PCT檢測及其臨床意義

1、PCTPCT用于感染診治的比較優(yōu)勢用于感染診治的比較優(yōu)勢PCTPCT連續(xù)監(jiān)測更有價值連續(xù)監(jiān)測更有價值PCTPCT用于抗菌藥物管理用于抗菌藥物管理PCTPCT臨床評價需要綜合分析臨床評價需要綜合分析感染診治中難點與困惑是不是感染？部分患者臨床病情隱匿或不典型，并且受到醫(yī)生個體臨床思維和經(jīng)驗局限的影響，判斷困難。是什么病原體？臨床微生物學發(fā)展與臨床需要不適應，實驗室建設落后，無菌標本難以獲得，新病原體的出現(xiàn),病原學診斷非常困難！抗生素耐藥不斷增加，而新抗生素開發(fā)愈益困難！經(jīng)驗性治療：缺少教育和培訓。行政干預違背科學！衛(wèi)計委：2014年繼續(xù)抗菌藥物臨床使用的專項整治，同時要求“科學管理”，能做到嗎

2、!？傳統(tǒng)感染診斷技術的局限性傳統(tǒng)感染診斷技術的局限性感染標志物感染標志物局限性局限性血常規(guī)血常規(guī)白細胞白細胞中性粒細胞中性粒細胞嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不升高，不能客觀的反應感染的真實情況不升高，不能客觀的反應感染的真實情況胸部影像胸部影像胸片胸片敏感性和特異性較差，可能漏診敏感性和特異性較差，可能漏診胸部胸部CTCT敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但費用昂貴，敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但費用昂貴，輻射量大，不適用于危重患者輻射量大，不適用于危重患者微生物學檢查微生物學檢查“金標準金標準”。難以獲得理想的合格標本，。難以獲得理想的合格標本，耗時長；多數(shù)患者

3、已接受抗感染治療，影耗時長；多數(shù)患者已接受抗感染治療，影響病原體檢出率響病原體檢出率常見感染標志物的局限性及特點常見感染標志物的局限性及特點感染標志物來源敏感度特異度AUC局限性CRPCRP2 2薈萃分析薈萃分析(n =1386)(n =1386)0.750.750.670.67- -動力學變化慢、與感染嚴重程度相關性小，動力學變化慢、與感染嚴重程度相關性小，多種炎癥性疾病均可升高多種炎癥性疾病均可升高IL-6IL-63 3隊列研究隊列研究(n =327)(n =327)0.820.820.750.750.860.86數(shù)據(jù)有限，結果存在爭議數(shù)據(jù)有限，結果存在爭議sTREM-1sTREM-14

4、4薈萃分析薈萃分析(n =1795)(n =1795)0.790.790.800.800.870.87不伴感染的炎癥性疾病亦可升高不伴感染的炎癥性疾病亦可升高LBPLBP3 3隊列研究隊列研究(n =327)(n =327)0.510.510.850.850.730.73非特異性炎癥標志物非特異性炎癥標志物suPARsuPAR5 5隊列研究隊列研究(n =273)(n =273)- - -0.620.62數(shù)據(jù)有限；對膿毒癥的診斷價值小數(shù)據(jù)有限；對膿毒癥的診斷價值小1.Bloos F, Reinhart K. Rapid diagnosis of sepsis.Virulence. 2014 J

5、an 1;5(1):154-60.2.Simon L, et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39 : 206 -17 ; 3.Sakr Y, et al. Lipopolysaccharide binding protein in a surgical intensive care unit: a marker of sepsi

6、s? Crit Care Med 2008; 36: 2014 -22;4.Wu Y, et al. Accuracy of plasma sTREM-1 for sepsis diagnosis in systemic inflammatory patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2012 ; 16 : R229; 5.Koch A , et al. Circulating soluble urokinase plasminogen activator receptor is stably elevated d

7、uring the first week of treatment in the intensive care unit and predicts mortality in critically ill patients. Crit Care 2011 ; 15 : R63 ; Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特異性的增長快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的小時即可檢測到其水平的增長增長出現(xiàn)時間合適，易于捕出現(xiàn)時間合適，易于捕 捉捉快速衰減快速衰減 半衰期約半衰期約25-30

