耐藥機制及治療進展

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上文獻閱讀報告06 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥機制及治療進展凡對甲氧西林、苯唑西林、頭孢拉定耐藥或Mec基因陽性的金黃色葡萄球菌定義為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicilin resistant staphylococcus aureus,MRSA)。隨著抗生素的廣泛應用和濫用,MRSA的感染率也在逐年增高。歐洲的感染率普遍達到40-60%，澳洲Alford醫(yī)院血培養(yǎng)分離的金葡中，MRSA高達60-75%。美國NNIS報道1975年182所醫(yī)院MRSA占金黃色葡萄球菌感染總數(shù)的2.4%，1991年上升至24.8%。而日本Kansai醫(yī)科大學附屬醫(yī)院MRSA的分離

2、率1993年達到41%。國內在70年代發(fā)現(xiàn)有MRSA，北京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院1996年分離MRSA達58.3%，近幾年MRSA的檢出率正在逐年上升，國內多家醫(yī)院報道MRSA達到53.88-84.6%，已成為院內感染的重要病原菌之一。1因而，MRSA感染、乙型肝炎和獲得性免疫缺陷綜合征同時列為世界上最難解決的三大感染性頑癥。1 MRSA的特性1.1 MRSA的生物學特性2MRSA為直徑約1m的球狀細菌,易于存在于呼吸系統(tǒng)及皮膚表面,屬革蘭陽性、溶血性、兼性厭氧菌,過氧化氫酶陽性,氧化酶陰性。它可在1545生長,并可在15%的NaCl溶液中生長。據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準,MRS

3、A的最低抑菌濃度(MIC)16g/ml,而MSSA為MIC8g/ml。MRSA可導致一系列的化膿性感染,食物中毒及中毒休克綜合征。其化膿性感染從小的皮膚病變如癤、癰到嚴重的感染如肺炎、乳腺炎、靜脈炎、腦膜炎、泌尿系統(tǒng)炎癥,并可到達深部引起骨髓炎、心內膜炎等。MRSA是醫(yī)院感染的一種嚴重病原菌,常見于外傷或手術后,體內留置的導管周圍。MRSA還可通過向食物中排出腸毒素而引起食物中毒,向血液中釋放超級抗原而引起中毒休克綜合征。MRSA感染致病后常在局部或全身引起非特異性炎癥反應,并可引起難以控制的致命的敗血癥。1.2 異質性MRSA和普通的金葡菌相比具有異質性，MRSA菌落內細菌存在敏感和耐藥兩個

4、亞群，即一株MRSA中只有一小部分細菌約萬分之一到千萬分之一，對甲氧西林高度耐藥，在50g/ml甲氧西林條件下尚能生存，而菌落中大多數(shù)細菌對甲氧西林敏感，在使用抗生素后的幾小時內大量敏感菌被殺死，但少數(shù)耐藥菌株卻緩慢生長，在數(shù)小時后又迅速增殖。1.3 體外培養(yǎng)的特殊性MRSA的最佳生長條件：0.5麥氏標準菌液，M-H培養(yǎng)基，溫度3335，NaCl添加濃度5%（1997年NCCLS推薦4%，考慮到異質性MRSA，現(xiàn)在改為5%)，孵育時間24小時。2006版NCCLS推薦用頭孢西丁替代苯唑西林做藥敏試驗，溫度絕不能超過35，以免漏掉異質性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(hetero-MRSA)。1.4

5、廣譜耐藥性MRSA除對甲氧西林耐藥外，對其它所有與甲氧西林相同結構的-內酰胺類和頭孢類抗生素均耐藥，MRSA還可通過改變抗生素作用靶位，產生修飾酶，降低膜通透性產生大量對氨基苯甲酸（PABA）等不同機制，對氨基糖苷類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平均產生不同程度的耐藥，近幾年世界各地都有對萬古霉素耐藥的報道，MRSA的多重耐藥性是全球性的棘手難題。2 MRSA的耐藥機制1MRSA的耐藥性來源,一方面,是由于質粒介導產生的2內酰胺酶,屬獲得耐藥,來源為DNA的轉導、轉化、或其他類型的DNA插入。另一方面,是由染色體DNA介導的固有耐藥性,主要是由于mec基因編碼的PBP2a的耐

