《中國(guó)成人心臟瓣膜病超聲心動(dòng)圖規(guī)范化檢查專(zhuān)家共識(shí)》（2021）要點(diǎn)匯總

1、中國(guó)成人心臟瓣膜病超聲心動(dòng)圖規(guī)范化檢查專(zhuān)家共識(shí)（2021）要點(diǎn) 近年來(lái)，歐美國(guó)家多次對(duì)超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟瓣膜病的相關(guān)指南、共識(shí)進(jìn)行更新。為促進(jìn)心臟瓣膜病相關(guān)的臨床和科研工作深入發(fā)展，在我國(guó)尚無(wú)綜合的心臟瓣膜病超聲心動(dòng)圖檢查指南的情況下，制定規(guī)范化檢查專(zhuān)家共識(shí)十分必要。1 檢查前準(zhǔn)備及圖像存儲(chǔ)要求檢查前準(zhǔn)備及圖像存儲(chǔ)要求包括以下四項(xiàng)： （1）建議檢查前記錄患者姓名、ID號(hào)、年齡、性別、診斷、身高、體重、血壓、心率、心臟雜音等信息。（2）建議使用同步心電圖監(jiān)測(cè)。（3）除測(cè)量和頻譜圖像外，建議均存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像，以DICOM格式存儲(chǔ)。建議正常竇性心律患者存儲(chǔ)3個(gè)心動(dòng)周期，心房顫動(dòng)患者存儲(chǔ)5個(gè)心動(dòng)周期；竇

2、性心律時(shí)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，心房顫動(dòng)時(shí)測(cè)量5個(gè)心動(dòng)周期，取均值。（4）測(cè)量參數(shù)的參考圖像示意： 圖片上標(biāo)注 為檢查時(shí)建議測(cè)量參數(shù)，為檢查時(shí)可選擇測(cè)量參數(shù)。2 心臟瓣膜病的超聲心動(dòng)圖規(guī)范化檢查2.1 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄的常見(jiàn)原因包括先天性、風(fēng)濕性和老年退行性病變。隨著人口老齡化，退行性（鈣化性 ）主動(dòng)脈瓣狹窄在我國(guó)逐漸增多。2.1.1 主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重程度的觀察與測(cè)量參數(shù) 仔細(xì)觀察主動(dòng)脈瓣葉數(shù)目（二葉或三葉 ）鈣化程度及分布；建議測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)、左心室流出道、主動(dòng)脈竇部和升主動(dòng)脈內(nèi)徑；可選擇測(cè)量冠狀動(dòng)脈開(kāi)口位置（高度），同時(shí)關(guān)注其他瓣膜病變、左心室大小和功能。多聲窗多切面測(cè)量跨主動(dòng)脈瓣峰值流

3、速、平均跨瓣壓差，采用連續(xù)方程法測(cè)量主動(dòng)脈瓣有效瓣口面積（EOA），見(jiàn)表1。2.1.2 主動(dòng)脈瓣狹窄程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及流程（表2、圖1） 主動(dòng)脈瓣口面積1.0cm2，峰值流速4.0m/s 或主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差40mmHg，上述三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的任何一個(gè)均提示重度主動(dòng)脈瓣狹窄。2.1.3 特殊情況 高壓差主動(dòng)脈瓣狹窄： 在高跨瓣血流量情況下，盡管峰值流速4.0m/s，平均跨瓣壓差 40mmHg，而主動(dòng)脈瓣口面積可能1.0cm2。必須排除可逆性高排血量（發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、動(dòng)靜脈瘺等）的情況，否則需要在高排血量狀態(tài)去除后進(jìn)一步評(píng)估。如不存在高排血量，則診斷為重度主動(dòng)脈瓣狹窄。射血分?jǐn)?shù)降低的低血流

4、、低壓差主動(dòng)脈瓣狹窄： 定義包括以下條件：有效主動(dòng)脈瓣口面積1.0cm2，平均跨瓣壓差40mmHg，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50%，每搏量指數(shù)35ml/m2。射血分?jǐn)?shù)保留的低血流、低壓差主動(dòng)脈瓣狹窄： 包括主動(dòng)脈瓣口面積1.0cm2，峰值流速4.0m/s，平均跨瓣壓差40mmHg，LVEF正常（50%）。射血分?jǐn)?shù)保留的正常血流、低壓差主動(dòng)脈瓣狹窄：在臨床實(shí)踐中，有時(shí)即使計(jì)算血流量正常，也可能會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣口面積1.0cm2 和平均跨瓣壓差40mmHg的情況。2.1.4 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)相關(guān)的超聲心動(dòng)圖評(píng)估（表3） 超聲心動(dòng)圖對(duì)于經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后評(píng)估都有重要