8、 小時小時 ，可以快速反映治療效果可以快速反映治療效果PCT, CRP: which one is better?(A systematic review and meta-analysis)Overall accuracy of PCT markers is higher than that of CRP markers both to differentiate bacterial infections from viral infections and to differentiate bacterialinfections from other noninfective causes

9、of systemic inflammation13 studies N=1497Simon L,et al. CID 2004PCT:鑒別急診細菌性感染引起的發(fā)熱血漿PCT濃度(g/L) 無 病毒 細菌 寄生蟲0 .2急診細菌性感染發(fā)熱患者血漿PCT值升高明顯而病毒、寄生蟲等其他感染引起的發(fā)熱PCT值顯著低于細菌感染急診細菌性感染發(fā)熱患者血漿PCT值升高 Hausfater P. et al, Serum procalcitonin measurement as diagnostic and prognostic marker in febrile adult patients presen

10、ting to the emergencydepartment.Critical Care 2007, 11:R60病毒感染時誘導產生IFN,抑制降鈣素（CT）mRNA的表達,因此,沒有PCT產生,所以血液中檢測不到PCT。PCT30 ng/ml，經(jīng)驗性選用抗生素時經(jīng)驗性選用抗生素時偏重考慮偏重考慮G-菌感染菌感染。 Hettwer S, et al. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2012;107(1):53-62. G-菌菌 G+菌菌厭氧菌厭氧菌-4.00-2.000.002.004.006.008.00.00.002.003.00GNB,N=63;M=25

11、SD=100GNB,N=23;M=15.9 SD=28.9Anaerobe,N=5;M=10.0 SD=20.0ANOVA P=0.861LnPCT G-菌感染菌感染PCT最高最高，平均平均25；其次是；其次是G+菌，菌，平均平均15.9；然后是厭氧；然后是厭氧菌，平均菌，平均10。 G-菌釋放內毒素，菌釋放內毒素，刺刺激機體使激機體使PCT升高。升高。PCT鑒別鑒別G+菌或菌或G-菌感染菌感染PCT輔助診斷價值PCT用于病情和預后評估Procalcitonin (PCT) vs C-reactive protein (CRP) for guiding duration of antibiot

12、ic therapy in ICU pts with sepsis2-centre, open-label RCT (Brasil; 2009-2012): N=94 pts with severe sepsis or septic shock (mean age: 59.8 yr), with 48h antibiotic therapy, Pts randomised to PCT (N=49) or CRP (N=45) as a marker to discontinue antibiotic therapy (Tx):Primary endpoint: Duration of ant

13、ibiotic therapy for 1st episode of infection1 of 2Oliveira CF et al. Crit Care Med 2013;41:2336-43PCT與陽性血培養(yǎng)的關聯(lián)與陽性血培養(yǎng)的關聯(lián)研究設計：回顧性分析1331名可疑血流感染患者的病史（年齡18歲）及其生化值和血培養(yǎng)樣本研究結果：血培養(yǎng)陽性患者的PCT水平顯著升高，且與菌血癥患者的存活率顯著相關。PCT預測血培養(yǎng)陽性的最佳臨界值為0.9ng/ml，但該值可隨eGFR降低而升高。研究結論：PCT可有效排除菌血癥診斷，且可預測嚴重菌血癥，但不應忽視腎功能對此的影響。根據(jù)血培養(yǎng)結果分層的PCT及

14、CRP水平。圖中可見G+、G-、真菌及多菌種感染的患者的PCT水平顯著升高，但培養(yǎng)樣本污染組未升高。而培養(yǎng)污染組患者的CRP水平亦升高。 *P 0.25 g/L, blood cultures could be reduced by almost 40%. The number needed to screen to have one positive culture would decrease from 13 to eight, whereas total patient costs would decrease by almost 20%, with only 4% of positiv

15、e cultures beingmissed.PCTPCT用于感染診治的比較優(yōu)勢用于感染診治的比較優(yōu)勢PCTPCT連續(xù)監(jiān)測更有價值連續(xù)監(jiān)測更有價值PCTPCT用于抗菌藥物管理用于抗菌藥物管理PCTPCT臨床評價需要綜合分析臨床評價需要綜合分析嚴重外傷導致膿毒血癥患者，生存者嚴重外傷導致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預示著成功的治療效果（感染控制、存活）呈快速下降趨勢，預示著成功的治療效果（感染控制、存活） 腹膜炎患者，差的預后效果腹膜炎患者，差的預后效果持續(xù)升高的持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預后（程度加重，死亡）水平，提示比較差的預后（程度加重，死亡）文獻指出文獻指出:PCT