6、藥性。近年來對這一方面研究較多。2.1 MLS（大環(huán)內酯類、林可酰胺類、鏈陽菌素類）的耐藥機理以上三類藥物的作用機理是結合到菌體內核糖體的50s亞基，阻止細菌蛋白的合成，有效抑制細菌生長。耐藥的原因主要有兩點：第一，質粒和染色體的DNA中含有Tn554轉座子，可以編碼紅霉素耐藥基因和大觀霉素耐藥基因，紅霉素耐藥基因有ermA、ermB、ermC，這三種基因介導的23SrRNA甲基化酶，甲基化酶修飾后的核糖體不能與MLS結合；第二種耐藥情況是由msrA介導的依賴ATP泵作用，使藥物主動流出，導致胞內藥物濃度低，不能與核糖體有效結合，從而耐藥。2.2 氨基糖甙類的耐藥機理此類藥物通過能量轉換系統(tǒng)進

7、入細胞內，最終與核糖體16s亞基結合，抑制蛋白質的合成。1944年氨基糖甙類開始用于臨床治療金葡，不到十年就有耐藥報道。耐藥機制主要有三種：（1）藥物作用靶位-16srRNA基因突變，改變了與核糖體的結合。（2）無效轉運，藥物不能進入細胞內，大多數(shù)低水平交叉耐藥屬于此類。（3）細菌獲得氨基糖甙類修飾基因，所表達修飾酶鈍化氨基糖甙類藥物，該類修飾酶有aac(乙酰轉移酶類)、aph(磷酸轉移酶類)、ant(核苷轉移酶類)，使藥物不能與核糖體結合從而表現(xiàn)為耐藥，多數(shù)以轉座子、整合子和質粒這些可移動的遺傳物質介導，易于傳播而常見。2.3 -內酰胺類的耐藥機理MRSA的耐藥機制是非常復雜的，目前公認的是

8、由于細菌獲得的mecA基因編碼的葡萄球菌青霉素結合蛋白(PBP2a)引起的。PBPs是一組位于細菌內膜，具有催化活性的D肽酶，催化細菌細胞壁肽聚糖的轉肽反應，普通金葡產生PBP1，PBP2，PBP3，PBP4四種酶，這些PBPs與-內酰胺抗生素有很高的親和力，是該類藥物的作用靶點。當藥物濃度達到MIC時，PBPs失活，導致細菌細胞壁合成障礙，細菌無法存活。PBP2a是葡萄球菌青霉素結合蛋白PBP的異構體，與藥物親和力很低，因而保持活性，并能替代PBPs的生物合成功能，從而顯示耐藥性。導致MRSA耐藥的另一原因是正常的PBPs基因修飾或過量的-內酰胺酶的產生，在抗生素選擇壓力下原有產生PBPs的

9、基因發(fā)生突變，導致這些PBPs與-內酰胺抗生素的親和力下降而表現(xiàn)為耐藥；過量的-內酰胺酶能微弱水解大多數(shù)的-內酰胺抗生素，使抗生素失活而表現(xiàn)為耐藥,但這種原因引起的往往為低水平或臨界性耐藥，所占比例很少。由于PBP2a具有高度保守性，臨床實驗室標準化協(xié)會（Clinical and LaboratoryStandards Institute,CLSI，以前稱NCCLS）規(guī)定，一旦金黃色葡萄球菌檢出mecA基因或者PBP2a蛋白即可確定MRSA。2.4 喹諾酮類的耐藥機理3喹諾酮類藥攻擊靶點是細菌的DNA螺旋酶，當喹諾酮類藥物抑制DNA螺旋酶活性時也阻止了細菌DNA復制、修復、染色體分離、轉錄等一

10、系列的功能，從而達到了殺菌的功能。耐藥原因是逐步獲得的染色體突變引起的，金黃色葡萄球菌DNA螺旋酶gyrA亞基上的喹諾酮類藥物的耐藥區(qū)（QRDR）是位于殘基暗68-107區(qū)域，其中8488區(qū)域的突變與耐喹諾酮類藥物關系最為密切。在藥物的壓力下，ser-84最易發(fā)生突變。喹諾酮類藥物的耐藥基因發(fā)生在染色體上。金黃色葡萄球菌耐喹諾酮類藥物還與膜蛋白NorA有關。NorA的活性依賴于跨膜的質子梯度，NorA可能是一個對輸?shù)鞍?，導致喹諾酮類藥物與質子對輸，即方向相反的跨膜運動，對親水性藥物親和力較高，可以排出氟哌酸、氯霉素等不同結構的化合物，當NorA含量增高時，易產生喹諾酮類耐藥。2.5 糖肽類的耐

