抑郁癥與rTMS治療

抑郁癥與rTMS治療(zhìliáo)中山大學(xué)(zhōnɡshāndàxué)附屬第三醫(yī)院精神（心理）科

張明共四十七頁高患病率05年6月18日亞洲精神科學(xué)會議(huìyì)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計抑郁癥已成為世界第四大疾病全球發(fā)病率約為11%共四十七頁1998和2020年中國精神障礙的相對(xiāngduì)重要性

(占全部DALYs的%)19982020

排序(páixù)病因占總負(fù)擔(dān)的%排序病因占總負(fù)擔(dān)的%

1慢性阻塞性肺部疾病8.1 1 慢性阻塞性肺部疾病14.5

2重性抑郁

6.9 2腦血管疾病8.2 3腦血管疾病5.7 3重性抑郁

7.3 4自傷4.2 6自傷4.5 5下呼吸道感染3.5 11雙相障礙1.911雙相障礙1.1 15 癡呆1.318精神分裂癥1.3 16 強迫癥1.2 20強迫癥1.3 18精神分裂癥1.2摘自《全球疾病負(fù)擔(dān)》,W.H.O.,1996;和《世界衛(wèi)生報告》,W.H.O.,1999共四十七頁流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)WHO2002年調(diào)查，每十萬人中單相(dānxiānɡ)抑郁癥人數(shù)（維基百科）共四十七頁抑郁(yìyù)抑郁情緒病人感覺心情沉重，自己已被拖垮，好像(hǎoxiànɡ)一團烏云即將降臨抑郁導(dǎo)致的灰色恐怖的細(xì)雨如同軀體的痛苦一般，就象有毒的霧，在我腦里旋轉(zhuǎn)共四十七頁抑郁(yìyù)發(fā)作臨床表現(xiàn)軀體癥狀群睡眠障礙食欲減退體重下降性欲(xìngyù)減退乏力非特異性軀體癥狀心理癥狀群思維遲緩精神運動性遲滯或激越焦慮自責(zé)自罪自殺觀念和行為幻覺、妄想核心癥狀：情緒低落；興趣缺乏；快感缺失共四十七頁常見與抑郁癥狀有關(guān)的詞語(cíyǔ)和描述患者常用詞語

他人的觀察與描述

心情不好 悲觀 壓抑 消極 高興不起來 懶散 絕望 很沉悶 沮喪 愛哭泣 空虛 喜怒無常 很傷心 沒有笑容 很無助 效率下降 對什么都沒興趣(xìngqù)憤世嫉俗 共四十七頁抑郁癥的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)(DSM-V)

A.在連續(xù)兩周的時間里，病人表現(xiàn)(biǎoxiàn)出下列九個癥狀中的五個以上。并且至少包括癥狀（１）和（２）中的一個。

大部分時間心情抑郁。大部分時間，對所有或者大多數(shù)平時感興趣的活動失去興趣。體重顯著減少或增加（正常體重的５％），食欲顯著降低或增加。失眠或者睡眠過多。精神運動亢進或減少。感到疲勞，缺乏精力。感到自己沒有價值，或者自罪自貶（可能出現(xiàn)妄想）。注意力和思考能力下降，做決定時猶豫不決。常常想到死，或者常常有自殺的念頭但沒有具體的計劃，或者是有自殺的具體計劃，甚至有自殺行為。B.這些癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能方面的損害C.這些癥狀不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)，或其他軀體疾病

共四十七頁抑郁癥的診斷(zhěnduàn)抑郁癥狀：心情的低落，郁悶，悲觀，失望，憂傷(yōushāng)等。綜合醫(yī)院很多軀體疾病患者伴有明顯的抑郁癥狀（共?。?。明顯影響軀體疾病治療及預(yù)后。抑郁狀態(tài)：以上癥狀持續(xù)數(shù)日抑郁癥：抑郁狀態(tài)影響到生活、社會功能并持續(xù)一段時間（2周上），即可診斷為抑郁癥。共四十七頁抑郁癥的危害(wēihài)NationalCollaboratingCentreforMentalHealth.Depression:Managementofdepressioninprimaryandsecondarycare.共四十七頁

抑郁癥與自殺(zìshā)2/3的抑郁癥病人(bìngrén)表現(xiàn)有自殺觀念10%-15%的抑郁癥病人自殺致死Kaplan和Sadock,1991共四十七頁

