺抽液緩解癥狀時(shí)間較短，往往復(fù)發(fā)快，需反復(fù)多次穿刺抽液，為患者帶來(lái)了痛苦，也增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。為從根源控制惡性心包積液，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院采取心包內(nèi)注入順鉑化療方法進(jìn)行治療，通過(guò)綜合分析近6年來(lái)47例惡性心包積液患者經(jīng)徹底引流后給予順鉑化療的病例，觀

3、察其療效，為控制心包積液治療積累了經(jīng)驗(yàn)，也提高了中晚期腫瘤患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者的生存期。1 資料與方法1.1  一般資料：回顧性分析2004年10月2010年4月因腫瘤原因合并心包積液的病例47例，其中男28例，女19例，年齡4375歲，中位年齡54歲。病程1周3年。其中肺癌16例，乳腺癌8例，鼻咽癌7例，大腸癌6例、淋巴瘤5例、胸膜間皮瘤2例，肝癌2例，縱隔腫瘤1例。所有病例均有不同程度的心包壓塞癥狀和體征，如胸悶憋氣、心悸、反復(fù)咳嗽、不能平臥、頸靜脈怒張等，心臟B超證實(shí)有中或大量積液。1.2  方法：心包積液的診斷依據(jù)除臨床癥狀提示、CT示心腔內(nèi)液性密度影外，均應(yīng)行

4、超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心包腔內(nèi)液性暗區(qū)。超聲心動(dòng)圖檢查：按Weitzman提出的方法劃分心包腔內(nèi)最大舒張期暗區(qū)（10 mm時(shí)為少量積液，1019 mm為中量積液，20 mm為大量積液）1：少量心包積液者3例（6.38%），中等量者19例（40.43%），大量者25例（53.19%）。采用“益心達(dá)”單腔中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)B超定位后，沿導(dǎo)絲送入中心靜脈導(dǎo)管約1015 cm深，外接無(wú)菌引流袋緩慢引流，首次引流量200 ml，根據(jù)患者情況引流23 d。復(fù)查心包B超證實(shí)心積液極少量后，由導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水3050 ml加順鉑2030 mg加地塞米松5 mg，注藥后封閉導(dǎo)管，囑患者多次變換體位，以利于化療藥物在

5、心包腔內(nèi)與心包廣泛接觸，超過(guò)72 h后引流。如積液仍較多，再次重復(fù)引流及心包內(nèi)化療，如無(wú)液體流出且B超證實(shí)無(wú)積液，則再觀察35 d，仍無(wú)積液產(chǎn)生，拔除導(dǎo)管。1.3  惡性心包積液評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)美國(guó)JB·布洛克惡性心包積液有效控制標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。完全緩解（CR）：心包積液消失持續(xù)30 d或心包填塞癥狀完全消失30 d，臨床癥狀完全緩解；好轉(zhuǎn)（PR）：心包積液部分消失持續(xù)30 d；無(wú)效（NC）：心包積液無(wú)明顯減少，心包填塞癥狀無(wú)緩解甚至加重?？傆行蕿镃R+PR。2 結(jié)果47例患者均一次置管成功，心包穿刺液中有33例為血性，11例為黃色混濁的滲出液，3例為黃色漏出液，其中15例心包積

6、液中病理發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞。經(jīng)心包腔內(nèi)順鉑化療后，CR 15例（31.91%），PR 22例（46.81%），總有效率為78.7%。未出現(xiàn)出血性心包填塞出血、感染、心律失常、心臟停搏等并發(fā)癥，拔除導(dǎo)管后無(wú)竇道形成。初步研究結(jié)果提示：心包置管后腔內(nèi)化療治療具有方便、有效、安全等特點(diǎn)，有助于延長(zhǎng)晚期腫瘤患者的生存期和提高其生活質(zhì)量。3 討論惡性心包積液是惡性腫瘤并發(fā)的一種重癥，多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或直接侵犯心包，間皮細(xì)胞受刺激和淋巴管引流受阻所致。癌性心包積液多為血性，但也有少數(shù)為黃色。本組進(jìn)行穿刺的47例腫瘤性心包積液中，有33例為血性，其中病因以肺癌最為常見(jiàn)2。心包積液常為反復(fù)性、頑固性、滲出性，一