11、藥機理萬古霉素屬于多肽類抗生素，來自東方鏈霉菌或土壤絲菌屬的高分子量的糖肽類抗生素,其對革蘭陽性菌的作用機制，主要是通過干擾肽聚糖合成的前體物質五肽鏈上D-Ala-D-Ala，并與之形成復合物，阻斷肽聚糖合成中的轉糖基酶、轉肽酶以及D-D羧肽酶作用，而抑制細菌細胞壁的合成，使菌體死亡。50年代末，該藥以其對耐青霉素葡萄球菌的良效而問世，成為當時抗G+菌，如金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌等強力的“王牌”抗生素。雖然萬古霉素對MRSA是最敏感的藥物，但由于萬古霉素在人類中以及其它糖肽類抗生素在動物中的廣泛應用，導致了耐萬古霉素腸球菌（VRE）的出現(xiàn)。體外試驗已經證明：對萬古霉素的高度耐藥

12、性可由屎腸球菌迅速向金葡萄轉移，耐藥機制研究現(xiàn)在比較認可細胞壁增厚與VanA基因的影響，當然可能受到多因素的影響，有待進一步的研究。3 MRSA的檢測方法2傳統(tǒng)方法有:(1)苯唑西林2鹽平板篩選法、紙條擴散法和E實驗:使用自動分析儀檢測MRSA,方法簡單,但因其存在一定偏差,對敏感性與已知菌株不同者需用其他方法重新鑒定。(2)采用分子生物學方法檢測:核酸分子雜交技術,運用從MRSA菌株中克隆出來的抗藥基因作為探針進行分析,能夠比傳統(tǒng)方法更快速準確地得到結果。(3)質粒的限制性內切酶圖譜方法(restriction enzyme fragment patternanalysis,REFPA):這

13、種方法可以比較不同種類的菌株,但由于質粒的不穩(wěn)定性,有時會丟失或獲得某些片段而使結果不可靠。(4)染色體DNA限制性內切酶指紋分析的限制性片段長度多態(tài)性方法(restriction fragment length polymorphism,RFLP):該方法將染色體DNA純化后用酶消化水解,再用凝膠電泳方法分析其碎片。而對大分子量的DNA片段的分離采用脈沖電場凝膠電泳方法(pulsed field gel electrophoresis,PFGE)。PFGE是近年來發(fā)展起來的一個比較理想的感染流行檢測手段,它可以檢測整個染色體上所有酶切位點的變化,是目前公認的細菌分型的“金標準”,需昂貴的儀器

14、和內切酶,操作較繁瑣,所需時間較長。(5)PCR方法:通過直接檢測細菌染色體上的mec基因來確定被檢細菌是否為耐甲氧西林菌株,不受藥敏實驗條件的制約,并且編碼PBP2a的mec基因只存在于MRSA中,因而特異性很高。4 流行因素4MRSA可通過接觸進行傳播,即易感人群從攜帶者或感染者接觸獲得MRSA,這是主要的傳播方式,另外,MRSA也通過耐藥基因轉移進行擴展,即敏感金黃色葡萄球菌可從MRSA或耐藥腸球菌獲得耐藥基因,成為耐藥菌株。環(huán)境是一個很好的傳染源,耐藥基因可通過灰塵等進行傳播,實驗已證實了這種擴展方式存在的可能性。年老體弱及免疫力低下者,如糖尿病、腫瘤患者和艾滋病患者,病情危重者,接受

15、侵入性檢查治療的氣管切開患者,長期住院的以及接受過抗生素治療的患者均是MRSA的易感人群。5 MRSA的藥物治療5.1 常用治療藥物5.1.1 萬古霉素(Vancomycin) 糖肽類抗生素,為MRSA感染的首選藥物,主要發(fā)揮時間依賴性殺菌作用。5.1.2 替考拉寧 是用于治療MRSA感染的另一類粘肽類抗生素,在歐洲被廣泛用于治療革蘭陽性細菌感染,該藥與萬古霉素相比有一些潛在優(yōu)勢,可肌肉注射,半衰期長,對耐萬古霉素的細菌有抑菌作用。5.1.3 利奈唑烷(Linezolid) 屬惡唑烷酮類抗菌藥物,與其他抗菌藥物無交叉耐藥性。有報道MRSA引起的院內獲得性肺炎病人,用利奈唑烷治療的生存率和臨床治