抑郁產(chǎn)生(chǎnshēng)機理環(huán)境(huánjìng)/社會壓力，身體狀況等因素遺傳性格情緒中樞（邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、海馬回）軀體障礙、抑郁、焦慮、強迫、恐懼、失眠、不安下丘腦（神經(jīng)體液中樞）垂體（神經(jīng)內(nèi)分泌中樞）癥狀持續(xù)2周診斷為抑郁癥神經(jīng)體液、神經(jīng)內(nèi)分泌失衡植物神經(jīng)功能紊亂（出汗、惡心、頭暈、頭痛、乏力、血壓、心率、便秘、多尿）多系統(tǒng)表現(xiàn)的軀體癥狀心理變化神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)腎上腺、五羥色胺、多巴胺共四十七頁抑郁障礙：治療(zhìliáo)的目標(biāo)治療減少/消除(xiāochú)癥狀、體征恢復(fù)社會功能減少復(fù)燃/復(fù)發(fā)的風(fēng)險共四十七頁抑郁(yìyù)發(fā)作的治療抗抑郁藥物物理治療（改良）電抽搐治療（modifiedelectroconvulsivetherapy,mEC重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(cìjī)治療心理治療共四十七頁重復(fù)(chóngfù)經(jīng)顱磁刺激治療共四十七頁什么(shénme)是經(jīng)顱磁刺激（TMS）TMS技術(shù)是一種利用脈沖磁場作用于中樞神經(jīng)(shénjīng)系統(tǒng)，改變皮層神經(jīng)(shénjīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)(shénjīng)電活動，從而引起一系列生理生化反應(yīng)的磁刺激技術(shù)。共四十七頁簡介1985年Barker首次發(fā)表(fābiǎo)了TMS的論文報道1992年出現(xiàn)了第一臺重頻磁刺激器按刺激脈沖不同，我們可以將TMS分為三種刺激模式單脈沖TMS(single-pulseTMS,sTMS)、對脈沖TMS(paired-pulseTMS,pTMS)和

重復(fù)性TMS(repetitiveTMS,rTMS)

共四十七頁簡介(jiǎnjiè)

rTMS與TMS不同的是1.在神經(jīng)元不應(yīng)期也能夠(nénggòu)進行刺激。2.rTMS對皮層產(chǎn)生功能性的影響高頻刺激(15～25Hz)可能增加局部代謝低頻刺激(1～5Hz)降低局部代謝興奮性的指標(biāo)參數(shù)：1.運動閾值(motorthresholds,MT)即TMS作用于運動皮層可引起所支配肌肉收縮的最小強度；2.運動誘發(fā)電位(motorevokedpotentials,MEPs)的波幅；共四十七頁設(shè)備兩個部分組成(zǔchénɡ)PowerGenerators刺激線圈共四十七頁設(shè)備線圈圓形線圈蝶形線圈靜態(tài)液冷（低耗能）動態(tài)液冷（高耗能）線圈磁場分布與距離成反比，所以要貼近患者頭部45度方向誘發(fā)(yòufā)最高刺激共四十七頁原理(yuánlǐ)

電磁現(xiàn)象：電流通過一個線圈可以產(chǎn)生磁力線，磁力線可使臨近(línjìn)的線圈內(nèi)產(chǎn)生逆向電流。

經(jīng)顱刺激時，脈沖磁場在皮層中間神經(jīng)元產(chǎn)生感應(yīng)電流

經(jīng)顱磁刺激的電容器內(nèi)的電荷迅速釋放時，產(chǎn)生的電流通過刺激線圈，產(chǎn)生磁力線，磁力線以較小的阻力無創(chuàng)傷地穿透顱骨，到達(dá)皮層，在皮層內(nèi)產(chǎn)生可傳導(dǎo)的逆向電流，從而改變皮層的興奮性

共四十七頁rTMS原理短暫，強大磁場脈沖重復(fù)施加(shījiā)在皮層上線圈產(chǎn)生的磁場穿過頭皮和顱骨，在皮層上誘導(dǎo)出電流，引起神經(jīng)元興奮效應(yīng)動作改變腦血流和代謝干擾說話和視覺情緒改變共四十七頁應(yīng)用TMS應(yīng)用于腦功能檢測單脈沖TMS通過刺激運動皮層在對側(cè)肢體肌肉誘發(fā)的MEP研究運動通路的功能，是診斷運動系統(tǒng)病變(bìngbiàn)的客觀手段之一臨床治療應(yīng)用rTMS可通過不同頻率刺激對皮層產(chǎn)生興奮或抑制作用，開辟了臨床應(yīng)用的新領(lǐng)域，如用于認(rèn)知功能和行為等方面的研究、語言中樞的定位及治療方面的應(yīng)用等共四十七頁TMS模式(móshì)單脈沖TMS（sTMS）：常規(guī)電生理檢查雙脈沖TMS（pTMS）：研究神經(jīng)(shénjīng)興奮、抑制、易化作用重復(fù)性TMS（rTMS）：診斷和治療共四十七頁rTMS在特定皮質(zhì)部位給予重復(fù)刺激神經(jīng)元不應(yīng)期也可刺激生物學(xué)效應(yīng)可以持續(xù)到停止(tíngzhǐ)后一段時間高頻>1Hz低頻≤1Hz共四十七頁rTMS作用(zuòyòng)機制對神經(jīng)遞質(zhì)和受體的影響：引起DA、5-HT、谷氨酸等的釋放對早期即刻基因表達(dá)的影響：c-fos、CFAP-mTNA等對腦血流、代謝(dàixiè)、內(nèi)分泌的影響高強度、高刺激產(chǎn)生興奮性突觸后電位，低刺激相反共四十七頁rTMS儀的主要參數(shù)刺激頻率、強度：刺激強度以設(shè)備最大輸出量的百分比描述。

