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文檔簡介

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南(2014)中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組一、早產(chǎn)的定義及分類早產(chǎn)的定義上限全球統(tǒng)一,即妊娠不滿 37 周分娩;而下限設置各國不同與其新生兒治療水平有關(guān)。很多發(fā)達國家與地區(qū)采用妊娠滿 20 周,也有一些采用滿 24 周。本指南仍然采用妊娠滿 28 周或新生兒出生體質(zhì)量1000g 的標準。根據(jù)原因不同,早產(chǎn)分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)。前者包括早產(chǎn)和胎膜早破后早產(chǎn);后者是因妊娠合并癥或并發(fā)癥,為母兒安全需要提前終止妊娠者。美 國的資料表明,約 5%的妊娠在孕 2028 周前自然終止,12%的早產(chǎn)發(fā)生在孕 2831 周,13%在孕 3233 周,70

2、%在孕 3436 周。二、早產(chǎn)高危人群 1.有晚期流產(chǎn)及(或)早產(chǎn)史者:有早產(chǎn)史孕婦其早產(chǎn)的風險是普通孕婦的 2 倍,前次早產(chǎn)孕周越小,再次早產(chǎn)風險越高。如果早產(chǎn)后有過足月分娩,再次單胎妊娠者不屬于高危人群。對于前次雙胎妊娠,在 30 周前早產(chǎn),即使此次是單胎妊娠,也有較高的早產(chǎn)風險(級)。 2.陰道超聲檢查: 孕中期陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸長度<25 mm 的孕婦 3.有子宮頸手術(shù)史者:如宮頸錐切術(shù)、環(huán)形電極切除術(shù)(LEEP)治療后發(fā)生早產(chǎn)的風險增加(級 2),子宮發(fā)育異常者早產(chǎn)風險也會增加。4 .孕婦年齡過小或過大者:孕婦17 歲或>35 歲。5 .妊娠間隔過短的孕婦:兩次妊娠間

3、隔如控制在 1823 個月,早產(chǎn)風險相對 較低(級)。6 .過度消瘦的孕婦:體質(zhì)指數(shù)<19 kg/m2,或孕前體質(zhì)量<50 kg,營養(yǎng)狀況 差,易發(fā)生早產(chǎn)。7.多胎妊娠者:雙胎的早產(chǎn)率近 50%,三胎的早產(chǎn)率高達 90%。8.輔助生殖技術(shù)助孕者:采用輔助生殖技術(shù)妊娠者其早產(chǎn)發(fā)生風險較高。9.胎兒及羊水量異常者:胎兒結(jié)構(gòu)畸形和(或)染色體異常、羊水過多或過 少者,早產(chǎn)風險增加。10.有妊娠并發(fā)癥或合并癥者:如并發(fā)重度子癇前期、子癇、產(chǎn)前出血、妊 娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、并發(fā)甲狀腺疾患、嚴重心肺疾患、急性傳染病等,早產(chǎn)風險增加。11.異常嗜好者:有煙酒嗜好或吸毒的孕婦,早產(chǎn)風

4、險增加。三、早產(chǎn)的預測方法 目前,有兩個早產(chǎn)預測指標被推薦用于確定患者是否1.前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史:但不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。2.妊娠 24 周前陰道超聲測量 CL<25 mm:強調(diào)標準化測量 CL 的方法:(1) 排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查;(2)探頭置于陰道前穹隆,避免過度用力;(3)標 準矢狀面,將圖像放大到全屏的75%以上,測量宮頸內(nèi)口至外口的直線距離,連 續(xù)測量 3 次后取其最短值。宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預測敏感性(級 1)。 鑒于我國國情以及尚不清楚對早產(chǎn)低風險人群常規(guī)篩查CL是否符合衛(wèi)生經(jīng)濟學 原則,故目前不推薦對早產(chǎn)低風險人群常規(guī)篩查 CL。四、早產(chǎn)的預防1 .一