16、愈率顯著高于用萬古霉素治療者。5.1.4 阿貝卡星(arbekacin) 屬氨基糖甙類抗菌藥物,是對MRSA感染活性最強的氨基糖甙類抗菌藥物。5.1.5 復方磺胺甲噁唑(SMZco) 對MRSA敏感率為96.15%,但由于SMZco為口服,起效慢,僅適于中度MRSA感染。5.1.6 2%莫匹羅星(百多邦) 涂抹鼻腔連續(xù)5d可以有效消毒MRSA的鼻腔定植。5.1.7 利福平 可干擾MRSA的RNA聚合酶的合成,對哺乳類RNA聚合酶沒有影響,需與別的抗生素聯(lián)合應用治療MRSA感染。5.1.8 新藥TOC-39 是非口服的廣譜頭孢類殺菌劑,MRSA感染的最小抑菌濃度(MIC)為3.13mg/L。新藥

17、Q-35是在氯喹酮上甲氧基而得的一個新喹諾酮類藥物,這兩者經證實對MRSA有抑制作用。在四環(huán)素類抗生素的9位引入甘氨酰胺基得到的甘氨酸類替加環(huán)素(tigecycline,叔丁基甘氨酸氨基米諾環(huán)素,GRA-936)在低濃度下,即可抑制四環(huán)素的高濃度耐藥,現(xiàn)已在美國上市。5.1.9 開發(fā)新的抗生素 包括-內酰胺類,其中有頭孢菌素(BMS-、BAL9141、RWJ-54428、S-3578、NB2001)、新碳青霉烯類(Cs-023、J-111,225、J-114,870和J-114,871)、甘氨四環(huán)素類(GAR-936)、十七糖酐(saccharomicins A和B)、糖肽類、肽聚糖合成的抑制

18、劑(katanosinB和plusbacinA3)、脂肽類(達托霉素、雷莫拉寧),這些藥物在以下方面有所進展:提高抗菌活性;克服產-內酰胺酶的耐藥機制;阻礙了細胞壁的形成。從而為治療MRSA感染帶來了希望。5.2 藥物的選擇5近年來,很多治療MRSA感染的新藥問世,并應用于臨床,其中特別是奎寧始霉素、利奈唑烷、阿貝卡星等用于臨床后,呈現(xiàn)出很好的療效。但由于這些藥物價格昂貴,又擔心發(fā)生耐藥,一方面選用藥物出現(xiàn)過分保守的現(xiàn)象,一般常用藥無效后再選用。結果常因失去最佳治療期而影響治療預后。另一方面,對一般患者也選用一線藥,導致“藥物濫用”現(xiàn)象。為此提出治療MRSA藥物合理選擇的原則如下。選藥原則:確

19、診為重度MRSA感染患者,應選萬古霉素、奎寧始霉素、利奈唑烷、阿貝卡星等一線藥物治療,必要時還可與其他藥聯(lián)用;但不是重度MRSA感染患者,不必選上述一線藥,根據(jù)藥敏實驗結果選用如美滿霉素、磺胺甲基異唑,若用夫西地酸、利福平、氟喹諾酮類藥物時,則尚需與其他藥物聯(lián)合應用。疑似重度MRSA感染時,可憑經驗先選用萬古霉素、奎寧始霉素、利奈唑烷,藥敏實驗證實不是MRSA感染則應果斷停用上述藥物,選用敏感藥物。對敗血癥患者,除非懷疑感染是由導管引起,或患者來自MRSA分離率>20%的高發(fā)區(qū)外,一般不采用經驗性早期試用一線抗MRSA藥物。然而,最近越來越多的證據(jù)證明,對來自MRSA感染高發(fā)區(qū)域的患者,

20、以及高危人群發(fā)生的重度感染,經驗性早期試用利奈唑烷可避免重度感染所致的長期住院或死亡的嚴重后果,可獲得最大的藥物療效。由于MRSA具有多重耐藥性,單用某些抗菌藥物易誘發(fā)耐藥菌株的產生,同時也易發(fā)生混合感染,因此,MRSA感染常需要聯(lián)合用藥。根據(jù)時間差攻擊療法提出的“最強療法”(staggeredintensive chemotherapy),就是針對目前MRSA感染日益增多,出現(xiàn)異質的對萬古霉素中等耐藥的金黃色葡萄球菌(hetero VISA)和VRSA,以及常發(fā)生銅綠假單胞菌感染等多種MRSA感染而設計的。主要方案有:頭孢哌酮+磷霉素/萬古霉素+舒巴坦療法;磷霉素+頭孢哌酮/阿貝卡星+舒巴坦

