事故事件管理

1、中國(guó)石油勘探與生產(chǎn)分公司 HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第2頁(yè)頁(yè)HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第3頁(yè)頁(yè)o 事故的定義與分類事故的定義與分類o 事故的調(diào)查流程事故的調(diào)查流程o Why Treeo 管理層的責(zé)任管理層的責(zé)任HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第4頁(yè)頁(yè)p 工業(yè)生產(chǎn)安全事故工業(yè)生產(chǎn)安全事故p 道路交通事故道路交通事故p 火災(zāi)事故火災(zāi)事故HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第5頁(yè)頁(yè)根據(jù)人員傷亡或直接經(jīng)濟(jì)損失指標(biāo)劃分事故等級(jí)：根據(jù)人員傷亡或直接經(jīng)濟(jì)損失指標(biāo)劃分事故等級(jí)： o特別重大事故：特別重大事故： 造成造成3030人以上死亡，或者人以上死亡，或者30

2、0300人以上重傷（包括急性工人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事業(yè)中毒，下同），或者億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；故；o重大事故：重大事故： 造成造成1010人以上人以上3030人以下死亡，或者人以下死亡，或者5050人以上人以上100100人以下人以下重傷，或者重傷，或者50005000萬元以上萬元以上1 1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；故； HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第6頁(yè)頁(yè)o較大事故：較大事故： 造成人以上人以下死亡，或者人以上造成人以上人以下死亡，或者人以上人以下重傷，或者萬元以上萬元以人以下重傷，或者萬元以上萬元以下

3、直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故； o 一般事故：一般事故： 造成人以下死亡，或者人以下重傷，或者造成人以下死亡，或者人以下重傷，或者萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。 HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第7頁(yè)頁(yè)o一般事故一般事故A A級(jí)：級(jí)： 是指造成是指造成3 3人以下死亡，或者人以下死亡，或者3 3人以上人以上1010人以下重傷，或人以下重傷，或者者1010人以上輕傷，或者人以上輕傷，或者100100萬元以上萬元以上10001000萬元以下直接經(jīng)萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；濟(jì)損失的事故； o一般事故一般事故B B級(jí)：級(jí)： 是指造成是指造成3 3人以下

4、重傷，或者人以下重傷，或者3 3人以上人以上1010人以下輕傷，或人以下輕傷，或者者1010萬元以上萬元以上100100萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；o一般事故一般事故C C級(jí)：級(jí)： 是指造成是指造成3 3人以下輕傷，或者人以下輕傷，或者1010萬元以下萬元以下10001000元元以上直接以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。經(jīng)濟(jì)損失的事故。HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第8頁(yè)頁(yè)事件是任何會(huì)造成以下狀況的事件：事件是任何會(huì)造成以下狀況的事件：p人身傷害人身傷害p工藝設(shè)備損壞工藝設(shè)備損壞p危害物料泄漏危害物料泄漏p對(duì)生產(chǎn)和環(huán)境造成不利影響對(duì)生產(chǎn)和環(huán)境造成不利影響p造成財(cái)產(chǎn)

5、損失造成財(cái)產(chǎn)損失p虛驚虛驚(未遂未遂)事件事件HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第9頁(yè)頁(yè)根據(jù)根據(jù)中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事件管理辦法中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事件管理辦法，生產(chǎn)安全事件分為下列四類：生產(chǎn)安全事件分為下列四類：工業(yè)生產(chǎn)安全事件工業(yè)生產(chǎn)安全事件道路交通事件道路交通事件火災(zāi)事件火災(zāi)事件其他事件其他事件判別標(biāo)準(zhǔn)：直接損失在判別標(biāo)準(zhǔn)：直接損失在10001000元以下。元以下。HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第10頁(yè)頁(yè)生產(chǎn)安全事件依據(jù)造成傷害的程度分為五個(gè)級(jí)別：生產(chǎn)安全事件依據(jù)造成傷害的程度分為五個(gè)級(jí)別：限工事件限工事件RWC(Restricted Work C

6、ase)RWC(Restricted Work Case)醫(yī)療處置事件醫(yī)療處置事件MTCMTC（Medical Treatment Case)Medical Treatment Case)急救箱事件急救箱事件FACFAC（First Aid Case)First Aid Case)經(jīng)濟(jì)損失事件經(jīng)濟(jì)損失事件( (損失小于損失小于10001000元）元）未遂事件未遂事件Near-missNear-miss 事故和事件的區(qū)別？事故和事件的區(qū)別？HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第11頁(yè)頁(yè)p展現(xiàn)對(duì)安全展現(xiàn)對(duì)安全/管理的承諾管理的承諾p增加員工對(duì)工作場(chǎng)所安全的信心及知識(shí)增加員工對(duì)工作場(chǎng)所安全的信