5、般預防:(1)孕前宣教:避免低齡(<17 歲)或高齡(>35 歲)妊娠; 提倡合理的妊娠間隔(>6 個月);避免多胎妊娠;提倡平衡營養(yǎng)攝入,避免體質(zhì)量過低妊娠;戒煙、酒;控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、紅斑狼瘡等;停止服用可能致畸的藥物。對計劃妊娠婦女注意其早產(chǎn)的高危因素,對有高危因素者進行針對性處理。(2)孕期注意事項:早孕期超聲檢查確定胎齡, 排除多胎妊娠,如果是雙胎應了解絨毛膜性質(zhì),如果有條件應測量胎兒頸部透明 層厚度,其可了解胎兒非整倍體染色體異常及部分重要器官畸形的風險。第一次 產(chǎn)檢時應詳細了解早產(chǎn)高危因素,以便盡可能針對性預防;提倡平衡飲食,合理 增

6、妊娠期體質(zhì)量;避免吸煙飲酒。2 .特殊類型孕酮的應用: 3 目前研究證明, 能預防早產(chǎn)的特殊類型孕酮 有 3 種: 微粒化孕酮膠囊、陰道孕酮凝膠、17羥己酸孕酮酯。3 種藥物各自的適應證略 有不同:(1)對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者,不論宮頸長短,均可推薦 使用 17羥己酸孕酮酯。(2)對有前次早產(chǎn)史,此次孕 24 周前宮頸縮短,CL<25 mm可經(jīng)陰道給予微?;型z囊 200 mg/d 或孕酮凝膠 90 mg/d,至妊娠 34周;能減少孕 33 周前早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒病死率(級)。(3)對無早產(chǎn)史,但孕 24 周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短,CL<20 mm,推薦使用微?;型z囊

7、200 mg/d 陰 道給藥,或陰道孕酮凝膠 90 mg/d,至妊娠 36 周(級)。4 .宮頸環(huán)扎術(shù):主要有 3 種手術(shù)方式:經(jīng)陰道完成的改良 McDonalds 術(shù)式和 Shirodkar 術(shù)式,以及經(jīng)腹完成的(開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù))宮頸環(huán)扎術(shù)。無論哪種手術(shù),均力求環(huán)扎部位盡可能高位。研究表明,3 種手術(shù)的效果相當,但改良 McDonalds 術(shù)式侵入性最小,而經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)僅應用于經(jīng)陰道環(huán)扎失敗 者。有循證證據(jù)支持,通過宮頸環(huán)扎術(shù)能減少早產(chǎn)發(fā)生率的適應證,僅有如下2 種:(1)宮頸機能不全,既往有宮頸機能不全妊娠丟失病史,此次妊娠 1214 周 行宮頸環(huán)扎術(shù)對預防早產(chǎn)有效。(2)對有前

8、次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊 娠,妊娠 24 周前 CL<25 mm,無早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀、也無絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流 血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證,推薦使用 宮頸環(huán)扎術(shù)。但對子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術(shù)后,宮頸環(huán)扎術(shù)無預防早產(chǎn)作用; 而對雙胎妊娠,宮頸環(huán)扎術(shù)可能增加早產(chǎn)和胎膜早破風險,上述情況均不推薦使 用宮頸環(huán)扎術(shù)。最近有研究報道,對妊娠 1822 周,CL25mm 者,使用特殊 的子宮頸托能明顯減少孕 34周前早產(chǎn)的風險。一項前瞻性 對照研究顯示,對多胎妊娠孕婦預防性應用宮頸托并不能降低早產(chǎn),但還需進一 步積累證據(jù)。目前尚無證據(jù)說明孕酮聯(lián)合宮頸環(huán)扎術(shù)能提

9、高療效。5 .尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預防方法:臥床休息;富含3 脂肪酸或富含蛋白質(zhì) 的飲食;口服阿司匹林;治療牙周病;子宮收縮的監(jiān)測;篩查遺傳性或獲得性易 栓癥;篩查宮頸陰道 B 族溶血性鏈球菌感染。五、早產(chǎn)的診斷1.早產(chǎn)臨產(chǎn):凡妊娠滿 28 周<37 周,出現(xiàn)規(guī)律宮縮(指每 20 分鐘 4 次或每 60 分鐘內(nèi) 8 次),同時宮頸管進行性縮短(宮頸縮短80%),伴有宮口擴張。 2.先兆早產(chǎn):凡妊娠滿 28 周<37 周,孕婦雖有上述規(guī)律宮縮,但宮頸尚未擴張,而經(jīng)陰道超聲測量 CL 20 mm 則診斷為先兆早產(chǎn)。既往提出的應用胎兒纖維連接蛋白(FFN)試驗來甄別早產(chǎn)高風險者的方法(妊娠