21、療法;磷霉素+頭孢他定+阿貝卡星療法。用萬古霉素與利福平或小劑量慶大霉素2mg·kg·d聯(lián)用治療深部組織MRSA感染效果良好。MRSA感染用夫西地酸和利福平與阿米卡星或奈替米星聯(lián)合用藥,發(fā)生耐藥的可能性明顯減少。萬古霉素價格最便宜,奎寧始霉素最貴,它是利奈唑烷的3倍。但從治療一個MRSA感染患者的總費用(包括藥費、注射費、住院費、檢測費等)計算,使用萬古霉素可能比奎寧始霉素或利奈唑烷的費用更大。5.3 各種MRSA感染的治療65.3.1 皮膚和軟組織感染MRSA定植與該菌所致皮膚軟組織感染往往很難區(qū)分,發(fā)熱、外周血白細胞計數(shù)升高或炎癥標志如C反應蛋白升高提示感染。蜂窩組織炎

22、/手術部位感染:由于四環(huán)素對現(xiàn)有英國菌株(如EMRSA215)體外敏感性高,推薦用于成人皮膚和軟組織感染,但需除外菌血癥或心內膜炎高危患者(但國內菌株對四環(huán)素耐藥率高)。具有發(fā)生菌血癥的高危因素的皮膚和軟組織感染患者,可考慮用萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。如果單藥治療失敗,可根據(jù)藥敏試驗結果聯(lián)合使用利福平或夫西地酸,但需要進行正規(guī)臨床試驗。不宜過多使用利福平。莫匹羅星和夫西地酸,可用于淺表部位感染,包括壓瘡感染。軟膏可用于預防腹透管口感染、血透管感染或整形外科手術部位感染。但局部用藥易出現(xiàn)耐藥,所以最好與全身治療同時應用。靜脈輸注部位感染:嚴重病例推薦靜脈用糖肽類或利奈唑胺。輕癥感染可口服其

23、他有效藥物。出現(xiàn)局限性紅斑的輕癥感染患者應拔除輸液針,并予口服抗菌藥治療。5.3.2 泌尿道感染腎功能正常的患者,根據(jù)藥敏試驗結果可選用四環(huán)素,也可選用甲氧芐啶或呋喃妥因。5.3.3 骨和關節(jié)感染通常療程需較長,抗生素的選用應根據(jù)藥敏試驗結果結合患者病情而定。人工關節(jié)MRSA感染推薦聯(lián)合使用萬古霉素和利福平,或萬古霉素和夫西地酸,或根據(jù)藥敏試驗結果聯(lián)合口服以下藥物中的2種,包括利福平、氟喹諾酮類、甲氧芐啶或夫西地酸。急性假體感染,早期(癥狀出現(xiàn)2d內)手術對保存假體很重要。對于慢性感染患者,應進行外科清創(chuàng),取出假體。用帶有萬古霉素等抗生素的水泥珠或內烯酸水泥可用于修復關節(jié)成形術。5.3.4 菌

24、血癥和感染性心內膜炎血透患者有MRSA感染易并發(fā)膿毒性關節(jié)炎和心內膜炎。萬古霉素治療金葡菌(包括MRSA)菌血癥的療效優(yōu)于替考拉寧。起搏器感染需要取出起搏器,用藥與人工關節(jié)感染相同。無并發(fā)癥的菌血癥推薦用糖肽類或利奈唑胺,療程至少14d?；加行膬饶ぱ谆蚩赡馨l(fā)生心內膜炎的患者,需要更長的療程,并應采用經食管超聲心動圖評估療效。5.3.5 呼吸道感染MRSA上呼吸道感染少見。下呼吸道MRSA感染可發(fā)生于支氣管擴張、肺囊性纖維化等患者。MRSA所致支氣管擴張感染,宜根據(jù)體外藥敏試驗結果選用非糖肽類。應注意鑒別下呼吸道MRSA感染與定植。MRSA肺部感染推薦選用糖肽類或利奈唑胺治療。5.3.6 眼部感染慶大霉素或氯霉素可用于眼淺部感染。5.3.7 清除帶菌者指南中不推薦鼻部單用莫匹羅星清除有皮膚破損的患者或醫(yī)務工作者的帶菌狀態(tài),因易產生耐藥菌。如果當?shù)豈RSA對莫匹羅星耐藥率低,需進行大型雙盲安慰劑對照研究以確認莫匹羅星清除帶菌是否有效。不推薦口服萬古霉素作為預防用藥或清除MRSA用藥。5.3.8 外科手術部位感染預防需要接受手術的患者,如以往有MRSA定植或感染史但未知已否清除者,需接受糖肽類預防用藥,或聯(lián)合應用對其他病原菌有效的抗生素。如果患者有