7、心及知識(shí)p找出管理系統(tǒng)的缺失找出管理系統(tǒng)的缺失p發(fā)現(xiàn)其它可能會(huì)造成事件的情況發(fā)現(xiàn)其它可能會(huì)造成事件的情況p預(yù)防再次發(fā)生預(yù)防再次發(fā)生p（分享（分享,學(xué)習(xí)并引以為鑒）學(xué)習(xí)并引以為鑒）HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第12頁(yè)頁(yè)p事件（包括承包商事件）的調(diào)查應(yīng)及時(shí)，并事件（包括承包商事件）的調(diào)查應(yīng)及時(shí)，并由發(fā)生事件單位的由發(fā)生事件單位的直線領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)組織調(diào)查直線領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)組織調(diào)查。p事件（調(diào)查）報(bào)告應(yīng)在事件發(fā)生后事件（調(diào)查）報(bào)告應(yīng)在事件發(fā)生后30日內(nèi)完日內(nèi)完成，并由直線領(lǐng)導(dǎo)及安全部門進(jìn)行審核和批成，并由直線領(lǐng)導(dǎo)及安全部門進(jìn)行審核和批準(zhǔn)后按照規(guī)定存檔。準(zhǔn)后按照規(guī)定存檔。HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨

8、詢師培訓(xùn)課件第第13頁(yè)頁(yè)o 應(yīng)急處理及報(bào)告應(yīng)急處理及報(bào)告o 成立調(diào)查小組成立調(diào)查小組o 確確認(rèn)認(rèn)事事證（收集證據(jù)）證（收集證據(jù)）o 確定關(guān)鍵因素（確定關(guān)鍵因素（Why TreeWhy Tree）o 確定要加強(qiáng)的管理系統(tǒng)確定要加強(qiáng)的管理系統(tǒng)o 建議改善及預(yù)防方案建議改善及預(yù)防方案o 事件報(bào)告的溝通分享事件報(bào)告的溝通分享o 跟蹤跟蹤HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第14頁(yè)頁(yè)事故報(bào)告書要求：事故報(bào)告書要求： 事故以書面形式報(bào)告，情況特別緊急時(shí)，可用電話口事故以書面形式報(bào)告，情況特別緊急時(shí)，可用電話口頭初報(bào)，隨后書面報(bào)告。頭初報(bào)，隨后書面報(bào)告。書面報(bào)告內(nèi)容：書面報(bào)告內(nèi)容：（一）事故發(fā)生單位概

9、況；（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況；（二）事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況；（三）事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過；（三）事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過；（四）已造成或可能造成的傷亡人數(shù)和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)（四）已造成或可能造成的傷亡人數(shù)和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失；損失；（五）已經(jīng)采取的措施；（五）已經(jīng)采取的措施；（六）其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。（六）其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第15頁(yè)頁(yè) 事件的主角事件的主角(受傷員工受傷員工,目擊者目擊者, 直屬主管直屬主管) 技術(shù)人員技術(shù)人員 工程師工程師 專家專家 操作操作/維護(hù)人員維護(hù)人員 工會(huì)代表工會(huì)代表 安全人員安

10、全人員 。活的小組活的小組HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第16頁(yè)頁(yè)證據(jù)的種類型式包括：證據(jù)的種類型式包括：具體的證據(jù)具體的證據(jù)n易消失的易消失的 ( (聲音聲音, ,溫度溫度, ,壓力壓力, ,味道味道, ,煙霧煙霧, ,天候天候) )n不易消失的不易消失的( (化學(xué)品化學(xué)品, ,工具工具, ,設(shè)備設(shè)備, ,機(jī)械機(jī)械.).)人員的證據(jù)人員的證據(jù)(員工員工,主管主管,同事同事,其它目擊者其它目擊者)管理管理, , 操作系統(tǒng)操作系統(tǒng)的證據(jù)的證據(jù)( (訓(xùn)練訓(xùn)練, ,規(guī)則規(guī)則, ,程序程序, ,記錄記錄) )HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第17頁(yè)頁(yè)天候天候設(shè)備設(shè)備判斷判斷速度速