5、作用。2.1.5 隨訪和術(shù)后評(píng)估 無(wú)癥狀重度主動(dòng)脈瓣狹窄應(yīng)至少每半年重新評(píng)估1次；有明顯鈣化，輕度和中度狹窄應(yīng)每年復(fù)查；年輕無(wú)明顯鈣化者，評(píng)估間隔可延長(zhǎng)至23年。2.2 主動(dòng)脈瓣反流 主動(dòng)脈瓣反流主要由主動(dòng)脈瓣膜本身病變、主動(dòng)脈根部疾病所致。主動(dòng)脈瓣反流的病因和發(fā)病機(jī)制包括先天性心臟病瓣葉病變，獲得性瓣葉病變，先天性心臟病遺傳性主動(dòng)脈根部病變及獲得性主動(dòng)脈根部病變。2.2.1 主動(dòng)脈瓣反流程度評(píng)估推薦的建議及可選擇測(cè)量參數(shù)（表 4）2.2.2 主動(dòng)脈瓣反流合并特殊情況的評(píng)估 主動(dòng)脈瓣反流合并二尖瓣反流：中度以上主動(dòng)脈瓣反流合并二尖瓣反流時(shí)，不建議采用心輸出量法評(píng)估反流程度。主動(dòng)脈瓣反流合并二尖

6、瓣狹窄：主動(dòng)脈瓣反流合并二尖瓣狹窄：主動(dòng)脈瓣反流合并主動(dòng)脈瓣狹窄：2.2.3 主動(dòng)脈瓣反流程度的分級(jí)評(píng)估（表5） 輕中度主動(dòng)脈瓣反流建議每?jī)赡觌S訪1次，重度主動(dòng)脈瓣反流左心室功能正常時(shí)在初次超聲心動(dòng)圖檢查后半年隨訪1次，若穩(wěn)定每年隨訪1次；若左心室大小和LVEF 變化明顯，應(yīng)每半年隨訪1次。2.2.4 隨訪和術(shù)后評(píng)估2.3 二尖瓣反流二尖瓣反流在瓣膜病中發(fā)病率最高，且隨著人口老齡化和人群平均壽命的增加，發(fā)病率還在逐年增加。2.3.1 二尖瓣反流的病因?qū)W分類(lèi)及發(fā)生機(jī)制及形態(tài)學(xué)評(píng)估 可根據(jù)導(dǎo)致瓣葉反流的原始病因分為原發(fā)性（又稱(chēng)之為器質(zhì)性，因二尖瓣器質(zhì)性病變導(dǎo)致），繼發(fā)性（又稱(chēng)之為功能性，因左心室或

7、左心房的擴(kuò)大或功能不全導(dǎo)致繼發(fā)閉合不全）及混合性（合并原發(fā)性和繼發(fā)性的因素）三種病因，見(jiàn)表6。二維超聲可觀察二尖瓣器結(jié)構(gòu)變化，有無(wú)瓣葉增厚冗長(zhǎng)、鈣化，了解瓣下腱索的病變情況以及病變累及部位，病變形態(tài)學(xué)的改變對(duì)外科開(kāi)胸手術(shù)或是介入治療的選擇起關(guān)鍵作用。2.3.2 二尖瓣反流嚴(yán)重程度的基本評(píng)估（表7、表8） 典型明確的二尖瓣反流推薦建議測(cè)量參數(shù)（定性及半定量 ）評(píng)估反流嚴(yán)重程度。2.3.3 二尖瓣反流評(píng)估的流程及嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（圖3、表9）2.3.4 特殊情況 繼發(fā)性二尖瓣反流的機(jī)制為瓣環(huán)擴(kuò)大，瓣葉對(duì)合面積減小所致，收縮期血流沿著對(duì)合線反流入左心房，因而反流口呈狹長(zhǎng)形，不同于原發(fā)性二尖瓣反流的圓

8、形反流口，血流匯聚法測(cè)量有效反流口面積時(shí)導(dǎo)致低估，有條件可用三維彩色模式成像后，橫切至反流口橫截面，手動(dòng)描記有效反流口面積。合并其它瓣膜疾病時(shí)需綜合患者病史、系列超聲檢查、心腔大小等情況，二維、多普勒等多參數(shù)進(jìn)行綜合判斷。2.3.5 隨訪和術(shù)后評(píng)估 輕度及中度二尖瓣反流建議定期隨訪，每12年復(fù)查；建議在同一中心采用相同的儀器進(jìn)行系列隨訪對(duì)照；功能性反流可在血運(yùn)重建手術(shù)后或藥物治療后復(fù)查反流變化。重度二尖瓣反流外科手術(shù)后或經(jīng)導(dǎo)管瓣膜修復(fù)術(shù)后隨訪，需注意有無(wú)殘余反流及殘余反流程度（評(píng)估方法同前）、有無(wú)術(shù)后狹窄（評(píng)估方法同瓣膜狹窄）、心腔大小的變化及心功能。機(jī)械瓣、生物瓣和經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)后隨訪，需