7、旦發(fā)生常迅速影響到循環(huán)、呼吸功能，引起呼吸困難、心慌、氣短、胸悶、咳嗽、憋氣、不能平臥、心力衰竭甚至死亡，嚴(yán)重影響患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量3。因此，迅速有效地控制心包積液較治療原發(fā)病更為急迫，需積極處理，緩解癥狀。由于惡性心包積液增加迅速，單純抽液引流不能有效控制。采用小劑量順鉑心包腔內(nèi)注射取得了較好療效。順鉑是一種細(xì)胞周期非特異性廣譜抗癌藥物，為合成的鉑類(lèi)金屬絡(luò)合物，作為廣譜的抗腫瘤藥在實(shí)體瘤中廣泛應(yīng)用。其作用靶點(diǎn)是DNA，機(jī)制是作用于DNA鏈間及鏈內(nèi)交鏈，形成順鉑-DNA復(fù)合物，干擾DNA復(fù)制。它對(duì)心臟無(wú)明顯毒性，且同其他抗癌藥物無(wú)交叉耐藥性，可直接作用于心包壁。順鉑為濃度依賴(lài)性抗癌藥，其

8、殺傷能力隨劑量的增加而增加，臨床證明腔內(nèi)高濃度的順鉑化療療效顯著4。保證體腔內(nèi)藥物高濃度，除增加藥物劑量外，最大限度減少體腔內(nèi)積液也是增加藥物濃度的方法，所以在充分引流心包積液后注入順鉑，能保持局部高濃度，藥物不僅可通過(guò)直接接觸和滲透作用于心包表面的癌細(xì)胞，還可通過(guò)毛細(xì)血管運(yùn)送進(jìn)入深層組織內(nèi)部而有助于控制心包積液。通過(guò)實(shí)踐，做好心包治療還要注意如下以下一些細(xì)節(jié)：惡性漿膜腔積液多為滲出液，蛋白含量大，易堵塞導(dǎo)管，并時(shí)常有脫落組織阻塞，應(yīng)該注意情況，必要時(shí)反復(fù)沖洗導(dǎo)管或者調(diào)整置管長(zhǎng)度。一定要注意放液速度及總量。引流時(shí)要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適，及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等，如有條件最好能在心電監(jiān)護(hù)下行穿刺及引

9、流，同時(shí)補(bǔ)充蛋白。在注藥之前最好先用生理鹽水沖管，以再次確認(rèn)導(dǎo)管在漿膜腔內(nèi)，化療藥注射完畢后，再次以生理鹽水沖管，防止化療藥物誤入或漏入胸壁、腹壁等組織間隙，造成壞死。在進(jìn)行化療時(shí)，應(yīng)對(duì)化療藥物進(jìn)行稀釋?zhuān)匾獣r(shí)用利多卡因腔內(nèi)注射。否則，過(guò)高的濃度可導(dǎo)致強(qiáng)烈的化學(xué)性心包炎。心包內(nèi)化療前盡量引流徹底，部分患者引流后期可能合并劇烈咳嗽或胸痛等不適，只要無(wú)心律失常等嚴(yán)重合并癥，可配合鎮(zhèn)痛、止咳治療繼續(xù)引流。估計(jì)全身化療反應(yīng)較好且患者能夠耐受，可序貫或同步全身化療，既治療原發(fā)病，又可以間接控制心包積液的產(chǎn)生。惡性心包積液多出現(xiàn)在晚期腫瘤患者，預(yù)后往往很差，但對(duì)于此類(lèi)患者癌性心包積液的療效優(yōu)于其他漿膜腔積

10、液且見(jiàn)效快，     置管引流并腔內(nèi)順鉑灌注治療是安全有效的方法，能迅速解除心包填塞癥狀，心包內(nèi)注藥可維持局部長(zhǎng)時(shí)間的高藥物濃度，從而取得較好的療效，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，且全身不良反應(yīng)輕，安全、有效，因此，即使是放化療不敏感的腫瘤所致的惡性心包積液也不應(yīng)放棄治療，只要沒(méi)有禁忌證，至少應(yīng)給予這部分患者1次心包治療的機(jī)會(huì)，部分患者可能通過(guò)心包化療得到較長(zhǎng)時(shí)間的疾病緩解期。4 參考文獻(xiàn)1 Weitzman LB,Tinker WP,Kronzon I,et al.The incidence and natural history of pericardial effusion after cardialc surgery-an echocardiographic studyJ.Circulation,1984,69(3):506.2 李  卿,陳  萍,高