我科是英國Magstim公司，頻率為1-50Hz冷卻(lěngquè)方式：自然冷卻(lěngquè)、風(fēng)冷線圈、液冷線圈線圈結(jié)構(gòu)：圓形、8字形、錐形、蝶形共四十七頁rTMS應(yīng)用(yìngyòng)測量運動誘發(fā)電位（MEP）和運動閾值（MT）MEP：刺激運動皮質(zhì)在對側(cè)靶肌記錄(jìlù)到的肌肉運動復(fù)合電位MT：在靶肌上記錄到大于20uvMEP時的最小頭部刺激腦卒中、脊髓損傷的診斷、康復(fù)治療其它如帕金森、癲癇、慢性疼痛、耳鳴、戒煙等的治療癔癥、性功能障礙的鑒別共四十七頁rTMS精神科應(yīng)用(yìngyòng)抑郁焦慮精神分裂癥強迫睡眠障礙(zhàngài)多動、抽動PTSD共四十七頁rTMS禁忌癥禁用于帶有心臟起搏器、植入性除顫器或植入性神經(jīng)(shénjīng)刺激器的患者或使用者。共四十七頁rTMS禁忌癥禁用或慎用：癲癇發(fā)作腦外傷、腦出血、腦梗塞、顱內(nèi)感染、腦外傷等腦器質(zhì)性疾病頭部（不包括口腔(kǒuqiāng)）有金屬或其它異物、耳內(nèi)佩戴助聽器者目前或既往腦電圖檢查示癲癇樣改變。共四十七頁rTMS禁忌癥不適宜或需評估收益風(fēng)險比：近1月內(nèi)進行ECT治療者兒童孕婦三環(huán)類抗抑郁藥、神經(jīng)阻滯劑或其它可能降低癲癇發(fā)作閾值的藥物拒食、嚴(yán)重消極觀念或行為(xíngwéi)、嚴(yán)重精神癥狀、不能配合治療者等不適合單獨rTMS治療共四十七頁治療(zhìliáo)參數(shù)刺激部位刺激強度刺激頻率每日刺激脈沖數(shù)每天治療持續(xù)時間每周治療次數(shù)一個(yīɡè)療程的治療次數(shù)共四十七頁刺激(cìjī)部位最常用的是左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)（DLPFC）抑郁癥、精神分裂癥的陰性(yīnxìng)癥狀、強迫癥、遲發(fā)性運動障礙等幻聽：左側(cè)初級聽覺皮質(zhì)區(qū)/左側(cè)顳頂區(qū)耳鳴：左側(cè)初級聽覺皮質(zhì)區(qū)共四十七頁刺激(cìjī)強度一般(yībān)80%～110%MT，必要時可加大至120%MT首次不超過100%MT共四十七頁刺激(cìjī)頻率高頻(ɡāopín)常用10Hz低頻一般用1Hz共四十七頁每日脈沖數(shù)一般(yībān)不應(yīng)小于1000次，抑郁癥患者需要2000次以上共四十七頁每天治療(zhìliáo)持續(xù)時間30分鐘左右與刺激(cìjī)頻率、間隔時間、總脈沖數(shù)有關(guān)共四十七頁療程(liáochéng)

每天1次每療程10次2療程鞏固(gǒnggù)每周2～3次，3月以上共四十七頁安全性意外抽搐：約千分之一一過性頭痛(tóutòng)：約十分之一頭皮痛、聽覺共四十七頁安全性rTMS技術(shù)是安全的，但仍有潛在的副作用：高頻rTMS(＞10Hz)可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，特別對有癲癇家族史者要慎重，必要做時要配備所有搶救設(shè)施。但低頻r