股骨干骨折臨床路徑

1、股骨干骨折臨床路徑一、股骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.3）行股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35016/79.35017/79.35018/79.35019/79.35020）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反常活動。3.輔助檢查：髖關(guān)節(jié)X線片顯示股骨干骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著

2、，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.骨折按AO分型有手術(shù)指針。2.無嚴(yán)重的合并癥。3.術(shù)前生活質(zhì)量及活動水平較好。4.征得患者及家屬的同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.3）2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。3.單純閉合性股骨干骨折。4.除外病理性骨折。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙

3、肝、艾滋病、梅毒等）；（5）股骨正側(cè)位X線片；（6）胸片、心電圖。（7）炎癥性指標(biāo)篩查（ESR、CRP、IL-6、PCT等）2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時行下肢深靜脈超聲檢查；（2）超聲心動圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺病史者）；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室會診。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，常規(guī)預(yù)防使用第一代或第二代頭孢菌素，預(yù)防用藥時間一般不超過24h。（八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)，必要時植骨。3.手術(shù)內(nèi)植物：帶鎖髓內(nèi)針或鋼板

4、螺釘。4.輸血：視術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。 2.必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-二聚體、雙下肢深靜脈彩超/CTA。3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行；（2）術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南；（3）術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療：參照骨質(zhì)疏松骨折診療指南；（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（5）術(shù)后康復(fù)：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無

5、感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片證實(shí)假體位置滿意，置換側(cè)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、脫位、神經(jīng)血管損傷等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并其他內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費(fèi)用。（十二）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：22500-25000元(內(nèi)外固定材料除外）。 二、股骨干骨折臨床路徑醫(yī)師表單適用對象：第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.3） 行股骨干骨折切開復(fù)位

6、內(nèi)固定術(shù)（ICD-9CM-3:79.35016/79.35017/79.35018/79.35019/79.35020）?；颊咝彰?性別： 年齡： 科別： 住院號： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：16天時間住院第1-2天（檢查）住院第3天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單及檢查申請單 主管醫(yī)師查房 初步確定治療方案 上級醫(yī)師查房 術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)部位標(biāo)識 臨床分期與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成病程日志及術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書

7、、授權(quán)委托同意書 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 骨科二級護(hù)理（含優(yōu)質(zhì)） 普食 測血壓 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) 常規(guī)生化全套 凝血功能、血型 乙肝兩對半、Anti-HIV、HCV、RPR ESR、CRP、PCT、IL-6 必要時肺功能、心彩超、動脈血?dú)夥治觥SO、RF 心電圖 胸片正位、股骨側(cè)位片、骨盆CT 雙下肢靜脈彩超長期醫(yī)囑： 止疼藥臨時醫(yī)囑： 明日全麻或腰麻下擬行 股骨干骨折內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前12小時禁食8小時禁水 術(shù)前灌腸、備皮、導(dǎo)尿 血交叉st ! 備血 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物（酌情） 備術(shù)前及術(shù)中抗生素 請麻醉科會診 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護(hù)理評估

8、（Barthel日常生活能力指數(shù)評定、住院患者跌倒/墜床危險因素評估）觀察患肢制動,末梢血運(yùn)情況告知相關(guān)檢查、化驗(yàn)?zāi)康募白⒁馐马?xiàng)，指導(dǎo)并協(xié)助患者完成相關(guān)檢查及各項(xiàng)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集 術(shù)前患者準(zhǔn)備 術(shù)前物品準(zhǔn)備 術(shù)前心理護(hù)理 術(shù)前健康宣教 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（手術(shù)日）住院5-17天(術(shù)后第1-13日)住院18天（出院）主要診療工作 術(shù)前留置尿管 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 觀察生命體征和患肢活動 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程書寫 觀察引流管引流情況 注意生

9、命體征及患肢活動 觀察切口情況 視病情復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)及白蛋白 視引流管引流情況予以拔除及切口換藥 視情況調(diào)整止痛藥物等復(fù)查術(shù)后片子指導(dǎo)下步康復(fù)鍛煉 切口拆線 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、病歷首頁等 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)：抗凝和功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理（含優(yōu)質(zhì)） 禁食 吸氧 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測 引流管引流記量 持續(xù)導(dǎo)尿計(jì)量， 鎮(zhèn)痛藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、電解質(zhì)、白蛋白 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥 補(bǔ)液、必要時輸血 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科一級護(hù)理 普食（糖尿病或低鹽低脂飲食） 吸氧、心電監(jiān)護(hù) 止疼、制酸、營養(yǎng)支持 引流管引流計(jì)量 導(dǎo)尿記量 抗凝藥物治療術(shù)后第2天開始視病情 停一級護(hù)理改二級護(hù)理 停引流管引流計(jì)量 停記尿量 停吸氧 停心電監(jiān)護(hù)臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì) 拔引流管 拔除尿管 切口換藥 復(fù)查股骨正側(cè)位、血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì)（酌情）、ESR、CRP、PCT、IL-6臨時醫(yī)囑： 切口拆線 切口換藥 通知出院 出院醫(yī)囑 出院帶藥 定期復(fù)診 血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì)（酌情）、ESR、CRP主要護(hù)理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 做好各種管道護(hù)理 夜間巡視 完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)