9、注意：2.4 二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖是無(wú)創(chuàng)評(píng)估二尖瓣狹窄的主要手段，為臨床決策提供重要依據(jù)，準(zhǔn)確和規(guī)范化測(cè)量至關(guān)重要。2.4.1 二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度評(píng)估推薦建議及可選擇測(cè)量參數(shù)（表10）2.4.2 二尖瓣狹窄合并特殊情況 無(wú)癥狀或癥狀不明顯的二尖瓣狹窄，亦或癥狀與二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度不一致，可以進(jìn)行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查，通過(guò)評(píng)估二尖瓣壓力梯度和肺動(dòng)脈壓的變化提供更多的客觀信息。二尖瓣狹窄合并反流：應(yīng)準(zhǔn)確定量測(cè)定，必要時(shí)可行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖協(xié)助評(píng)估。二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣疾?。汉喜⒅鲃?dòng)脈瓣狹窄時(shí)，可能產(chǎn)生“低血流、低壓差”效應(yīng)，主動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度可被低估；合并主動(dòng)脈瓣反流時(shí)，此時(shí)不能使用連續(xù)方程法

10、和PHT法評(píng)估二尖瓣狹窄，推薦二維超聲切面直接測(cè)量瓣口面積。二尖瓣狹窄合并功能性三尖瓣反流多見(jiàn)。若普通經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖二尖瓣圖像顯示不佳，可行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查進(jìn)一步評(píng)估。2.4.3 二尖瓣狹窄分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表11）2.4.4 隨訪和術(shù)后評(píng)估 未干預(yù)的無(wú)癥狀重度二尖瓣狹窄患者應(yīng)每年進(jìn)行超聲心動(dòng)圖隨訪評(píng)估，中度患者每 23年隨訪1次，輕度患者每35年隨訪 1 次。2.5 三尖瓣病變2.5.1 三尖瓣反流 三尖瓣反流分為繼發(fā)性（功能性）和原發(fā)性反流。超聲心動(dòng)圖主要用于診斷、評(píng)估三尖瓣反流嚴(yán)重程度，確定病因，測(cè)量右心房、右心室和下腔靜脈的內(nèi)徑，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（肺動(dòng)脈收縮壓=4V2+右心房壓力，其中V為

11、三尖瓣反流峰值速度 ）。三尖瓣反流嚴(yán)重程度基本評(píng)估與分級(jí)見(jiàn)表12、表13。2.5.2 三尖瓣狹窄 三尖瓣狹窄相對(duì)并不常見(jiàn)，以風(fēng)濕性心臟病為主要病因，且很少獨(dú)立存在，常伴隨二尖瓣狹窄及反流出現(xiàn)。推薦在全呼吸周期或者呼氣末進(jìn)行評(píng)價(jià)。正常三尖瓣血流速度通常不會(huì)超過(guò)0.7m/s，吸氣時(shí)有加速。三尖瓣狹窄時(shí)，峰值流速1.0m/s，吸氣時(shí)或會(huì)超過(guò)2.0m/s。 嚴(yán)重三尖瓣狹窄可以根據(jù)平均跨瓣壓差5mmHg，速度時(shí)間積分60cm，PHT190ms，連續(xù)方程測(cè)量的瓣口面積1.0cm2 進(jìn)行判斷。2.6 肺動(dòng)脈瓣病變2.6.1 肺動(dòng)脈瓣反流 肺動(dòng)脈瓣反流大多數(shù)是由于肺動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大和肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張引起。肺動(dòng)脈瓣反

12、流程度評(píng)估見(jiàn)表14、表15。2.6.2 肺動(dòng)脈瓣狹窄 超聲心動(dòng)圖在肺動(dòng)脈瓣狹窄的評(píng)估方面有重要作用，有助于明確狹窄部位、了解狹窄原因、評(píng)估狹窄程度以及選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?.7 瓣膜術(shù)后評(píng)價(jià)的一般原則2.7.1 瓣膜病手術(shù)治療方式與人工瓣類(lèi)型 瓣膜介入手術(shù)術(shù)式（表17）：TAVR與經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)（如MitraClip）是較早開(kāi)展并積累了較多證據(jù)的介入術(shù)式。 2.7.2 人工瓣評(píng)價(jià)的一般原則 人工瓣功能評(píng)價(jià)力求信息全面，包括臨床資料、二維超聲心動(dòng)圖、三維超聲心動(dòng)圖、多普勒參數(shù)、術(shù)后基準(zhǔn)超聲參數(shù)、系列隨訪參數(shù)變化。2.7.3 人工瓣狹窄 設(shè)計(jì)梗阻：人工瓣-患者不匹配（PPM）：病理性狹窄：2.7.4 人工瓣反流“生理性反流”： 大多數(shù)機(jī)械瓣存在輕微或輕度的設(shè)計(jì)“沖洗反流”。病理性反流： 外科置換術(shù)后早期少量的瓣