10、 25 周<35 周,宮頸或陰道后穹窿分泌物 FFN>50 mg/L),因陽性預測值低,且基于此進行的干預研究未能明顯改善圍產(chǎn)兒結(jié)局,故在2012 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)發(fā)表的兩個早產(chǎn)相關(guān)指南,均不推薦使用該方法預測早產(chǎn)或作為預防早產(chǎn)用藥的依據(jù)(級)。六、早產(chǎn)的治療(一)宮縮抑制劑 1.目的:防止即刻早產(chǎn),為完成促胎肺成熟治療、以及轉(zhuǎn)運孕婦到有早產(chǎn)兒搶救條件的醫(yī)院分娩贏得時間。 2.適應證:宮縮抑制劑只應用于延長孕周對母兒有益者,故死胎、嚴重胎兒畸形、重度子癇前期、子癇、絨毛膜羊膜炎等不使用宮縮抑制劑。因 90%有先兆早產(chǎn)癥狀的孕婦不會在 7 d 內(nèi)分娩,其中 75%的孕

11、婦會足月分娩,因此,在有監(jiān)測條件的醫(yī)療機構(gòu),對有規(guī)律宮縮的孕婦可根據(jù)宮頸長度確定是否應用宮縮抑制劑:陰道超聲測量 CL<20 mm,用宮縮抑制劑,否則可根據(jù)動態(tài)監(jiān)測 CL 變化的結(jié)果用藥(級)。3.宮縮抑制劑種類:(1)鈣通道阻斷劑:當前用于抑制宮縮的鈣通道阻斷劑是硝苯吡啶,其作用機制是抑制鈣離子通過平滑肌細胞膜上的鈣通道重吸收,從而抑制子宮平滑肌興奮性收縮。硝苯吡啶能降低 7 d 內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)的 24%、孕34 周前發(fā)生早產(chǎn)的 17%;減少呼吸窘迫綜合征 37%、壞死性小腸炎 79%、腦室周圍 出血 41%。薈萃分析顯示,硝苯吡啶在延長孕周至 37 周后分娩的作用,可能優(yōu) 其他宮縮抑制劑

12、。用法:口服,但對使用劑量尚無一致看法。英國皇家婦產(chǎn)科 協(xié)會(ROCG)指南推薦硝苯吡啶起始劑量為 20 mg 口服,然后每次 1020 mg, 每天 34 次,根據(jù)宮縮情況調(diào)整,可持續(xù) 48 h。服藥中注意觀察血壓,防止血壓過低。(2)前列腺素抑制劑:用于抑制宮縮的前列腺素抑制劑是吲哚美辛,其 是非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑,通過抑制環(huán)氧合酶,減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺 素,從而抑制子宮收縮。循證研究表明,與安慰劑相比,吲哚美辛能明顯降低 48h 與 7 d 內(nèi)發(fā)生的早產(chǎn)(95%CI 為 0.341.02),也能降低妊娠 37 周內(nèi)的早產(chǎn)(95%CI 為 0.310.94)。用法:主要用于妊娠 3

13、2 周前的早產(chǎn),吲哚美辛起始劑 量為 50100 mg 經(jīng)陰道或直腸給藥,也可口服,然后每 6 小時給 25 mg,可維持 48 h。副作用:在母體方面主要為惡心、胃酸反流、胃炎等;在胎兒方面,妊娠32 周前使用或使用時間不超過 48 h,則副作用較??;否則可引起胎兒動脈導管提前關(guān)閉,也可因減少胎兒腎血流量而使羊水量減少, 因此, 妊娠 32 周后用藥需要監(jiān)測羊水量及胎兒動脈導管寬度。當發(fā)現(xiàn)胎兒動脈導管狹窄時立即停藥。禁忌證:孕婦血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃潰瘍、有對阿司匹林 過敏的哮喘病史。(3)2 腎上腺素能受體興奮劑:用于抑制宮縮的2 腎上腺 素能受體興奮劑主要是利托君,其