16、在在0.5-1.0ng/ml之間應之間應每日監(jiān)測每日監(jiān)測CRP、PCT、IL-6對嚴重膿毒癥/膿毒性休克的鑒別能力研究時間敏感度正確分類率陽性似然比陰性似然比特異度最佳臨界值膿毒癥嚴重膿毒癥/膿毒性休克研究結果：PCT鑒別診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克的能力較高（ROC曲線下面積為 0.9520.931-0.973），最佳臨界值為1.58 (敏感度83.7% , 特異度94.6 % )。研究結論：PCT0.43ng/mL提示膿毒癥的臨床可能性高。PCT1.58ng/mL支持臨床診斷嚴重膿毒癥。PCT值在0.5-1.0之間提示應嚴密每日監(jiān)測臨床生命體征及PCT水平。Iapichino G et al

17、. Minerva Anestesiol. 2010 Oct;76(10):814-23我國共識建議對以下患者我國共識建議對以下患者入院時入院時即行即行PCT監(jiān)測監(jiān)測所有接受抗生素治療的患者需要暫?；蛘呓K止抗生素治療的患者需要治療或監(jiān)測感染灶的患者膿毒癥或嚴重感染風險較高的患者長期機械通氣患者(具有肺炎和其他院內感染風險)置入任何類型的靜脈或動脈導管(有導管相關性感染的風險)免疫抑制的患者(腫瘤、器官移植、化療、中性粒細胞減少)手術或創(chuàng)傷后的患者，如果有任何增加感染風險或懷疑膿毒癥的情況有二重感染風險的患者(燒傷、病毒感染)有非特異性診斷或診斷不明的患者中華急診醫(yī)學雜志.2012.21(9):

18、944-951我國共識推薦我國共識推薦PCT監(jiān)測頻率監(jiān)測頻率 6-24小時內復查 PCT水平：0.5-2ng/ml 鑒別診斷：尋找可能的感染因素，排除其他情況，如嚴重創(chuàng)傷、大型手術、心源性休克等 每日復查 PCT水平：2-10ng/ml 指導抗生素治療，如持續(xù)高水平（4天），應考慮改變治療方案 PCT水平：10ng/ml 評價嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克的治療效果中華急診醫(yī)學雜志.2012.21(9):944-951 除連續(xù)監(jiān)測外，聯(lián)合檢測亦可參考PCTPCT用于感染診治的比較優(yōu)勢用于感染診治的比較優(yōu)勢PCTPCT連續(xù)監(jiān)測更有價值連續(xù)監(jiān)測更有價值PCTPCT用于抗菌藥物管理用于抗菌藥物管理PC

19、TPCT臨床評價需要綜合分析臨床評價需要綜合分析根據(jù)根據(jù)PCT數(shù)值啟動和停止抗生素治療指南數(shù)值啟動和停止抗生素治療指南 Bouadma L, et al. PRORATA trial. Lancet 2010;375:463-74 指導抗生素治療指導抗生素治療PCT顯著減少抗生素暴露時間及用量顯著減少抗生素暴露時間及用量Expert Rev. Anti Infect. Ther. 8(5), 575587 (2010)作者作者研究名稱研究名稱研究目的研究目的研究環(huán)境研究環(huán)境n死亡率死亡率（n;對照對照組組vs PCT組）組）總體抗生素總體抗生素暴露時間暴露時間（對照組（對照組vs PCT組）組

20、）相對抗相對抗生素減生素減量（量（%）Christ-Crain等ProRESP減少急診LRTI的抗生素用量？急診、單中心2434 vs 410.7 vs 4.855.1Christ-Crain等ProCAP 減少急診與院內CAP患者抗生素暴露？急診及院內、單中心30220 vs 1812.9 vs 5.755.8Stolz 等ProCOLD減少COPD加重超過6個月患者的抗生素暴露？急診、單中心2089 vs 57.0 vs 3.747.1Briel 等PARTI能否安全減少上下呼吸道感染抗生素暴露？初級醫(yī)療機構、多中心4581 vs 06.8 vs 1.577.9Nobre 等ProSEP減

21、少ICU膿毒癥患者抗生素暴露？ICU、單中心798 vs 89.5 vs 636.8Schuetz等ProHOSPPCT指南對LRTI患者的安全性和可行性急診及院內、多中心135933 vs 348.7 vs 5.734.5Stolz 等ProVAP減少ICUVAP患者抗生素暴露？ICU、多中心10112 vs 89.5 vs 1327Kristoffersen等1-PCT減少丹麥LRTI患者的抗生素暴露？急診及院內、單中心2101 vs 26.8 vs 5.125.0Hochreiter等ProSICU 指導外科ICU患者的抗生素治療外科ICU、單中心11014 vs 157.9 vs 5.

