保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建議

1、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建議        摘要:建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新時期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容。保險公司根據(jù)政府組織、自愿參與的基本原則,結(jié)合新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的實際情況,揚長避短,積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)。     關(guān)鍵詞:農(nóng)村合作醫(yī)療;保險公司     合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟的醫(yī)療保障制度,在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持,農(nóng)民自愿參加,個人、集體和政府

2、等多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。保險公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點,結(jié)合自身優(yōu)勢積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè),發(fā)揮保險公司的社會管理功能。     一、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用     (一)有利于保險公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗。保險公司在費率厘定和風(fēng)險管理方面具有優(yōu)勢,善于對征繳補償標準進行測算、擬訂合理的征繳補償標準和辦法,進行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢,有效防范道德風(fēng)險。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心,選聘醫(yī)保專管員派駐各定點醫(yī)療機構(gòu),負責(zé)參保人員的政策咨詢、資格

3、核準、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場現(xiàn)金結(jié)報支付等工作。利用保險公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢,在業(yè)務(wù)管理中心和各定點醫(yī)院間建立遠程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫.各定點醫(yī)院設(shè)立工作站,專管員對結(jié)報人的醫(yī)療費用進行初審,然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心,業(yè)務(wù)管理中心即時核準。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺的建立,縮短了保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法,規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險經(jīng)驗數(shù)據(jù),便于保險公司設(shè)計和開發(fā)有針對性的農(nóng)村保險產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險市場,實現(xiàn)保險公司做大做

4、強的戰(zhàn)略目標。     (二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能,實現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險辦公室,負責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運作情況和各定點醫(yī)療機構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強對農(nóng)?；鸬谋O(jiān)督,真正做到農(nóng)?；鹑≈诿?、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)?；鸬倪\作和結(jié)報補償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作,只負責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善,真正實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。     (三)為群眾提供便捷專業(yè)的補償支付服務(wù)。保險公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平,解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題,使農(nóng)民體驗到新型農(nóng)

5、村合作醫(yī)療的好處,增強農(nóng)民群眾的參保意識,有利于提高農(nóng)民的參保率,有利于改善政府和群眾的關(guān)系。     二、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式     我國建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏,農(nóng)村在進行稅費改革后,作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財政收入來源的農(nóng)業(yè)稅被取消,財政資金大幅度減少,有限的資金在維護公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言,占據(jù)我國人口70%的農(nóng)民卻還是一個尚未打開的潛在市場,保險公司向農(nóng)村市場的養(yǎng)老保險、健康保險及責(zé)任保險必然可讓保險公司與農(nóng)民實現(xiàn)“雙贏”。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的

6、方式主要有三種。     (一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式,向政府收取一定額度的管理費用,按照政府確定的補償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費用補償服務(wù),不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運行風(fēng)險。在具體操作中,根據(jù)是否使用保險公司指定條款,又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下,保險公司為政府提供新農(nóng)合補償費用支付服務(wù),實現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離,有利于基金安全;而保險公司自身不承擔(dān)基金管理與運作風(fēng)險,有利于規(guī)避政策風(fēng)險,是目前保險公司參與新農(nóng)合試點工作的主流模式。     (二)“風(fēng)險管理”模式。完全按照商業(yè)保險規(guī)律

7、運作,根據(jù)雙方協(xié)商確定保費和補償標準,保險公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費用補償(報銷)服務(wù),承擔(dān)新農(nóng)合基金的運營風(fēng)險,自負盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險的保障功能,調(diào)動經(jīng)辦公司在風(fēng)險管控方面的主動性和積極性,促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展,但鑒于國家有關(guān)政策限制,目前僅限在個別地區(qū)進行初期探索。    (三)“風(fēng)險共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率,增強風(fēng)險防范意識,在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上,雙方約定按一定比例,分享新農(nóng)合基金盈余,共擔(dān)基金虧損風(fēng)險。這種模式具有平衡機制,結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢,有利于調(diào)動雙方共同參與管理的積極性,但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟

8、關(guān)系,具體操作相對復(fù)雜,保險公司面臨較大風(fēng)險。     三、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題     (一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險中農(nóng)民的應(yīng)繳費用降低了,減輕農(nóng)民的義務(wù),但農(nóng)民做為此項制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時,由于制度設(shè)計的問題,導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報銷醫(yī)藥費的現(xiàn)象。因此,農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的積極性不高。     (二)政府和監(jiān)管機關(guān)尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型

9、農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見,也沒有明確的鼓勵性稅收優(yōu)惠制度安排。保險監(jiān)管機關(guān)對保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標準、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。     (三)保險公司缺乏經(jīng)驗和動力。首先,目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè),缺少針對農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)或經(jīng)驗數(shù)據(jù)的積累和儲備。長期以來,農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計工作一直未能全面建立,沒有詳實的統(tǒng)計數(shù)據(jù)儲備,導(dǎo)致保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險費率厘定

10、缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持,無法確定合理的標準費率。其次,新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則,迫使保險公司對于服務(wù)“三農(nóng)”,建設(shè)社會主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險市場開發(fā)的潛在附加效益。再次,對醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療費用使用上的管控,保險公司無法真正做到對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)督,往往只能依托政府的監(jiān)督。最后,保險公司普遍缺乏長期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場的經(jīng)驗,對保險公司來說往往缺乏針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險識別評估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò),沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。     四、對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)

11、療制度建設(shè)的建議     (一)加強宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報及發(fā)放宣傳資料等,搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺。發(fā)揮新聞媒體的作用,選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進行報道,努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度,使廣大農(nóng)民真正認識建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處,自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。     (二)加強對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門是實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管單位,衛(wèi)生部門和保險監(jiān)管部門應(yīng)對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進行指導(dǎo)和監(jiān)督,規(guī)范工作流程和服務(wù)標準。共同總結(jié)

12、經(jīng)驗,不斷提高保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作能力和服務(wù)水平,使保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運作模式得以持續(xù)健康發(fā)展。     (三)保險公司應(yīng)提升自身業(yè)務(wù)管理能力。保險公司應(yīng)針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的特點,重點加強計算機業(yè)務(wù)系統(tǒng)、客戶服務(wù)和理賠操作、專員培訓(xùn)、基金安全管理及醫(yī)療風(fēng)險管控方面的培訓(xùn),改善操作流程,提高服務(wù)效率。針對農(nóng)民實際收入水平,考慮地區(qū)差異厘定科學(xué)、合理的費率,通過專業(yè)技術(shù)手段,加強對新農(nóng)合業(yè)務(wù)活動的監(jiān)測和分析?？紤]農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場的特殊環(huán)境,保險公司與醫(yī)療機構(gòu)加強合作,建立兩者有效的信息傳遞和溝通機制,有效確保參保人就醫(yī)權(quán)利的同時,最大限度地減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費,減輕農(nóng)民醫(yī)藥費用負擔(dān)。     (四)探索多種支付方式。保險公司在經(jīng)辦過程中,逐步累積了農(nóng)民醫(yī)療保險的經(jīng)驗數(shù)據(jù),如,農(nóng)民住院率、門診率、住院人均治療費用、患病最高的前10項疾病構(gòu)成、基金支付最高的前10位