微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察

1、微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察         【摘要】  目的：探討小骨窗開顱血腫清除術(shù)、錐顱注入尿激酶引流腦內(nèi)血腫術(shù)等微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果。方法：對62例采用微創(chuàng)術(shù)治療的高血壓腦出血患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：按ADL分類：良好30例，輕殘19例，重殘4例，死亡9例。結(jié)論：小骨窗開顱血腫清除術(shù)、錐顱注入尿激酶引流腦內(nèi)血腫術(shù)治療高血壓腦出血，創(chuàng)傷小、時(shí)間短、恢復(fù)快，提高了患者生存質(zhì)量。  【關(guān)鍵詞】  高血壓腦出血 微創(chuàng)術(shù) 療效 O

2、bservation of the Therapeutic Effect of Minimal Invasive Operation in Treating Hypertension Cerebral Hemorrhage   Abstract： Objective To explore the effects of minimal invasive ope

3、ration(small bonewindow penestration and puncture aspiration with urokinase) treatment of hypertension cerebral hemorrhage. Methods A review of 62 case with hypertension cerebral hemorrhage&

4、#160;which have been utilized minimal invasive operation. Results 30 cases were better,19 cases were lightly heartless, 4 cases were weigh heartless. Conclusion Small bonewindow pe

5、nestration and puncture aspiration with urokinase cure of hypertension cerebral hemorrhage has advantage to recovery and has rosen the mass of existing.   Key words： Hypertens

6、ion cerebral hemorrhage； Minimal invasive operation; Therapeutic effect   自1997年至2005年間，我們根據(jù)高血壓腦出血的不同臨床表現(xiàn)，采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)及錐顱注入尿激酶引流腦內(nèi)血腫術(shù)治療高血壓腦出血患者62例，死亡9例，生存率為85.4%，現(xiàn)報(bào)告如下。 1  臨床資料 1.1  一般資料  本組男性41例，女性21例。年齡40歲78歲，平均年齡62歲。其中40歲50歲8例，

7、51歲60歲16例，61歲70歲26例，70歲以上12例。均有高血壓病史。 1.2  臨床表現(xiàn)    GCS評分：3分5分11例，6分9分30例，10分12分21例；生命體征：體溫39 17例，脈搏60次/min 24例，呼吸30次/min 19例，12次/min 13例；瞳孔變化：一側(cè)瞳孔散大17例，雙側(cè)瞳孔散大5例，雙側(cè)瞳孔縮小4例，瞳孔無變化36例；運(yùn)動姿態(tài)：一側(cè)肢體癱瘓50例，去皮層狀態(tài)7例，去腦強(qiáng)直5例。 1.3  血腫部位與血腫量  出血部位：所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查明確診

8、斷。血腫位于殼核39例，丘腦16例，皮層下7例；出血量：按多田氏法計(jì)算，出血量30 ml40 ml 13例，41 ml60 ml 25例，61 ml100 ml 19例，100 ml以上5例。 1.4  手術(shù)時(shí)間  發(fā)病6 h以內(nèi)手術(shù)18例，6 h12 h以內(nèi)手術(shù)10例，12 h24 h手術(shù)14例，2 d4 d手術(shù)20例。 1.5  手術(shù)方法  43例行小骨窗血腫清除

9、術(shù)：在局麻加強(qiáng)化下進(jìn)行，骨窗范圍約3 cm×3 cm，皮層切開1.5 cm直視下清除血腫，置引流管;19例行錐顱注入尿激酶引流血腫術(shù)：首先以CT 影像血腫最大層面中心為靶點(diǎn),按CT 片測量換算成實(shí)際厘米數(shù)后用龍膽紫于頭皮做好標(biāo)記。定位后常規(guī)消毒,在局麻下用直徑0.5 cm的顱錐徒手進(jìn)行，由錐孔置入引流管于血腫腔注尿激酶1萬U2萬U 1次/d2次/d，保留3 h4 h后開放引流,4 h8 h后再次繼續(xù)上述沖洗、液化、引流,反復(fù)溶解消除血腫,直到CT復(fù)查證實(shí)血腫已基本清除為止。平

10、均次數(shù)為4次。 1.6  結(jié)果  按ADL分類：良好30例，輕殘19例，重殘4例，死亡9例。 2  討論   高血壓腦出血是一種全身性血管病變，病死率為28%48%1，致殘率也很高，目前尚無統(tǒng)一、明確、可靠的治療方法。內(nèi)科保守治療一般病死率為50%60%。目前的研究認(rèn)為腦出血不僅直接破壞腦組織，而且血腫在凝結(jié)過程中及后來的液化分解過程中產(chǎn)生很多的毒性物質(zhì)，可以引起繼發(fā)性的腦損傷，手術(shù)清除血腫不僅可以減輕占位效應(yīng)及缺血，而且可以清除這些造成繼發(fā)性損害的毒性物質(zhì)，對于改善預(yù)后非常重要2，因此外科治療仍有無法替代的地位。傳統(tǒng)的外科

