正畸手術(shù)協(xié)議書

正畸手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方有正畸手術(shù)的需求，乙方具備提供正畸手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處進(jìn)行正畸手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及要求1.手術(shù)名稱：正畸手術(shù)2.手術(shù)目的：通過正畸治療，改善甲方牙齒排列不齊、咬合紊亂等問題，提升口腔美觀度和口腔功能。3.手術(shù)具體內(nèi)容：乙方將根據(jù)甲方的口腔狀況、牙齒模型及x光片等資料，為甲方制定個(gè)性化的正畸治療方案。該方案將詳細(xì)說明正畸治療的步驟、預(yù)計(jì)療程、所需使用的正畸器械及材料等。治療過程中，乙方將按照治療方案，為甲方進(jìn)行牙齒矯治器的安裝、調(diào)整及更換等操作。矯治器包括但不限于傳統(tǒng)金屬托槽矯治器、陶瓷托槽矯治器、隱形矯治器等，具體選用何種矯治器將根據(jù)甲方的口腔條件、治療需求及雙方協(xié)商確定。在正畸治療期間，乙方將定期對(duì)甲方進(jìn)行復(fù)診檢查，觀察牙齒移動(dòng)情況，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)治療方案進(jìn)行必要的調(diào)整和優(yōu)化，確保治療效果達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。4.手術(shù)預(yù)期效果：甲方牙齒排列整齊，咬合關(guān)系恢復(fù)正常，面部外觀得到改善，提升整體美觀度?？谇还δ艿玫教嵘?，如咀嚼效率提高、發(fā)音清晰度改善等。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)了解正畸手術(shù)的詳細(xì)方案、治療過程、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等情況，乙方應(yīng)如實(shí)提供相關(guān)信息。有權(quán)對(duì)乙方提供的治療方案提出疑問和建議，乙方應(yīng)給予充分解答和合理考慮。在治療過程中，有權(quán)要求乙方按照既定的治療方案進(jìn)行操作，如發(fā)現(xiàn)乙方未按方案執(zhí)行，有權(quán)提出異議。對(duì)治療效果不滿意時(shí)，有權(quán)在合理期限內(nèi)要求乙方進(jìn)行解釋或采取進(jìn)一步的治療措施。2.義務(wù)：向乙方如實(shí)告知自身的健康狀況、過敏史、既往病史（尤其是口腔疾病史）等信息，如因隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。按照乙方的要求，按時(shí)進(jìn)行復(fù)診檢查，積極配合乙方完成各項(xiàng)治療操作，如佩戴矯治器、保持口腔清潔等。按照本協(xié)議約定，按時(shí)足額支付正畸手術(shù)費(fèi)用。在正畸治療期間及治療結(jié)束后的一定期限內(nèi)，遵循乙方的醫(yī)囑，注意飲食、口腔衛(wèi)生等事項(xiàng)，以保障治療效果和口腔健康。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與治療相關(guān)的信息，并對(duì)甲方提供信息的真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)。根據(jù)甲方的口腔狀況和治療需求，制定并實(shí)施個(gè)性化的正畸治療方案，包括選擇合適的矯治器和治療方法。按照本協(xié)議約定，收取正畸手術(shù)費(fèi)用。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方不配合治療或存在違反醫(yī)囑的行為，有權(quán)要求甲方改正，如甲方拒不改正，乙方有權(quán)暫停治療直至甲方配合為止。2.義務(wù)：具備開展正畸手術(shù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保手術(shù)操作符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。向甲方詳細(xì)說明正畸手術(shù)的方案、治療過程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等情況，保障甲方的知情權(quán)，并取得甲方的書面同意。嚴(yán)格按照為甲方制定的治療方案進(jìn)行操作，確保治療效果。在治療過程中，如因乙方原因?qū)е轮委熜Ч催_(dá)到預(yù)期目標(biāo)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，在治療期間及治療結(jié)束后，為甲方提供必要的口腔護(hù)理指導(dǎo)和咨詢服務(wù)。妥善保管甲方的病歷資料、檢查報(bào)告等相關(guān)信息，保護(hù)甲方的隱私。未經(jīng)甲方書面同意，不得向第三方泄露甲方的個(gè)人信息。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)總費(fèi)用：人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。該費(fèi)用包括正畸治療方案設(shè)計(jì)費(fèi)、矯治器費(fèi)用、治療費(fèi)、復(fù)診檢查費(fèi)等所有與正畸手術(shù)相關(guān)的費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的額外醫(yī)療費(fèi)用（如因甲方自身特殊情況需要增加的治療項(xiàng)目費(fèi)用）。