22、925.3Bouadma等ProRATA減少法國ICU膿毒癥患者抗生素暴露？ICU、多中心62164 vs 6511.6 vs 14.323PCT監(jiān)測指導抗生素治療監(jiān)測指導抗生素治療一項納入2004-2011年間14項隨機試驗的研究 研究人群：4211名呼吸道感染患者，包括上呼吸道感染、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病加重、社區(qū)獲得性肺炎、機械通氣相關肺炎 男性：2282人（54%）；女性：1929人（46%） 國家：美國、德國、瑞士、法國、丹麥、中國 方法：是否根據(jù)降鈣素原指導抗生素治療 主要療效結果： 1）30天全因死亡率 2）30天治療失敗率，定義為死亡、收入ICU、住院、呼吸道感染并發(fā)癥、反

23、復感染或感染加重、30天時患者報告任何持續(xù)性呼吸道感染癥狀 次要療效結果：30天總抗生素暴露率Schuetz P et al.Clinical outcomes associated with procalcitonin algorithms to guide antibiotic therapy in respiratory tract infections.JAMA. 2013 .20;309(7):717-8. PCT動態(tài)監(jiān)測指導抗生素治療動態(tài)監(jiān)測指導抗生素治療研究結果：研究結果：Schuetz P et al. JAMA. 2013 .20;309(7):717-8. 不升高全因死亡率

24、減少急診及CAP患者治療失敗率減少患者抗生素暴露減少急診患者抗生素治療時間 中位時間：PCT組：7天IQR, 4-10 vs 對照組：10 天IQR, 7-13減少ICU患者抗生素治療時間 中位時間：PCT組：8天 IQR, 5-15vs對照組：vs 12 天IQR, 8-18減少CAP患者抗生素治療時間 中位時間：PCT組： 7 天 IQR,5-10 vs 對照組：10 天 IQR, 8-14指導抗生素應用：經(jīng)驗治療合理性指導抗生素應用：經(jīng)驗治療合理性研究方法：法國一項觀察性隊列研究納入了180名ICU患者。自發(fā)生膿毒癥起每日監(jiān)測PCT水平共四天（D1-D4）。根據(jù)一線抗生素經(jīng)驗治療應用的合

25、理程度及患者治療效果分析PCT動態(tài)變化。一線抗生素經(jīng)驗治療不合理組合理組P值Charles PE et al. Crit Care. 2009;13(2):R38. 研究結論：D2-3的PCT水平顯著下降與抗生素經(jīng)驗性應用合理性相關。PCTPCT用于感染診治的比較優(yōu)勢用于感染診治的比較優(yōu)勢PCTPCT連續(xù)監(jiān)測更有價值連續(xù)監(jiān)測更有價值PCTPCT用于抗菌藥物管理用于抗菌藥物管理PCTPCT臨床評價需要綜合分析臨床評價需要綜合分析PCT class1: 0.5病死率PSI評估病死率PCT評估病死率Mortality by PSI class0%5%10%15%20%25%30%35%0246810

26、12141618202224262830DayMortality, %PSI Class 1&2PSI Class 3PSI Class 4PSI Class 5Mortality by PSI class0%5%10%15%20%25%30%35%024681012141618202224262830DayMortality, %PSI Class 1&2PSI Class 3PSI Class 4PSI Class 529.90%1273889V10.50%41944375IV2.40%2977290III0.90%5415536I,II% mortTotal NN deadN alivePSI class29.90%1273889V10.50%41944375IV2.40%2977290III0.90%5415536I,II% mortTotal NN deadN alivePSI class病死率PSI評分結合PCT篩選低危肺炎患者更準確 Huang D, et al. Risk prediction with proca