《藥品經(jīng)營許可證》（零售）許可項目變更審查表

1、 編號： 藥品經(jīng)營許可證（零售）許可項目變更審查表 申請企業(yè)： 變更項目： 聯(lián)系人及聯(lián)系方式： 申請日期： 年 月 日 太原市食品藥品監(jiān)督管理局填 表 說 明 1、本表請用鋼筆填寫（或打?。?。表中各欄內(nèi)容不得空缺，如無此項目。應在項目欄內(nèi)劃橫杠。字跡不清、填寫項目不完善者，不予受理。 2、本表中的表一、續(xù)表一及封面內(nèi)容由申報企業(yè)如實填寫，縣（市）食品藥品監(jiān)督管理分局應加注意見。續(xù)表二由市食品藥品監(jiān)督管理局填寫。 3、本表一式三份，經(jīng)市食品藥品監(jiān)督管理局審核批準后，市局存檔備案一份；申報企業(yè)所在縣（市）食品藥品監(jiān)督管理分局存檔一份；企業(yè)自行保存一份。 4、藥品經(jīng)營許可證變更分許可事項變更和登記事

2、項變更。許可事項變更是指經(jīng)營方式、經(jīng)營范圍、注冊地址、倉庫地址（包括增減倉庫）、企業(yè)法定代表人或負責人以及質量負責人的變更。登記事項變更是指上述事項以外的其他事項的變更。 5、藥品經(jīng)營企業(yè)變更藥品經(jīng)營許可證的登記事項的，應在工商行政管理部門核準變更后30日內(nèi)，向原發(fā)證機關申請藥品經(jīng)營許可證變更登記。 6、本表所列各項內(nèi)容填寫不下時，可另附頁。表一：企業(yè)名稱經(jīng)濟性質注冊地址郵編聯(lián)系電話企業(yè)法定代表人企業(yè)負責人質量負責人許可證編號發(fā)證部門發(fā)證日期許可證經(jīng)營方式經(jīng)營范圍企業(yè)人數(shù) 藥學技術人員 倉儲面積申請變更項目及內(nèi)容續(xù)表一：全部證明文件目錄序號文 件 名 稱12345678910縣（市）食品藥品監(jiān)

3、督管理分局意見年 月 日（蓋章） 續(xù)表二：現(xiàn)場審查情況年 月 日審查員（簽字）所在單位審查項目市食品藥品監(jiān)督管理局審核意見 年 月 日（蓋章）核準的項目內(nèi)容企業(yè)名稱經(jīng)營地址法定代表人 企業(yè)負責人質量負責人 經(jīng)營方式經(jīng)營范圍備 注全部證明文件目錄序號文件名稱1項目變更申請報告2營業(yè)執(zhí)照正副本復印件3企業(yè)名稱變更預先核準通知書4企業(yè)經(jīng)營場所平面圖5企業(yè)經(jīng)營場所位置，并標明與相鄰藥店的距離6法定代表人、負責人、質量負責人身份證復印件7任命書8職稱證、學歷證復印件9培訓證明10許可證正副本復印件注： 企業(yè)名稱或經(jīng)濟性質變更的，需提供1、2、3、10項證明文件；企業(yè)經(jīng)營地址或倉庫地址變更的，需提供1、2、4、5、10項證明文件