11、度勞保用品勞保用品訓(xùn)練訓(xùn)練照明照明分心分心, ,干擾干擾事實(shí)事實(shí)會(huì)消失的證據(jù)會(huì)消失的證據(jù)不會(huì)消失的證據(jù)不會(huì)消失的證據(jù)保存保存訪談訪談HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第18頁(yè)頁(yè) 設(shè)備、工藝、設(shè)備、工藝、工具工具、人員防護(hù)裝備、人員防護(hù)裝備, .許多根本原因是來自于我們的管理系統(tǒng)許多根本原因是來自于我們的管理系統(tǒng)，而且不易被發(fā)現(xiàn)，而且不易被發(fā)現(xiàn)。HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第19頁(yè)頁(yè)WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY分析樹是一種有系統(tǒng)的分析樹是一種有系統(tǒng)的, , 按部就班的，按部就班的，利用信息證據(jù)利用信息證據(jù)，將事件由因果關(guān)系將事件由因果關(guān)系找出根本原

12、因找出根本原因HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第20頁(yè)頁(yè) 獲取已知的事實(shí)獲取已知的事實(shí), ,開始勾劃開始勾劃 Why TreeWhy Tree 重復(fù)問為甚么重復(fù)問為甚么 假設(shè)、求證，獲取新的事實(shí)假設(shè)、求證，獲取新的事實(shí) 擴(kuò)展擴(kuò)展 Why TreeWhy Tree 完成完成 Why TreeWhy Tree 檢查檢查 Why TreeWhy Tree 的邏輯性的邏輯性HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第21頁(yè)頁(yè)Why Tree Why Tree 分析分析樹樹 邏輯圖邏輯圖HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第22頁(yè)頁(yè)HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第23頁(yè)頁(yè)1.

13、 應(yīng)急處理及報(bào)告應(yīng)急處理及報(bào)告2. 成立調(diào)查小組成立調(diào)查小組3. 確確認(rèn)認(rèn)事事證（收集證據(jù)）證（收集證據(jù)）4. 確定關(guān)鍵因素（確定關(guān)鍵因素（Why Tree）HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第24頁(yè)頁(yè)摔斷腿摔斷腿地上有油地上有油踩在油漬上踩在油漬上不會(huì)鎖不會(huì)鎖螺栓不對(duì)螺栓不對(duì)沒檢查沒檢查新員工新員工沒培訓(xùn)沒培訓(xùn)沒有規(guī)定沒有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行有規(guī)定未執(zhí)行振動(dòng)振動(dòng)超壓超壓腐蝕腐蝕沒鎖緊沒鎖緊墊片問題墊片問題工具不當(dāng)工具不當(dāng)沒有規(guī)定沒有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行有規(guī)定未執(zhí)行法蘭漏油法蘭漏油有人潑灑或溢出有人潑灑或溢出HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第25頁(yè)頁(yè)踩在油漬上踩在油漬上沒看到?jīng)]看到?jīng)]

14、有警示沒有警示故意的故意的沒警示沒警示邊走邊聊天邊走邊聊天沒有規(guī)定沒有規(guī)定有規(guī)定沒執(zhí)行有規(guī)定沒執(zhí)行HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第26頁(yè)頁(yè)歨驟歨驟1. 定義出所要調(diào)查的事件定義出所要調(diào)查的事件歨驟歨驟2. 列出所見到的事證列出所見到的事證歨驟歨驟3. 針對(duì)所列出的事證針對(duì)所列出的事證, 選定分析之優(yōu)先級(jí)選定分析之優(yōu)先級(jí)歨驟歨驟4. 針對(duì)所選出之事證針對(duì)所選出之事證,假設(shè)其因素假設(shè)其因素,并質(zhì)問為甚并質(zhì)問為甚 么及如何會(huì)么及如何會(huì)?HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第27頁(yè)頁(yè)歨驟歨驟 5.5. 證明假設(shè)因素是否存在證明假設(shè)因素是否存在, ,并加以排序并加以排序 分析分析歨驟歨