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起______日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)總費(fèi)用的______%作為定金，即人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。在正畸治療開始后，甲方應(yīng)在每個(gè)治療階段開始前______日內(nèi)，支付該階段對(duì)應(yīng)的治療費(fèi)用。具體支付金額根據(jù)治療方案和實(shí)際進(jìn)度確定。如甲方選擇分期支付剩余費(fèi)用，應(yīng)與乙方另行簽訂分期支付協(xié)議，明確分期支付的期數(shù)、每期支付金額及支付時(shí)間等。甲方應(yīng)按照分期支付協(xié)議按時(shí)足額支付費(fèi)用，否則乙方有權(quán)停止治療，并按照本協(xié)議關(guān)于違約責(zé)任的約定追究甲方責(zé)任。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.乙方已充分告知甲方正畸手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，包括但不限于以下方面：牙齒松動(dòng)、疼痛、牙齦損傷、牙根吸收等，這些情況可能在治療過程中出現(xiàn)，一般經(jīng)過適當(dāng)處理可以恢復(fù)，但也有極少數(shù)情況可能導(dǎo)致不可逆的后果。矯治器可能出現(xiàn)損壞、脫落等情況，需要及時(shí)更換或重新安裝，由此可能增加治療時(shí)間和費(fèi)用。正畸治療可能影響口腔衛(wèi)生，增加患齲齒、牙周炎等口腔疾病的風(fēng)險(xiǎn)，甲方需加強(qiáng)口腔清潔和護(hù)理。治療效果可能因個(gè)體差異、配合程度等因素未達(dá)到完全理想狀態(tài)，但乙方將盡最大努力確保達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。治療過程中可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、感染等情況，乙方將采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施，但仍不能完全排除風(fēng)險(xiǎn)。2.甲方已充分了解上述風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并自愿承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。如在治療過程中出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，乙方將根據(jù)實(shí)際情況積極采取措施進(jìn)行處理，但乙方不承擔(dān)因不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。除非該風(fēng)險(xiǎn)是由于乙方的故意或重大過失造成的，在此情況下，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任：若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)停止治療，并要求甲方支付已完成治療階段的費(fèi)用及違約金。同時(shí)，甲方應(yīng)承擔(dān)因違約給乙方造成的其他損失。若甲方未按照乙方要求按時(shí)復(fù)診或不配合治療，導(dǎo)致治療延誤或效果不佳，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案，并要求甲方支付由此增加的費(fèi)用。若甲方違反保密條款，向第三方披露或使用乙方的保密信息，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），并賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責(zé)任：若乙方未按照本協(xié)議約定的治療方案進(jìn)行操作，導(dǎo)致治療效果未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，乙方應(yīng)采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，如調(diào)整治療方案、延長(zhǎng)治療期限等。如仍無法達(dá)到預(yù)期效果，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的實(shí)際損失進(jìn)行賠償，賠償金額最高不超過甲方已支付的手術(shù)總費(fèi)用。若乙方違反保密條款，向第三方披露或使用甲方的保密信息，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），并賠償甲方因此遭受的全部損失。若乙方因自身原因?qū)е率中g(shù)延誤或無法進(jìn)行，應(yīng)及時(shí)通知甲方，并采取合理措施減少損失。乙方應(yīng)根據(jù)甲方的實(shí)際損失進(jìn)行賠償，賠償金額最高不超過甲方已支付的手術(shù)總費(fèi)用。同時(shí)，乙方應(yīng)退還甲方已支付的未發(fā)生的治療費(fèi)用。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具