14、能與子宮平滑肌細胞膜上的2 腎上腺素能受 體結(jié)合,使細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(c-AMP)水平升高,抑制肌球蛋白輕鏈激酶活化, 從而抑制平滑肌收縮。薈萃分析顯示,利托君可降低 48 h 內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)的 37%、7 d 內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)的 33%,但不一定能降低新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率和圍產(chǎn)兒死 亡率。用法:利托君起始劑量 50100 g/min 靜脈點滴,每 10 分鐘可增加劑 量 50 g/min,至宮縮停止,最大劑量不超過 350 g/min,共 48 h。使用過程中應密切觀察心率和主訴,如心率超過120 次/min,或訴心前區(qū)疼痛則停止 使用。副作用:在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速

15、、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等;胎兒及新生兒方面主要有心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素,偶有腦室周圍出血等。用藥禁忌證有心臟 病、心律不齊、糖尿病控制不滿意、甲狀腺功能亢進者。2012 年 ACOG 早產(chǎn)處理 指南推薦以上 3 種藥物為抑制早產(chǎn)宮縮的一線用藥。(4)縮宮素受體拮抗劑:主 要是阿托西班,是一種選擇性縮宮素受體拮抗劑,作用機制是競爭性結(jié)合子宮平 滑肌及蛻膜的縮宮素受體,使縮宮素興奮子宮平滑肌的作用削弱。用法:起始劑 量為 6.75 mg 靜脈點滴 1 min,繼之 18 mg/h 維持 3 h,接著 6 mg/h 持續(xù) 45 h。 副作用輕微,無明確禁忌,但

16、價格較昂貴。4.宮縮抑制劑給藥療程:宮縮抑制劑持續(xù)應用 48 h(級 A)。因超過 48 h 的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率,但明顯增加藥物不良反應,故不推薦 48 h 后 的持續(xù)宮縮抑制劑治療。5.宮縮抑制劑聯(lián)合使用:因 2 種或以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用可能增加不良反 應的發(fā)生,應盡量避免聯(lián)合使用。(二)硫酸鎂的應用推薦妊娠 32 周前早產(chǎn)者常規(guī)應用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護劑治療(級 A)。循證研究指出,硫酸鎂不但能降低早產(chǎn)兒的腦癱風險(95%CI 為 0.550.91),而且能減輕妊娠 32 周早產(chǎn)兒的腦癱嚴重程度。但最近美國食品與藥品管理局(FDA)警告,長期應用硫酸鎂可引起胎兒骨骼脫

17、鈣,造成新生兒骨折,將硫酸鎂從妊娠期用藥安全性分類中的 A 類降為 D 類;但 ACOG 及其母胎醫(yī) 學協(xié)會最近發(fā)表的共識,仍然推薦對產(chǎn)前子癇和子癇患者、<32 孕周的早產(chǎn)應用硫酸鎂。硫酸鎂使用時機和使用劑量尚無一致意見,加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(SOGC)指南推薦孕 32 周前的早產(chǎn)臨產(chǎn),宮口擴張后用藥,負荷劑量 4.0 g 靜脈點滴,30 min 滴完,然后以 1g/ h 維持至分娩(級 B)。ACOG 指南無明確劑量推薦, 但建議應用硫酸鎂時間不超過 48 h。禁忌證:孕婦患肌無力、腎功能衰竭。本指 南推薦硫酸鎂應用前及使用過程中應監(jiān)測呼吸、膝反射、尿量(同妊娠期高血壓 疾?。?,24 h 總量不超過 30 g。(三)糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟 主要藥物是倍他米松和地塞米松,兩者效果相當。所有妊娠 2834+6 周的先兆早產(chǎn)應當給予個療程的糖皮質(zhì)激素。倍他米松 12 mg 肌內(nèi)注射,24 h 重復1 次,共 2 次;地塞米松 6 mg 肌內(nèi)注射,12 h 重復 1 次,共 4 次。若早產(chǎn)臨 產(chǎn),來不及完成完整療程者,也應給藥。薈萃分析顯示,早產(chǎn)孕婦產(chǎn)前應用糖皮 質(zhì)激素能降低新生兒死亡率呼吸窘迫綜合征、腦室周圍出血、壞死性小腸炎的發(fā)病率,以及縮短新生兒入住 ICU 的時間。(四)抗生素 對于胎膜完整的早產(chǎn),使用抗生素不能預防早產(chǎn),

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