11、治療中常采用開顱手術(shù)清除血腫的方法，這類手術(shù)多需在插管全麻下進(jìn)行，時(shí)間長、出血多，對腦組織的損害大，并發(fā)癥多，此類患者又多為老年人，手術(shù)耐受性差，療效并不理想3，未能降低病死率及致殘率。目前微創(chuàng)手術(shù)主要有以傳統(tǒng)開顱手術(shù)為基礎(chǔ)改進(jìn)后的小骨窗開顱術(shù)；立體定向血腫清除術(shù)；簡易定位徒手鉆顱碎吸引流術(shù)；錐顱注尿激酶引流術(shù)。本文主要觀察第1種和第4種的療效。            小骨窗開顱術(shù)：可以在局麻加強(qiáng)化下進(jìn)行，對機(jī)體各系統(tǒng)影響小，手術(shù)時(shí)間短，能夠在直視下將血腫清除，迅速解除壓迫，使受擠壓的腦組織得以

12、及時(shí)復(fù)位，改善周圍腦組織的血供，減輕繼發(fā)腦水腫的程度，有效的保護(hù)神經(jīng)功能。本組43例患者生存率為80.7%，其中良好率53.5%，輕殘率為32.6%。大部分患者生活能夠自理，半數(shù)患者能夠參加社會活動。   錐顱手術(shù)： 尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑，它能夠清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用，因此能夠溶解血腫，而且無抗原性，對腦組織無導(dǎo)致炎癥和出血的作用，且實(shí)驗(yàn)及臨床研究證明,尿激酶對凝血塊的溶解效果與其濃度相關(guān),尿激酶的用量在1萬U2萬U是安全、有效的4。本組19例均行錐顱注入尿激酶引流腦內(nèi)血腫術(shù)，生存率83.7%，良好率36.9%，輕殘率26.3%。 

13、  手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：有的學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)治療會導(dǎo)致繼發(fā)顱內(nèi)出血5，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在清除腦內(nèi)血腫時(shí)出血大多已停止，只有極少數(shù)還有活動出血6。許多研究證明腦出血常在發(fā)病后20 min30 min形成血腫,且出血自行停止。6 h后血塊釋放出的凝血酶等對周圍腦組織的化學(xué)毒性作用和壓迫作用使血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇,血腫壓迫或化學(xué)刺激時(shí)間越長,周圍腦組織不可逆損傷越嚴(yán)重,致死、致殘率就越高。因此血腫清除越早，繼發(fā)性損害越小,功能恢復(fù)越快7。在腦出血6 h12 h內(nèi)較早清除血腫,就可迅速解除對腦組織壓迫,使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧及腦壞死大大減輕,保護(hù)“半暗帶”的神經(jīng)功能,減輕和阻斷了腦組織的繼發(fā)性損

14、害,提高生存質(zhì)量。本組28例患者在此時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，僅有1例繼發(fā)顱內(nèi)出血，與多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)一致。   手術(shù)適應(yīng)癥的選擇：我們認(rèn)為對于出血時(shí)間超過24 h、血腫量大于30 ml、意識障礙較輕；或患者年齡超過70歲不能耐受手術(shù)；或開顱手術(shù)不能為家屬所接受者，均可行錐顱手術(shù)治療。它不僅可以減輕患者及家屬對開顱手術(shù)的恐懼程度，而且可以在床邊進(jìn)行手術(shù)操作，對患者損傷小，是一種簡便、易行、安全有效的治療方法，適宜在基層醫(yī)院開展，其余患者均可行小骨窗開顱術(shù)。   小骨窗開顱血腫清除術(shù)、錐顱注入尿激酶引流腦內(nèi)血腫術(shù)治療高血壓腦出血，創(chuàng)傷小、時(shí)間短、恢復(fù)快，提高了患者生存質(zhì)量，值得推廣。  【參考文獻(xiàn)】  1劉宗惠，李士月.立體定向手術(shù)治療高血壓腦出血J.中華神經(jīng)外科雜志，1994，10（3）：160.2毛群，勾俊龍.外科治療腦出血：回顧與展望J.國外醫(yī)學(xué)，神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊，2003，30（5）：420422.3劉承基.腦血管外科學(xué)M.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2000：333.4朱毅，韓世福.急性外傷性腦內(nèi)血腫錐孔尿激酶引流術(shù)的臨床體會J.中華神經(jīng)外科雜志，1995，11(2):115.5薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué)M.天津科學(xué)技術(shù)出版社，19