15、驟 6.6. 若無法實(shí)時(shí)獲取信息若無法實(shí)時(shí)獲取信息, ,來證明存在的來證明存在的 假設(shè)因素假設(shè)因素, ,可先轉(zhuǎn)向分析其它假設(shè)因素可先轉(zhuǎn)向分析其它假設(shè)因素歨驟歨驟 7.7. 當(dāng)你找到根本原因即可停止分析當(dāng)你找到根本原因即可停止分析善加利用善加利用“為甚么為甚么”及及“如何會(huì)如何會(huì)”的詢問技巧的詢問技巧, ,來找出事件的真相來找出事件的真相HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第28頁(yè)頁(yè)o 假定假定： 這件事看起來好像是這樣、它應(yīng)該就是這樣。這件事看起來好像是這樣、它應(yīng)該就是這樣。o 猜想猜想： 我雖不能證明它，但我感覺它就是這樣。我雖不能證明它，但我感覺它就是這樣。o 推斷推斷: : 我們過

16、去有類似的情形，它應(yīng)該是這樣。我們過去有類似的情形，它應(yīng)該是這樣。不要用主觀的經(jīng)驗(yàn)直接下定論，不要用主觀的經(jīng)驗(yàn)直接下定論，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)會(huì)誤導(dǎo)你因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)會(huì)誤導(dǎo)你HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第29頁(yè)頁(yè) Waste Material & Management Transporting Safety Emergency Response Process Safety Management Contractor Safety SecurityAuditingProcessTechnologyOperatingProcedures and SafePracticesManagement

17、ofChangeProcess HazardsAnalysisQuality AssurancePre-startUp SafetyReviewsMechanical IntegrityManagement of“Subtle” ChangeEmergency Planningand ResponseManagement of ChangeIncident Investigationand ReportingContractor Safetyand PerformanceTraining andPerformanceMANAGEMENTLEADERSHIP &COMMITMENTMAN

18、AGEMENTMANAGEMENTLEADERSHIP &LEADERSHIP &COMMITMENTCOMMITMENTHSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第30頁(yè)頁(yè)排排 除除 危危 險(xiǎn)險(xiǎn)降低降低/ /控制危險(xiǎn)控制危險(xiǎn)增加規(guī)定、程序、與訓(xùn)練，增加規(guī)定、程序、與訓(xùn)練，以避免人員陷入危險(xiǎn)以避免人員陷入危險(xiǎn)HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第31頁(yè)頁(yè) 事件事件報(bào)告報(bào)告, , 應(yīng)該與事應(yīng)該與事件件單位全體工員以及與相關(guān)的外單位全體工員以及與相關(guān)的外包商溝通分享包商溝通分享. . 若有必要應(yīng)與全公司分享若有必要應(yīng)與全公司分享 對(duì)于政府機(jī)構(gòu)的調(diào)查，事件調(diào)查報(bào)告應(yīng)取得書面要對(duì)

19、于政府機(jī)構(gòu)的調(diào)查，事件調(diào)查報(bào)告應(yīng)取得書面要求并由法律顧問審查后，才可對(duì)外提供。求并由法律顧問審查后，才可對(duì)外提供。HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第32頁(yè)頁(yè)p 確保所作建議受到迅速的重視確保所作建議受到迅速的重視p 在決定不執(zhí)行建議措施時(shí)，必須獲得管理層的在決定不執(zhí)行建議措施時(shí)，必須獲得管理層的書面核準(zhǔn)書面核準(zhǔn)p 在第一年之后定期追蹤建議，以確定：在第一年之后定期追蹤建議，以確定：建議的實(shí)施建議的實(shí)施 良好的習(xí)慣已經(jīng)養(yǎng)成良好的習(xí)慣已經(jīng)養(yǎng)成HSEHSE咨詢師培訓(xùn)課件咨詢師培訓(xùn)課件第第33頁(yè)頁(yè)p 公司應(yīng)鼓勵(lì)各單位及員工積極報(bào)告涉及生產(chǎn)、辦公及公司應(yīng)鼓勵(lì)各單位及員工積極報(bào)告涉及生產(chǎn)、辦公及生產(chǎn)輔助區(qū)域發(fā)生的任何事件，分享安全經(jīng)驗(yàn)。生產(chǎn)輔助區(qū)域發(fā)生的任何事件，分享安全經(jīng)驗(yàn)。p 公司安全部門定期組織對(duì)安全經(jīng)驗(yàn)分享進(jìn)行評(píng)選，并公司安全部門定期組織對(duì)安全經(jīng)驗(yàn)分享進(jìn)行評(píng)選，并對(duì)個(gè)人和所在單位給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)個(gè)人和所在單位給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。p 對(duì)于虛報(bào)、遲報(bào)和瞞報(bào)事件的，按公司規(guī)定對(duì)責(zé)任人對(duì)于虛報(bào)、遲報(bào)和瞞報(bào)事件的，